3.病理科医疗质量与安全管理考核记录表
科室质量与安全管理工作记录本
科室质量与安全管理工作记录本（医疗分册)科室年份使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。
2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。
3、记录本按年度编制,每年一册,列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限3年。
4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标,定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录.5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。
6、科室根据附表1记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门.7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。
目录1、科室质量与安全管理小组成员组成2、科室质量与安全管理小组职责3、科室质量与安全管理核心制度目录4、科室质量与安全指标5、科室质量与安全管理小组年度活动计划6、月份科室质量与安全管理小组活动记录7、半年科室质量与安全指标分析报告8、年终科室质量与安全管理小组活动总结科质量与安全管理小组组成组长：副组长：成员：职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。
2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本科室的医疗质量与安全管理工作进行实时监控，保障医疗质量和安全。
3、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进.4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。
5、建立风险预警机制，协调处理医患关系.6、科室医务人员资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转人员的业务培训及考核。
7、研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法，做好临床路径与单病种质控管理工作8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理,并做好有关记录。
医院医疗质量与安全管理核心制度目录1、首诊医师负责制2、三级医师查房制度3、疑难、危重病例讨论制度4、术前讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重患者抢救制度7、会诊制度8、查对制度9、病历书写基本规范与管理制度10、交接班制度11、医疗技术准入制度12、手术分级管理制度13、手术安全核查制度14、医患沟通制度15、临床输血管理制度16、分级护理管理制度2013年科质量与安全指标（内科）2013年科质量与安全指标（外科）2013年药剂科质量与安全指标2013年检验科质量与安全指标2013年病理科质量与安全指标2013年血液透析室质量与安全指标2013年急诊科质量与安全指标2013年影像科质量与安全指标2013年特检科质量与安全指标2013年输血科质量与安全指标2013年重症监护室质量与安全指标科室质量与安全管理小组年度工作计划科室质量与安全管理小组活动记录（月）活动时间：召集人: 记录人：参加人员：活动内容：上次存在问题整改结果：本次活动存在问题:原因分析:整改措施：召集人签字:2013年- 月医疗质量与安全指标分析报告（半年）一、2013年—月份科室质量与安全指标统计二、2013年- 月份科室质量与安全指标统计分析（一）指标1(数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析:3、整改措施及目标：（二）指标2（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标:（3）指标3（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：（4)指标4（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标:(5）指标5(数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标:年度工作总结本年度工作情况:存在问题:原因分析：整改措施：山东医专附属医院医疗质量与安全管理检查反馈记录表此表一式两份,一份科室存档，一份上交主管部门。
病理科科室质量与安全管理自核查记录表
是□/否□
发
不能如期签发病理学诊断报告书时，告知临床医师 或患方，并告知原因
是□/否□
例,责任人：
例,责任人： 例,责任人： 例,责任人： 例,责任人：
制度知晓情 况
病理报告规 范及合格率
病理报告制 度
常规病例诊 断及时率 制度知晓情
况
病理诊断补 充更改迟发
规范
询问一名诊断人员及一名技术人员是否掌握术中快
是□/否□
未向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病
理学报告书。
是□/否□
信息系统 病理诊断报告在5个工作日内未发出例数
例
补
现场
询问病理诊断医师是否掌握病理诊断报告补充、更 改或迟发的管理制度与程序
是□/否□
充
发现原则性问题对病理报告作出更改后是否立即通
更 改
知临床医师。
是□/否□
迟 核查登记本 补充或更改的病理报告有记录。
织块数
是□/否□
组织块大小、厚度合适
是□/否□
抽查10份病 取材部位准确、典型，数量达标 例 记录详实、完整，无漏项，无错别字
是□/否□ 是□/否□
询问一名病理诊断医师是否知晓规范病理诊断的相
关制度与流程
是□/否□
现场 诊断前核对申请单和切片相符
是□/否□
诊断前阅读申请单上所有填写的内容。
诊 断
对于申请单不清楚的内容及时联系送检医师。
张
份，申请医师：
份，申请医师： 份，申请医师： 份，申请医师： 份，申请医师： 份，申请医师： 份，申请医师：
制
归档率 份
日质控 借阅片管理
申请单填写 合格率
标本接收知 晓情况
病理科专项检查表格
【跟踪核实】从科室提供的室内质量控制分析评估报告中，抽取1个事例作为案例，追踪开展室内质量控制的规则，应对判断差别出现的程序与措施是否得当，评价是否能有效地处理失控，从而能避免对临床的影响。
【跟踪核实】从细胞病理学诊断报告登记本中随机抽取一段时期20份病例，核查细胞学标本采集工作规范、报告授权签发制度落实情况，以及报告单签名、报告时限、申请单与涂片符合度，达到规定要求≥(90%达到B，95%达到A)。
4．17．5．1
有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理诊断报告工规范中，明确了诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。2.查看科室建立的补充或更改病理报告记录本。
3.医院授权发出补充、更改或迟发病理诊断报告医师的名单。4.查看职能部门的检查记录。
【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取补充、更改或迟发病理诊断报告的1个事例进行追踪，核查相关制度、规范的落实情况。
1.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。
2.定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。
3.临床科室对病理科的满意度高。
查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理科工作规范中，明确规定病理医师与临床医师沟通的机制与流程。2.查看病理医师参与临床病例讨论或会诊的记录。3.职能部门的考核资料。4.查看病理科组织临床病理讨论会的记录及参加的临床医师签到册。
住院病理学报告质量考核评分表
住院病理学报告质量考核评分表评分标准
以下评分标准用于评估住院病理学报告的质量，以确保临床病理诊断的准确性和完整性。
评分表包括以下几个方面：
1. 报告的完整性和准确性：
- 报告应包含必要的基本信息，如患者姓名、住院号、标本来源等。
- 报告应准确描述病变类型、程度和分级。
- 报告应提供明确的临床建议和诊断。
2. 标本的处理和制片：
- 标本应按规范处理和固定。
- 制片应做到标本清晰可见、染色均匀，排除制作错误。
3. 镜检和质量控制：
- 镜检应准确且全面覆盖有代表性的组织区域。
- 镜检结果需与临床及其他检查结果相符合。
- 镜检人员应具备专业技能和丰富经验。
4. 报告的组织结构：
- 报告应有清晰的标题和摘要，突出主要诊断。
- 各部分的内容应有条理性，重要信息突出。
5. 协同合作和沟通：
- 病理科与临床科室应有顺畅的沟通和协作。
- 针对复杂案例，病理医师应主动与临床医生交流，以提供准确的诊断。
评分表
总分
总分为60分，评分表可根据具体情况进行调整和补充评分项目。
结束语
通过对住院病理学报告的质量考核评分能够促进病理学科的发展，提高临床病理诊断的准确性和可靠性。
评分表的使用有助于规范病理科的工作流程，提升医疗质量和患者满意度。
病理科质量管理记录册
南召县人民医院病理科医疗质量管理记录册科室 _____病理科____科主任 _____张子仪____年度 ______2018_____科室管理记录册目录1、科室人员基本情况2、管理小组名单3、科室质量管理目标4、科室安全管理目标5、科研、教学、新业务管理目标6、科室工作管理质量计划6、1-12月份医疗质量自查评分记录、医疗质量与安全总体评价及改进7、科研及新技术项目开展情况记录8、科室工作质量目标完成情况统计9、科室“三基”培训课程表10、科室“三基”培训季度总结11、科室季度医疗安全教育记录12、论文（杂志及会议）登记13、年终管理工作总结科室人员基本情况科室质量与安全管理小组名单科室质量小组管理职责：1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划2、负责制定科室质量与安全管理目标3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实科室质量管理目标科室安全管理目标科研、教学、新业务管理目标2018年科室质量管理工作计划一月份病理科医疗质量自查评分记录一月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：二月份病理科医疗质量自查评分记录二月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：三月份病理科医疗质量自查评分记录三月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：四月份病理科医疗质量自查评分记录四月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：五月份病理科医疗质量自查评分记录五月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：六月份病理科医疗质量自查评分记录六月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：七月份病理科医疗质量自查评分记录七月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：八月份病理科医疗质量自查评分记录八月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：九月份病理科医疗质量自查评分记录九月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：十月份病理科医疗质量自查评分记录。
医疗质量管理考核标准(医务科)
XXXXX医院医疗安全质量管理考核记录本医务科2016年月检查科室非手术科室:内一科、内二科、儿科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室：普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室:影像科、功能科、检验（输血)科、病理科注：1、医疗质量关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等2、重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房3、医疗安全(不良）事件按事件的严重程度分级：Ⅰ级事件（警告事件)-—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害.Ⅲ级事件(未造成后果事件)-—虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误，但未形成事实。
非手术科室医疗质量管理考核标准(100分）本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日手术科室医疗质量管理考核标准（100分）科室: 日期: 年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人: 年月日急诊科医疗质量管理考核标准(100分）检查日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人年月日门诊质量管理考核标准(100分）检查日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人: 年月日麻醉科医疗质量管理考核标准(100分) 检查日期：检查人员：本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日重症医学科质量考核标准（100分)检查日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人: 年月日检验科质量管理考核标准(100分）检查日期：检查人员:本月存在的问题及持续改进建议:检查人：年月日输血质量管理考核标准（100分)检查日期: 年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日医学影像科质量管理考核标准（100分)本月存在的问题及持续改进建议：检查人： 年 月 日功能科质量管理考核标准（100分)检查日期: 年 月 日本月存在的问题及持续改进建议：检查人: 年月日。
病理科医疗质量与安全管理工作会议记录
病理科医疗质量与安全管理工作会议记录全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病理科医疗质量与安全管理工作会议记录会议时间：2021年10月15日上午9点会议地点：医院病理科会议室主持人：张主任与会人员：病理科全体医生、护士以及相关管理人员会议内容：1. 主持人开场致辞，介绍本次会议的主题为病理科医疗质量与安全管理工作。
强调医疗质量与安全是医院工作的重中之重，病理科在此方面尤为重要。
2. 统计数据汇报：相关工作人员汇报近期病理科的医疗质量与安全情况。
包括病例数量、检查结果准确性、报告及时性、医疗废物处理等方面。
发现存在的问题及改进措施。
3. 疑难病例讨论：医生们就近期遇到的疑难病例展开讨论。
分享经验，互相学习，提高诊断水平。
强调在病例讨论中要注意保护患者隐私和保密工作。
4. 病理科常规工作安排：对病理科的常规工作进行安排，确保每项工作有条不紊地进行。
包括会诊服务、术中冰冻切片、细胞学检查等方面。
5. 学习培训计划：介绍最新的病理学知识和技术，安排医生们参加相关学术会议、讲座等。
鼓励医生不断学习，提高专业素养。
6. 医疗事故处理：对医疗事故的处理方式进行讨论。
强调医生们要严格按照制度规定操作，如发生事故要及时上报，协助调查，并及时向患者道歉与赔偿。
7. 安全管理措施：介绍病理科的安全管理措施，包括医疗废物处理、病理标本存储、实验室安全等方面。
要求每位医生和护士都要严格执行安全规定，确保工作环境安全。
8. 其他事项：会议最后对其他事项进行了讨论，包括医院其他科室与病理科的协作、医患沟通等方面。
会议总结：主持人对本次会议进行总结，强调医疗质量与安全是医院的核心工作之一，病理科作为医院重要的支撑部门，要不断提升服务质量，保障患者安全。
希望全体与会人员能够认真履行职责，共同努力提高医疗质量与安全管理水平。
本次会议圆满结束，感谢大家的积极参与！愿我们在未来的工作中取得更好的成绩！第二篇示例：病理科医疗质量与安全管理工作会议记录会议时间：2021年10月20日会议地点：XX医院病理科会议室主持人：XXX会议记录员：XXX会议内容：1.1 会议主持人首先回顾了病理科医疗质量与安全管理工作的历史，对过去一年的工作进行了总结和评估。
病理科医疗质量与安全管理工作会议记录
病理科医疗质量与安全管理工作会议记录一、会议时间：2021年6月30日，上午9:00-12:00二、会议地点：医院行政楼五楼会议室三、出席人员：病理科主任、副主任，以及全体医护人员。
四、会议议程：1. 病理科医疗质量与安全管理现状分析2. 提升病理科医疗质量与安全管理的策略讨论3. 下一步工作计划制定4. 会议总结五、会议内容：1. 主任首先对当前病理科的医疗质量与安全管理状况进行了全面的分析。
他表示，我们的医疗质量在总体上保持在一个较高的水平，但在一些细节方面仍有待提高。
同时，他也指出，我们对于安全管理的工作还需要加强，特别是对于可能存在的风险点需要进行更深入的排查和预防。
2. 在提升病理科医疗质量与安全管理的策略讨论环节，大家积极发言，提出了许多有价值的建议。
如：加强医护人员的专业技能培训，提高病理诊断的准确率；完善科室内部的质量控制体系，确保每一个环节都达到标准要求；加强与其他科室的合作，共同保障患者的安全。
3. 根据讨论的结果，我们制定了下一步的工作计划。
包括定期进行医疗质量评估，及时发现问题并予以解决；加强对新进医护人员的培训，提高他们的专业素质；进一步完善科室的安全管理制度，减少医疗事故的发生。
4. 最后，主任对本次会议进行了总结。
他强调，医疗质量和安全管理是病理科工作的核心，我们要以更高的标准严格要求自己，不断提升我们的服务质量，确保每一位患者的健康安全。
六、会议结束时间：下午12:00七、下次会议时间：2021年7月30日上午9:00以上就是本次病理科医疗质量与安全管理工作会议的主要内容和决定事项，希望大家能够认真执行，共同努力，提高我们的医疗服务质量，为患者提供更好的医疗服务。
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完成医院指令性任务比例100%
医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分。
3
发生患者投诉，科室存在责任
凡是纠纷提到医务处，科室存在责任，该项不得分。
10
活检诊断报告5个工作日发出≥95%（二甲A）（疑难诊断病例、需特殊染色及免疫组化染色病例除外）；细胞学诊断报告在2个工作日内发出≥95%（二甲A）；
不能按时发报告，每例次扣1分，该项分扣完为止。
5
1、病理切片编号后长期保存,蜡块封存后保存15年。2、活检大体标本自签发病理学诊断报告书之日起保存2周；3、查见恶性肿瘤细胞，或可疑恶性肿瘤细胞的玻片保持20年，未查见恶性肿瘤细胞的玻片，于报告书发出后保存≥1年。
不能严格执行查对制度，每例次扣0.2分。
10
严格遵守病理诊断原则；病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。报告单字迹清楚,描述规范准确,各项目填写清楚,无误。
发现虚假报告1例次该项不得分。发现报告单描述有误、不准确，每例次扣1分；缺项漏项每例次扣0.2分。
未按规定保存每例次扣0.5分。
四、医疗不事件（5分）
5
医疗质量安全不良事件（≥20件/100张开放床/年）。
发现漏报瞒报1例，该项不得分。
五、危急值（10分）
10
认真执行“危急值”报告制度
未登记每例次扣1分，登记不全、缺项漏项每项扣0.2分。
六、其它
（10分）
4
质量活动科主任和医师参加情况
医院组织的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣0.5分。
5
突发事件预警机制和处理预案
突发事件预警机制和处理预案不完整，抢救药品器材有缺陷每项扣1分，知晓率100%、抢救能力不达标，每人次扣1分。
三、病理质量管理（40分）
10
标本取材质量好,最具代表性切片质量高,合格切片≥98%。
每下降1%扣1分。
5
严格执行收取（25分）
10
科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南）；
每月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分；
5
三基考核
每年一次，医师未真正被考核的本项不得分。
5
病理医师与临床医师随时沟通记录本。
查记录本，要求每季度至少一次沟通记录，无记录不得分，记录不全每项扣0.5分。
病理科____月医疗质量与安全管理考核细则（100分）
得分：＿＿＿＿
项目
分值
考评内容
评分方法
扣分及理由
一、相关法律法规（10分）
10
认真执行《执业医师法》，依法执业；掌握相关制度、法律。
发生违法执业事件，该项不得分。病理报告单签字与授权符合率达不到100%，该项不得分。相关制度、法律规定，随机考核，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分。