ACC、AHA2007围手术期心血管评估和非心脏手术护理指南
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2017年ACC-AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与治疗指南解读
吃饭、穿衣或上厕所
在屋内或房屋周围散 步
在平地上以2－3mph 的速度步行1－2个街 区
在屋内干一些轻体力 的活，如打扫卫生或 洗碗
>10 METs
在平地上以4mph的速度行走 短距离的奔跑
在屋内做一些重体力的活，如 擦地板，或搬动家居
参加中等强度的娱乐活动，如 高尔夫，保龄球，跳舞，打网 球，或打棒球
疗经验
研究或常规治疗 或常规治疗经验 个 案 研 究 或 常 规
经验
治疗经验
围术期一般的评估
病史采集
重点是鉴别严重的心血管症状 吸烟史、饮酒史及相关疾病治疗史 目前病人的症状及机体功能储备状态
围术期一般的评估
体格检查和常规的实验室检查
包括检查生命体征（双臂血压），颈动脉搏 动和杂音，颈静脉压和搏动，肺部听诊，心 前区触诊和听诊，腹部触诊，以及四肢水肿 和周围血管的检查。
风险≥益处 不需要额外的研 究 不能采取操作或 治疗，因为无益 ，甚至有害
对 多数群体 （ 3- 操作或治疗有用或 操作或治疗倾向 推荐的措施有效性 操 作 或 治 疗 无 益
5个）的发病风险 有效
有用或有效
不确定
或无效，甚至有
的评估
有来自多中心随机 有来自多中心随 有更多来自多中心 害
A级
试验或荟萃分析的 机试验或荟萃分 随机试验或荟萃分 有 来 自 多 中 心 随
围术期一般的评估
手术危险性分层
高危 中危 低危
分层 血管手术 （心脏的风险大于5%）
中危 （心脏的风险在1％-5%）
手术类型
主动脉或其他大血管的手术 外周血管的手术
腹部或胸腔的手术 颈动脉内膜剥离术 头颈部手术 矫形外科手术 前列腺手术
非心脏手术围术期心血管危险评估
研究显示：进行大血管手术的患者 （尤其是那些冠心病患者）
术后30天的死亡率高达3%-6% 术中和术后心肌梗死的发生率分别为 4.8%和3.6%，心律失常的发生率分别为 1%-36%和14%-41%，心肌缺血的发生率 分别为18%-74%和27%-38% 对出现并发症的患者，术后30天的病死率 高达36%-70%
（三）非心脏手术患者围术期β 受体 阻滞剂的治疗
III类建议： 接受手术的患者如有β 受体阻滞剂的绝对 禁忌证，不应给予β 受体阻滞剂（证据级 别：C）。
（四）非心脏手术患者围术期他汀类 药物的治疗
I类建议： 目前正在服用他汀类药物并且 计划行非心脏手术者，应当继续应用他汀 类药物（证据级别：B）。 IIa类建议：接受血管手术前的患者无论 有无临床危险因素，应用他汀类药物是合 理的（证据级别：B）。 IIb类建议：有1个或1个以上的临床危险 因素并且接受中等风险手术的患者可以考 虑应用他汀类药物（证据级别：C）。
概
述
心内科医生会诊时常常需回答: 手术能否进行? 手术安全性如何? 术前术后怎样用药? ……
概
述
ACC/AHA2007年修订指南
非心脏手术围术期心血管危险评估
一、临 床 评 估
（一）危险因素
6个独立的危险因素： 缺血性心脏病 充血性心力衰竭 脑血管疾病 高危手术 术前应用胰岛素治疗的糖尿病 术前肌酐在于2mg/dl
五、非心脏手术患者围术期的监护
已知冠心病患者行非心脏手术时，术中和 术后有加重心肌缺血和发生心肌梗死的危 险，有必要对心电图和生化标记物进行监 测。
谢谢!
（二）非心脏手术术前评估步骤
第二步 判定患者有无活动性心脏病。 没有→进入第三步 有→推迟或取消手术，直到心脏病得到确 诊和合适的治疗（I类建议，证据级别： B）。对计划手术的患者进行最大限度的 药物治疗是恰当的。
AHAACC心脏瓣膜病管理指南解读(全文)
AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读（全文）美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）发布了《心脏瓣膜病患者管理指南》。
新指南更加强调早期干预、全程关注，强调团队合作，风险评估，并对心脏瓣膜病进行了重新分期。
在某些瓣膜病分级的诊断及治疗方案上也进行了更新及细化。
该指南在疾病的干预效果的随访、预后及生存质量的评估方面进行了较详细的阐述。
其中关于血栓形成、瓣膜性栓塞及脑卒中等并发症的防治方面。
下面就指南中的重要内容进行解读，并重点关注瓣膜病与血栓栓塞事件的防治及心源性脑栓塞相关的内容。
一、瓣膜病人诊治一般原则（一）瓣膜病人的拟诊及评估不管临床表现，所有确诊瓣膜病还是疑似瓣膜病都必须详细询问病史，体格检查，并行胸片和心电图检查。
通过心脏彩超可以获得一些有用的信息，例如瓣膜损害程度，对心腔、大血管的影响，心脏功能等。
其他辅助检查，如经食管心脏彩超（TEE），CT，磁共振，应激试验，诊断性心导管检查（还可以治疗瓣膜疾病病人）也常被采用。
对于存在外科风险的，尤其是存在并发症的病人，推荐进行心脏介入检查。
应定期对这类病人进行随访，随访应包括病史、体格检查等。
当病人出现症状加重时，随访的频率应该大于每年一次。
在无症状的左心衰，某些瓣膜可能导致无法预料的结局，这都迫使提高随访频率。
重复检查频率（心脏彩超）取决于瓣膜狭窄程度、对左右心室的影响以及瓣膜状态。
（二）评价瓣膜疾病严重程度新版指南参照2013年心衰管理指南，依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状，瓣膜的形态改变对心脏瓣膜病进行分期（见表1），疾病的分期对治疗方式和选择具有重要的指导意义。
指南将瓣膜疾病分为A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。
分期标准包括：(1)存在或者无临床症状；(2)瓣膜疾病的严重性；(3)因瓣膜病变导致心室腔的容积或者压力变化；(4)对体循环和肺循环的影响；(5)心音的改变。
非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗
缺乏临床研究 肺高压增加心血管事件危险性 但需注意即使 VSD PDA 术后5年仍可存在肺高压和左室功能不全 术前心功能评估、血气分析 围术期密切监测
Lee A. Fleisher博士： 如果心脏病患者需要行紧急非心脏手术， 医生应放弃相关心脏检查，将患者直接 送入手术室。 很多心脏病患者不进行广泛的心脏检查，也能安全渡过手术期。临床医生常在非心脏手术前让患者做大量的心脏病筛查，对患者的心脏问题进行治疗。例如，医生经常会为患者疏通动脉并植入支架，或给患者做冠脉搭桥术。 除非患者已到必须进行干预的地步，否则这样的干预并不能降低非心脏手术的风险。 美国多个荟萃分析显示，有40%的心脏会诊没有新的建议，仅有4%的会诊发现新的有意义的问题。
患者的一般状况
机能状态评估
伴随疾病
危险因素临床评估
特异性心血管疾病的处理
手术问题
分步评估法
机体的功能储备
DUKE 活动状态指数 用来评估心血管疾病患者的机能状态的普适量表 优秀（>10METs） 良好（7-10METs） 中等（4-7METs） 差 （<4METs）
机体的功能储备
患者的一般状况
添加标题
BP高于180/110mmhg ，择期手术；紧急手术可快速、静脉降压；
添加标题
老年人收缩期高血压，切忌降压过度，160/ 90 mmhg 即可
添加标题
不能突然停药β-受体阻断剂
添加标题
心力衰竭
心功能I 级 ：死亡率4% 心功能II级 ：死亡率11% 注意体液平衡和防止离子紊乱，适当应用洋地黄和利尿剂； 心功能III级 ：死亡率25% 心功能IV 级 ：死亡率67% 洋地黄和利尿剂外，血管扩张剂；洋地黄类药物用到手术当天。
心律失常和传导缺陷
Lee A. Fleisher博士： 如果心脏病患者需要行紧急非心脏手术， 医生应放弃相关心脏检查，将患者直接 送入手术室。 很多心脏病患者不进行广泛的心脏检查，也能安全渡过手术期。临床医生常在非心脏手术前让患者做大量的心脏病筛查，对患者的心脏问题进行治疗。例如，医生经常会为患者疏通动脉并植入支架，或给患者做冠脉搭桥术。 除非患者已到必须进行干预的地步，否则这样的干预并不能降低非心脏手术的风险。 美国多个荟萃分析显示，有40%的心脏会诊没有新的建议，仅有4%的会诊发现新的有意义的问题。
患者的一般状况
机能状态评估
伴随疾病
危险因素临床评估
特异性心血管疾病的处理
手术问题
分步评估法
机体的功能储备
DUKE 活动状态指数 用来评估心血管疾病患者的机能状态的普适量表 优秀（>10METs） 良好（7-10METs） 中等（4-7METs） 差 （<4METs）
机体的功能储备
患者的一般状况
添加标题
BP高于180/110mmhg ，择期手术；紧急手术可快速、静脉降压；
添加标题
老年人收缩期高血压，切忌降压过度，160/ 90 mmhg 即可
添加标题
不能突然停药β-受体阻断剂
添加标题
心力衰竭
心功能I 级 ：死亡率4% 心功能II级 ：死亡率11% 注意体液平衡和防止离子紊乱，适当应用洋地黄和利尿剂； 心功能III级 ：死亡率25% 心功能IV 级 ：死亡率67% 洋地黄和利尿剂外，血管扩张剂；洋地黄类药物用到手术当天。
心律失常和传导缺陷
非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南_
流行病学
美国未来 30 年内，年龄 >65 岁人口将增加 25 ％～ 30
％，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群
非心脏手术将从 600 万 / 年增加到 1200 万 / 年，其中
1/4 为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些 手术显著增加了围手术期心血管疾病的发病率和死 亡率
Worldwide, non-cardiac surgery is associated with an average overall complication rate of 7–11% and a mortality rate of 0.8–1.5%, depending on safety precautions. Up to 42% of these are caused by cardiac complications. When applied to the population in the European Union member states, these figures translate into at least 167 000 cardiac complications annually due to non-cardiac surgical procedures, of which 19 000 are life-threatening.
对患者情况和手术风险的评估
无创性检测——心电图（ECG） 无创性检测——心脏超声 影像学应激试验 有创性冠状动脉造影
降CVD风险率的措施
β受体阻滞剂
若患者近期正在服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（Ⅰ，B） 若患者存在两个以上风险因素或ASA评分≥3，可考虑术前β受体阻滞 剂治疗。（Ⅱb，B） 若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前β受体阻滞剂治疗。 （Ⅱb，B） 可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。 （Ⅱb，B） 不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C） 不推荐接受低危手术的患者术前使用β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C）
非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理
非心脏手术围手术期心血管危险评 估和管理
心血管病患者在施行非心脏手术时，常常要 考虑到基础心血管疾病的影响。这些心血管 病患者施行非心脏外科手术及麻醉时，可能 产生对呼吸和循环的抑制，体温、血压、血 容量的波动和自主神经的失调均可增加应激， 手术及麻醉的并发症如出血、发热、感染和 肺不张等可加重心脏负担，易出现心肌缺血 或心力衰竭？
5.术后发生的室上性或室性心律失常，可能是由于手术刺激 引起的交感张力增高所致，有50％与心脏疾病有关，其他 如感染、贫血、代谢异常等亦可能有关。处理上与一般内 科心律失常相同，仅在心排出量下降或出现心肌缺血时需 要药物处理或电复律。
伴明显血流动力学改变的快速室上性或室性心律失 常者应考虑采取电复律以尽快纠正休克等异常。
室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速型房产 患者，如果心脏功能较差，可给予静脉应用毛花苷 C(西地兰)、胺碘酮等复律或控制心室率；如果心脏 功能尚好，可给予心律平复律或控制心室率。
4· 术中管理
1. 术后立即返回ICU，进行心电图、呼吸、经皮血氧饱和度、无创血压监护，密切观察血 压、心律、心率、呼吸、脉搏和心电图变化等；术中及术后血流动力学不稳定者，应行 有创血压监测；详细记录液体出入量，观察双肺呼吸音、心音及末梢循环状态。
2·6肺源性心脏病
并发肺炎、肺不张及右心衰竭为肺源性心脏病手术的主要危险， 术前2周应予戒烟。心肺功能代偿较好（上数层楼梯无呼吸困难 者），一般可较好的接受手术。心肺功能较差者，应进行肺功 能检查。下列检查异常者，提示手术危险性大：①最大通气量 小于预测值的50％；②动脉血氧分压小于55mmHg；③动脉血 二氧化碳分压异常增高；④用力肺活量比值小于0·50；⑤最大 中段呼吸流速小于0·6l/min；⑥最大呼吸流速小于100l/min； ⑦肺活量小于1l；⑧ECG异常；⑨使用支气管扩张剂后上述指标 无明显改变；⑩同位素肺通气灌注扫描异常。
心血管病患者在施行非心脏手术时，常常要 考虑到基础心血管疾病的影响。这些心血管 病患者施行非心脏外科手术及麻醉时，可能 产生对呼吸和循环的抑制，体温、血压、血 容量的波动和自主神经的失调均可增加应激， 手术及麻醉的并发症如出血、发热、感染和 肺不张等可加重心脏负担，易出现心肌缺血 或心力衰竭？
5.术后发生的室上性或室性心律失常，可能是由于手术刺激 引起的交感张力增高所致，有50％与心脏疾病有关，其他 如感染、贫血、代谢异常等亦可能有关。处理上与一般内 科心律失常相同，仅在心排出量下降或出现心肌缺血时需 要药物处理或电复律。
伴明显血流动力学改变的快速室上性或室性心律失 常者应考虑采取电复律以尽快纠正休克等异常。
室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速型房产 患者，如果心脏功能较差，可给予静脉应用毛花苷 C(西地兰)、胺碘酮等复律或控制心室率；如果心脏 功能尚好，可给予心律平复律或控制心室率。
4· 术中管理
1. 术后立即返回ICU，进行心电图、呼吸、经皮血氧饱和度、无创血压监护，密切观察血 压、心律、心率、呼吸、脉搏和心电图变化等；术中及术后血流动力学不稳定者，应行 有创血压监测；详细记录液体出入量，观察双肺呼吸音、心音及末梢循环状态。
2·6肺源性心脏病
并发肺炎、肺不张及右心衰竭为肺源性心脏病手术的主要危险， 术前2周应予戒烟。心肺功能代偿较好（上数层楼梯无呼吸困难 者），一般可较好的接受手术。心肺功能较差者，应进行肺功 能检查。下列检查异常者，提示手术危险性大：①最大通气量 小于预测值的50％；②动脉血氧分压小于55mmHg；③动脉血 二氧化碳分压异常增高；④用力肺活量比值小于0·50；⑤最大 中段呼吸流速小于0·6l/min；⑥最大呼吸流速小于100l/min； ⑦肺活量小于1l；⑧ECG异常；⑨使用支气管扩张剂后上述指标 无明显改变；⑩同位素肺通气灌注扫描异常。
《ACCAHA心血管风险评估指南》要点：心血管风险评估
《ACC/AHA心血管风险评估指南》要点：心血管风险评估心血管疾病的发生、发展是多种危险因素共同作用的结果，自20世纪末以来，各种心血管疾病防治指南均强调了整体风险评估在心血管疾病一级预防中的重要性。
目前全球已有多个心血管风险评估工具，如Framingham、ATP-Ⅲ、EURO-SCORE、Reynolds、QRISK、WHO/ISH 和ICVD等；其中，最著名的当属根据Framingham心脏研究发展而来的Framingham10年风险评分。
目前，尽管Framingham10年风险评分已在全世界范围内得到广泛应用和认可，并成为其他心血管风险评估工具研究的"试金石"；但也存在如下局限性：(1)衍生于特定的白种人群；(2)仅限于评估冠心病风险。
为克服这些局限性，美国国立心脏、肺和血液研究所决定联合美国心脏病学院(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及其他专业学术组织共同制定新的风险评估指南和工具。
在历经6年严谨、科学和客观的制定过程之后，由ACC和AHA共同发布了《ACC/AHA心血管风险评估指南》[1]。
新指南借鉴Framingham 心脏研究建立风险预测公式的经验，建立了基于汇总队列公式的新型心血管风险评估工具，同时解答心血管风险评估中的两个关键问题：(1)定量风险评估后新型危险因素的应用价值；(2)长期(≥15年或终生)风险评估的策略，旨在为指导一级预防的心血管疾病定量风险评估提供全新工具和理念。
1 新指南适用于哪些人群新指南明确提出其证据和建议是用于动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)的一级预防，主要针对没有ASCVD临床表现的大多数成年人群；而下列人群不宜使用该指南：①需要进行二级预防的ASCVD人群；②临床表现提示为CVD，需要进行诊断评估的人群；③无症状的特殊高危人群，如家族性高胆固醇血症患者。
ACC、AHA2007围手术期心血管评估和非心脏手术护理指南
should is recommended is indicated is useful/effective/ beneficial
is reasonable can be useful/effective/ beneficial is probably recommended or indicated
Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence
Level A Multiple (3-5) population risk strata evaluated General consistency of direction and magnitude of effect Class I • Recommendation that procedure or treatment is useful/ effective • Sufficient evidence from multiple randomized trials or metaanalyses Class IIa • Recommendation in favor of treatment or procedure being useful/ effective • Some conflicting evidence from multiple randomized trials or metaanalyses Class IIb • Recommendation’s usefulness/ efficacy less well established • Greater conflicting evidence from multiple randomized trials or metaanalyses Class III • Recommendation that procedure or treatment not useful/effective and may be harmful • Sufficient evidence from multiple randomized trials or metaanalyses
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Class IIa
Class IIb
Class III
Very limited (1-2) population risk strata evaluated
• Recommendation that procedure or treatment is useful/ effective
• Only expert opinion, case studies, or standard-of-care
• Limited evidence from single randomized trial or nonrandomized studies
Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence
Level C
Class I
• Only diverging expert opinion, case studies, or standard-of-care
• Recommendation that procedure or treatment not useful/effective and may be harmful
• Sufficient evidence from multiple randomized trials or metaanalyses
• Recommendation in favor of treatment or procedure being useful/ effective
• Some conflicting evidence from multiple randomized trials or metaanalyses
• Recommendation’s usefulness/ efficacy less well established
• Greater conflicting evidence from multiple randomized trials or metaanalyses
• Recommendation that procedure or treatment not useful/effective and may be harmful
• Recommendation’s usefulness/ efficacy less well established
• Greater conflicting evidence from single randomized trial or nonrandomized studies
• Recommendation that procedure or treatment not useful/effective and may be harmful
Class I
Class IIa
Class IIb
Class III
• Recommendation that procedure or treatment is useful/effective
• Limited evidence from single randomized trial or nonrandomized studies
ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac
Surgery
A Report of the American College of Cardiology/American Heart
• Recommendation in favor of treatment or procedure being useful/ effective
• Some conflicting evidence from single randomized trial or nonrandomized studies
J Am Coll Cardiol 2007;50 e159-e241
Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence
Level A
Multiple (3-5) population risk strata evaluated
• Recommendation in favor of treatment or procedure being useful/effective
• Only diverging expert opinion, case studies, or standard-of-care
• Recommendation’s usefulness/ efficacy less well established
• Sufficient evidence from multiple randomized trials or metaanalyses
Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence
Level B
Limited (2-3) population risk strata evaluated
General consistency of direction and magnitude of effect
Class I
Class IIa
Class IIb
Class III
• Recommendation that procedure or treatment is useful/ effective
Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to
Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)