非心脏手术心血管疾病医疗管理知识评估
心脏瓣膜病患者非心脏手术的麻醉患者的麻醉处理原则知识分享
10 病例3
病例
01
患者女，72岁，因“乏力消瘦5月，加重1月”入院。
02
5月前起自感乏力，近1月来上2层楼或步行100m即感气促、乏力、头晕，体重 下降5kg。
03
检查发现贫血（血红蛋白56g/L）、结肠癌、双侧结节性甲状腺肿（胸骨后甲 状腺，气管受压变窄，最窄处7mm）。
病例
发现“主动脉瓣狭窄”7年，常觉胸闷；2年前外院行 冠状动脉造影后，心外科建议行换瓣手术，患者拒绝 。
04 主动脉瓣狭窄患 者如果没有症状
主动脉瓣狭窄患者如果没有症状
01
02
03
04
05
主动脉瓣狭窄患者如果 没有症状，围术期准备 充分，即使重度狭窄， 进行中低危非心脏手术 也是安全的，围术期心 脏风险是可以接受的。
要保证主动脉瓣狭窄患 者足够的有效循环容量 ，必要时可以置入肺动 脉导管进行监测，以维 持一定的后负荷和动脉 血压，避免各种原因导 致的低血压和心动过速 。
尽量避免使用抑制心肌收缩力的药物，以免对患者的健康 造成不良影响。
在全麻诱导后进行气管插管、切皮或手术探查时，要注意 适当加深麻醉以适应这一情况。
避免心动过缓，维持正常稍快的心率（80～90次/分）有 助于减少反流。
二尖瓣狭窄患者
06 血流动力学管理 的目标是维持左
室舒张期充盈
二尖瓣狭窄患者血流动力学管理的目标是维持左室舒张期 充盈
既往高血压病史10年，现口服 缬沙坦80mg每日1次，血压控 制稳定。
病例
冠心病史2年，未经 药物治疗，偶尔胸闷 、背部发紧。
ECG显示：窦性心律 ，63次/分，ST-T改 变。
能步行上3层楼。术 前肝肾功能和电解质 检查未见异常。
心脏病人非心脏手术专家共识
专家共识心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识（2020）中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会基金项目：北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助（ZYLX201810）共同执笔人：赵丽云（首都医科大学附属北京安贞医院）朱斌（北京大学国际医院）车昊（首都医科大学附属北京安贞医院）许莉（北京积水潭医院）负责人：赵丽云（首都医科大学附属北京安贞医院）徐铭军（首都医科大学附属北京妇产医院）顾问：李立环（中国医学科学院阜外医院）叶铁虎（中国医学科学院北京协和医院）编写组成员：（按姓氏汉语拼音排序）艾艳秋（郑州大学第一附属医院），敖虎山（中国医学科学院阜外医院），车昊（首都医科大学附属北京安贞医院），冯艺（北京大学人民医院），华震（北京医院），康荣田（河北医科大学附属第二医院），林多茂（首都医科大学附属北京安贞医院），路志红（空军军医大学第一附属医院），马骏（首都医科大学附属北京安贞医院），谭宏宇（北京大学肿瘤医院），田首元（山西医科大学第一医院），王古岩（首都医科大学附属北京同仁医院），徐铭军（首都医科大学附属北京妇产医院），许莉（北京积水潭医院），于春华（中国医学科学院北京协和医院），袁莉（青岛大学附属医院），张析哲（赤峰市医院），张鸿（北京大学笫一医院），张军（首都医科大学附属北京安贞医院），赵磊（首都医科大学宣武医院），赵丽云（首都医科大学附属北京安贞医院），赵平（中国医科大学附属盛京医院），朱斌（北京大学国际医院）合并心脏病患者接受非心脏手术居围术期死因首位。
随着我国人口老龄化及心脏病日趋年轻化，伴发心脏病接受心脏及非心脏手术的例数呈逐年增多趋势。
合并心脏病患者接受非心脏手术术中及术后心血管不良事件的发生及患者预后与麻醉处理是否合理密切相关，且每一类心脏病圉术期处理原则不尽相同，麻醉方式及药物对不同心脏病影响各异。
对于合并心脏病患者接受非心脏手术的围麻醉期管理，口前尚无全面系统的全国性专家共识。
心血管系统疾病的风险评估
心血管系统疾病的风险评估择期进行关节外科手术的患者，进行术前评价包括多个方面：术前的疾病，既往手术史和手术自身有关的风险等。
研究显示，存在心血管疾病的患者的手术风险不仅存在于围手术期间，而且要持续几年，这种风险增加了心血管疾病发病率和病死率。
心脏的疾病和可能在围手术期中发生的疾病包括缺血性冠状动脉病、心力衰竭和心脏瓣膜的疾病。
随着人口的老龄化，围手术期的心血管疾病的发病率在不断上升。
高达18％的患者存在已知或者潜在的风险因素，如冠状动脉病。
在临床病例中，许多患者在术前都会由医生或麻醉师做出快速、粗略的心血管方面的评价。
许多内科医生却认为，这样做并不全面，得出的评价也不正确，不能最大限度地降低出现不良事件的风险，例如出现严重的心肌梗死事件；应该建立全面的测评程序，包括患者的多方面因素，只有这样才能处理好围手术期整个过程的心血管事件。
全面地测评程序可以为患者、社区医生、麻醉师、术者提供临床风险概况，并指导治疗方案。
随着围手术期处理知识的不断增加，不仅能够在术前鉴别出心血管不良事件的最大风险，而且可以形成减少风险的治疗策略。
在过去的几十年中，大量术前的心血管评价指南发展起来。
这些大量围手术期心血管评价的系统和指南都包括几个相同的部分。
例如，病史、体格检查、非负荷心脏超声心动图检查、非介入的心脏负荷试验，以及介入性的冠状动脉血管造影或者是介入性的心脏电生理检查。
同时从术前冠状动脉的再血管化、围手术期的治疗方法以及围手术期的监测这3个方面来减少围手术期心脏并发症。
这些指南也在不断进行完善，以后会加入新的知识来提高围手术期处理的能力。
一、心脏风险指数系统和术前检查的发展在过去25 a中发展了许多风险指数系统，也发展了基于多变量统计分析的计算方法，为非心脏手术患者的围手术期处理带来益处。
这些系统评价了心脏并发症的可能性以及需要进一步评价或治疗的条件。
术前评估要求医生对备术患者进行以下方面的工作：对患者目前健康状况进行临床评价以及提供一个临床风险评估；决定术前是否进一步进行心脏方面的检查；提出围手术期心脏并发症相关处理建议以及为降低风险而需要改变的治疗。
心脏患者非心脏手术麻醉知识点考试试题及答案解析
心脏患者非心脏手术麻醉知识点考试试题及答案解析一、A1型题1.1961～1976年麻醉术前评估与围术期并发症发生主要研究成果：A.ASA确定围术期心肌梗死是一个重要问题B.术前评估近期心肌梗死是围术期死亡的主要危险因素C.围术期动态ECG，TEE监测确定危险因素D.术后危险因素动态观察研究E.上述所有方面2.术前应用洋地黄的相对适应证除外：A.有心力衰竭史B.快速房颤C.冠心病D.急性肺水肿E.肥厚性梗阻性心肌病3.左心室射血分数小于（）常提示心功能差，围术期心肌梗死发生率增高，充血性心衰的发生率也增多：A.35%B.15%C.25%D.45%E.55%4.以下关于动态心电图哪一种说法是错误的：A.可用于判断是否存在潜在的心肌缺血B.心率变化C.心律失常D.心肌肥厚E.心肌梗死5.高血压病患者的术前准备，以下哪项正确：A.单纯慢性高血压患者，对麻醉的耐受力较差B.高血压并存心肌缺血者，择期手术应列为禁忌C.长期用抗高血压药治疗，如血压稳定，术前3d可以停药D.高血压患者抗心律失常药、抗高血压药应继续应用至手术日，其麻醉危险性主要决定于重要脏器是否受累及其严重程度E.术前血压应降至正常水平才能手术6.关于体能状态，下述哪条错误：A.老年人体能与青壮年相同B.若体能状态<4METS则提示患者体能状态差C.体能活动一般可大于7METD.中等体能状态为4～7METSE.阿托品不能增强体能状态7.判断冠状动脉病变的金标准的是：A.冠状动脉造影B.心脏危险指数（cardiac risk index，CRI）C.心脏超声图D.放射性核素心肌显像E.NYHA心功能分级8.在麻醉前用药中，对心率影响最小的抗胆碱药是：A.阿托品B.格隆溴铵C.东莨菪碱D.戊乙奎醚E.山莨菪碱9.阿托品不宜用于下列哪种情况：A.扩瞳眼底检查B.验光C.虹膜睫状体炎D.青光眼E.心动过缓10.对急性心肌梗死患者施行非心脏手术，应尽可能推迟至多长时间后进行：A.1个月以后B.2个月以后C.3个月以后D.6个月以后E.12个月以后二、A2型题11～14题共用题干患者，女性，60岁。
非心脏手术心血管风险评估和管理指南解读PPT课件
29
脑血管疾病
① 之前6个月内有一过性脑缺血发作(TIA)或 卒中病史的患者在术前推荐行颈动脉或脑 血管成像检查(Ⅰ类适应证，C级证据)； ② 颈动脉疾病患者在围手术期推荐继续服用 他汀和抗血小板药物(Ⅱa类适应证，C级证 据)； ③ 行非心脏手术的颈动脉疾病患者，其颈动 脉血管重建的适应证和一般人群相同(Ⅱa 类适应证,C级证据)。
24
瓣膜性心脏病
对明确或疑诊瓣膜性心脏病患者,在计划行中 高危非心脏手术前应进行临床和心脏超声评估 (Ⅰ类适应证，C级证据)； 症状明显的重度主动脉瓣狭窄患者，计划行择 期非心脏外科手术前，若患者瓣膜外科手术风 险较低，推荐行主动脉瓣置换(Ⅰ类适应证，B 级证据)； 无症状的重度主动脉瓣狭窄患者，计划行择期 高危非心脏外科手术前，若患者瓣膜外科手术 风险较低，推荐行主动脉瓣置换(Ⅱa类适应证， C级证据)；
23
高血压
建议对术前新诊断的高血压患者进行靶器官损 害的评价和危险分层(Ⅰ类适应证，C级证据)； 对于高血压患者应尽量避免围手术期血压大幅 波动(Ⅱa类适应证，B级证据)； 对于1~2级高血压患者即<180/110 mmHg 非心脏手术不必延期，但推荐级别较低(Ⅱb类 适应证，B级证据)。 外科医生应综合患者的全身情况，权衡患者高 血压和外科风险及紧急程度后酌定。
12
围手术期抗凝血药物的管理
维生素K拮抗剂
若INR<1.5，外科手术大多可安全进行，但对于栓塞高危 人群，停服维生素K拮抗剂后栓塞风险明显增加，围手术 期大多需要低分子肝素桥接治疗。 对于栓塞高危患者，推荐皮下注射低分子肝素每天两次； 低危患者推荐每天1次皮下注射，应用至术前12h。 新指南推荐术前停服维生素K拮抗剂3~5d，后每天监测INR， 直至INR≤1.5。停服维生素K拮抗剂后第2天或INR>2.0后 即开始普通肝素或低分子肝素桥接治疗。
心脏病人非心脏手术专家共识
专家共识心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020)中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会基金项目: 北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助(ZYLX201810)共同执笔人: 赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院)朱斌(北京大学国际医院)车昊(首都医科大学附属北京安贞医院)许莉(北京积水潭医院)负责人:赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院)徐铭军(首都医科大学附属北京妇产医院)顾问:李立环(中国医学科学院阜外医院)叶铁虎(中国医学科学院北京协和医院)编写组成员: (按姓氏汉语拼音排序)艾艳秋(郑州大学第一附属医院)，敖虎山(中国医学科学院阜外医院)，车昊(首都医科大学附属北京安贞医院)，冯艺(北京大学人民医院)，华震(北京医院)，康荣田(河北医科大学附属第二医院)，林多茂(首都医科大学附属北京安贞医院)，路志红(空军军医大学第一附属医院)，马骏(首都医科大学附属北京安贞医院)，谭宏宇(北京大学肿瘤医院)，田首元(山西医科大学第一医院)，王古岩(首都医科大学附属北京同仁医院)，徐铭军(首都医科大学附属北京妇产医院)，许莉(北京积水潭医院)，于春华(中国医学科学院北京协和医院)，袁莉(青岛大学附属医院)，张析哲(赤峰市医院)，张鸿(北京大学第一医院)，张军(首都医科大学附属北京安贞医院)，赵磊(首都医科大学宣武医院)，赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院)，赵平(中国医科大学附属盛京医院)，朱斌(北京大学国际医院)合并心脏病患者接受非心脏手术居围术期死因首位。
随着我国人口老龄化及心脏病日趋年轻化，伴发心脏病接受心脏及非心脏手术的例数呈逐年增多趋势。
合并心脏病患者接受非心脏手术术中及术后心血管不良事件的发生及患者预后与麻醉处理是否合理密切相关，且每一类心脏病围术期处理原则不尽相同，麻醉方式及药物对不同心脏病影响各异。
对于合并心脏病患者接受非心脏手术的围麻醉期管理，目前尚无全面系统的全国性专家共识。
心脏手术评分标准
心脏手术评分标准
简介
心脏手术评分标准是用于评估心脏手术患者术前风险的一种工具。
通过对各项指标的评分，可以帮助医生判断患者的手术风险程度，并制定相应的治疗方案。
评分指标
1. 年龄：根据患者的年龄，分为不同的年龄段，赋予相应的分值。
2. 性别：根据患者的性别，赋予相应的分值。
3. 基础疾病：评估患者是否存在高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，并赋予相应的分值。
4. 心功能：评估患者的心功能是否正常，并赋予相应的分值。
5. 手术类型：根据具体的手术类型，赋予相应的分值。
6. 其他因素：评估患者是否存在其他与手术风险相关的因素，并赋予相应的分值。
评分标准
根据以上评分指标，将每项指标的分值累加，得出最终的评分
结果。
评分结果越高，代表患者的手术风险越大。
根据评分结果，
医生可以决定是否进行手术，或者采取其他治疗措施。
应用范围
心脏手术评分标准适用于各类心脏手术患者，包括冠状动脉搭
桥手术、心脏瓣膜置换术、心脏移植等。
通过评估患者的手术风险，可以为手术团队提供决策依据，并最大程度上减少手术风险，提高
手术成功率。
总结
心脏手术评分标准是一种用于评估心脏手术患者术前风险的工具。
它能够为医生提供重要的参考信息，帮助他们做出合理的临床
决策。
在未来的临床实践中，我们应继续改进和完善该评分标准，
以提高其准确性和预测能力，为心脏手术患者的治疗提供更好的指导。
非手术患者VTE风险评估表(Padua评分表)全套资料
非手术患者VTE风险评估表(Padua评分表)全套资料
(全套资料，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）
非手术患者VTE风险评估表
(Padua评分表）
姓名：住院号:床号：
Padua评分总分危险分层：□高危（≥4分) □低危（＜4分）
非手术科室质量与安全管理指标统计分析
（科室月份）
客户满意度评分表
尊敬的客户:
您好！感谢您对＊＊公司的支持和关爱,为了更好地为您服务，我们制作了这份《顾客满意度评分表》，请您协助我们，把您对本公司宝贵的意见和建议反馈给我们,以便我们及时发现并改进不足之处，为您提供
年月日
医院感染管理核查表（病房)
科室：检查者：日期：
分值说明100分：完全符合；85分：基本符合；75分：完全不符合;≦60 医院感染管理核查表（检验科)
检查者：日期：
分值说明100分：完全符合；85分：基本符合；75分:完全不符合;≦60 医院感染管理核查表（超声科）
检查者：日期：
分值说明100分：完全符合；85分：基本符合；75分：完全不符合；≦60
医院感染管理核查表（麻醉科）
检查者：日期：
分值说明100分：完全符合；85分：基本符合；75分：完全不符合；≦60
医院感染管理核查表（治疗室）
检查者：日期：
分值说明100分：完全符合；85分：基本符合；75分：完全不符合；≦60
医院感染管理核查表（手术室）
检查者：日期：
医院感染管理核查表(供应室）
检查者：日期：
分值说明100分：完全符合;85分：基本符合；75分：完全不符合；≦60。
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控制心率情况下进行择期外科手术（Ⅱa类，LOEB） 或者考虑进行可导致治疗改变的无创检查（Ⅱb类，LEOB
进行择期 外科手术
针对特定疾病的方法
冠心病
Pag询e 问15病史以及查体必须弄清以下问题： 1、心肌缺血阈值是多少？ 2、患者心功如何？ 3、患者是否接受了最佳药物治疗？ 4、警惕症状不典型或因严重的关节病变或外周血
2、围手术期继续使用降压药物。应特别小心避免 停用β-受体阻滞剂与可乐定，对于无法口服药物 的患者可静脉给予β-受体阻滞剂和经皮给予可乐 定。
Pag3e、1对8 于3级高血压（SBP ≥ 180mmHg且舒张压≥ 110mmHg），需要权衡推迟手术使降压药物效 果达到最佳益处与推迟手术带来的风险。
6、室内传导阻滞甚至左或右束支但是无高度传导 阻滞病史或症状的患者，很少在围手术期进展为 高度房室传导阻滞。
植入的起搏器和ICD
Pag电e 灼22时产生的电流可导致植入装置的多种反应： 1、暂时性或永久性返回备用脉冲、复位或噪音反
转起搏模式； 2、起搏器输出的暂时或永久性抑制； 3、由于激活频率应答敏感器导致起搏频率加速； 4、由于电气噪声催化导致ICD放电或电极尖端的
评估方法
评估的一般方法
Pag选e 择8 的术前心脏评估方法必须适合于需要评估的 情况和外科疾病的性质。
急诊手术，术前评估必须限于简单而重要的检查， 可以在术后进行全面的评估。
Page 9 疾病
病史
非心脏手术前需要进行评估和治疗的活动性心脏病 举例
急性冠脉综合征 失代偿性心力衰竭（ NYHA心功能分级Ⅳ 级； 恶化或新发心力衰竭） 严重心律失常
临床危险因素
Pag临e 床10危险因素替代了中等危险类别： 缺血性心脏病史 代偿性或既往心力衰竭史 脑血管疾病史 糖尿病 肾功能不全
次要因素
Pag次e 要11心血管疾病预测因素： 高龄（ ＞ 70岁） ECG异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和ST-T异
常） 非窦性心律失常和难以控制的高血压 以上因素没有证明可以独立增加围手术期风险
严重心脏瓣膜病
不稳或严重心绞痛（CCSⅢ或Ⅳ级）；近期心肌梗死
高度房室传导阻滞 莫氏Ⅱ型房室传导阻滞 Ⅲ度房室传导阻滞 症状性室性心律失常 心室率难以控制的室上性心律失常（包括房颤）（静息HR ＞ 100bpm） 症状性心动过缓 新发的室性心律失常
严重主动脉瓣狭窄（平均压力梯度＞ 40mmHg，主动脉瓣口 面积＜ 1cm2，或有症状） 有症状的二尖瓣狭窄（进行性劳力性呼吸困难、劳累性先兆 晕厥或心力衰竭）
非心脏手术围手术期心血管 疾病评估
声明
Pag以e 下2 建议均以2007年美国非心脏手术围手术期心 血管疾病评估与治疗指南为依据。
Page 2
Page术3 前心脏评估的目的及意义
评估的目的
Pag1e 、4降低目前围手术期心脏风险； 2、评估术后危险分层和对CAD危险因素进行干
预的必要性。
评估的临床影响
Pag1e 、5改变手术操作； 2、延期或取消手术； 3、发现严重心脏疾病或存在这种疾病风险的患者；
评估对象
Pag1e 、6已知冠状动脉疾病或新出现的体征或症状提示 存在CAD的患者； 该类患者应当进行基线心脏评估
2、年龄≥50岁，无症状患者； 该类患者应进行更为全面病史和物理检查评估
Page 7
Pag2e、2持0 续性室上性心动过速可能需要电复律或药物 复律；
3、房扑或房颤可以采用β受体阻滞剂、钙离子拮 抗剂或地高辛来控制心率。首选β受体阻滞剂， 而地高辛疗效最差。
4、术前因慢性房颤长期服用抗凝药物，术前数天 必须停用，如果经评估存在血栓栓塞风险，应使 用低分子肝素或普通肝素替代。
Pag5e、2高1 度心脏传导异常，如完全性房室传导阻滞， 如果是非预期的，可能会增加手术风险，并可能 需要安装临时或永久起搏器。
管疾病导致功能受限，使这类患者的临床表现往 往不明显。
Pag证e 据16显示非心脏手术前接受冠状动脉血管重建的 价值有限，因此术前冠脉造影检查仅限于那些可 以从血管重建获益的患者。
高血压
Pag1e、1如7 果初步评估确定高血压属于轻或中度（SBP ＜ 180mmHg且舒张压＜ 110mmHg），而且没 有相关的代谢或心血管异常，则没有证据表明推 迟手术会带来益处。
第三步
低危 手术
否否
(Ⅰ类
做功能力良好（MET ≥ 4） 且无症状
第五步
否或不详
≥3个临床危险因素
血管外科手术
中危外科手术
Ⅰ类 LOEB
进行择期 外科手术
0～2个临床危险因素
血管外科手术
无临床危险因素 Ⅰ类
中危外科手术
LOEB
Ⅱa类 LOEB
考虑可能改变 治疗的检查
心肌损伤，可导致不能感知和（或）夺获。
Pag携e 带23ICD或起搏器的患者发生有害电磁干扰的可 能性和潜在的临床影响受到许多因素的影响包括：
﹡心脏性死亡和非致命性心肌梗死的联合发生率 §此类手术不需要过多的术前心脏检查
术前心脏评估步骤
Pa第g一e 步13
是否需要急诊 非心脏手术？
是
进手 术室
否否
(Ⅰ类 LOEC）
第二步
活动性 心脏病
否否
按照ACC/AHA指
是
南评估和治疗
(Ⅰ类 LOEB）
围手术期监测、术后风险分 层和危险因素处理
考虑进手术室
非心脏外科手术的心脏危险﹡分层
危Pa险g分e 层12
手术举例
血管（报告的心脏危险通常大于5%） 主动脉和其他大血管手术 外周血管手术
中危（报告的心脏危险1%～5%）
腹腔和胸腔手术 颈动脉内膜切除术 头、颈部手术 整形外科手术 前列腺手术
低危§（报告的心脏风险通常＜1% ）
内镜检查 表浅组织手术 白内障手术 乳腺手术 门诊手术
4、术前高血压患者似乎比正常血压患者更易发生 书中低血压，尤其是服用RAS阻断剂这个现象更 为突出。有研究者建议手术当天清晨停用RAS阻 断剂，术后血容量正常后，再考虑重新使用。
心律失常和传导障碍
Pag1e、1应9 用持续ECG监测的详细研究发现：无症状 性室性心律失常（包括成对室性早搏和非持续性 室性心动过速）与非心脏手术后心脏并发症的增 加无关。 出现围手术期心律失常时，应当去寻找潜在的 心肺疾病、心肌缺血或心肌梗死、药物毒性或代 谢紊乱。