奴卡菌肺炎(荟萃精制)共22页
奴卡氏菌病
治疗
特效：磺胺类 有效：部分头孢菌素类、氨基糖甙类、碳青霉烯
肺结核：结核表现体征，肺内粟粒性阴影。
特异性感染性疾病如放线菌病及曲菌病，前者可 查到硫磺颗粒，后者则无皮下脓肿。
转移瘤、韦格纳肉芽肿病等。
确诊
金标准----病原学检查 标本采集：痰液、脓液、支气管肺泡灌洗液、胸
腔积液及肺组织。脑脊液、尿液 奴卡菌生长缓慢, 在37℃需氧培养下多数于2-7d
需与肺脓肿、结核、真菌感染、转移瘤、韦格 纳肉芽肿病等鉴别。
男, 44岁。以头痛、发热伴咳嗽、咳痰、腰痛19天为主诉入院。5年前于 当地医院诊断为慢性乙型病毒性肝炎,并经肾穿刺活检诊断为乙型肝炎相关 性膜增殖性肾小球肾炎,给予激素、免疫抑制剂等治疗。血培养(2次):巴西 奴卡菌。给予对应治疗,10天后复查胸部CT示:片状影较前明显吸收,双肺见 弥漫结节影,空洞较前亦有缩小,双侧胸腔积液吸收。
胸部 CT 示: 弥漫片状、 结节影, 其间见多发大小不等空洞影, 分布仍以肺 野外带为主。双侧胸腔积液
疑诊
慢性消耗性疾病长期应用激素、免疫抑制剂、 抗癌药物。
近期有外伤、皮肤破损或手术史并接触过污染 环境。
不明原因发热，WBC增高，急性感染来势凶猛， 局部体征以炎症为主要表现，应用广谱抗生素 效果差。
奴卡菌病Βιβλιοθήκη 呼吸科7/22/20201
概述
奴卡菌病是奴卡菌属引起的局限或播散性化脓性 疾病，可呈急性、亚急性或慢性经过，以慢性多 见。奴卡菌病主要包括肺奴卡氏菌病、播散性奴 卡氏菌病、蜂窝组织炎、足菌肿、角膜炎等。主 要致病菌有星奴卡菌、巴西奴卡菌或豚鼠奴卡菌 等。其中，星形奴卡菌引起的占80%以上。
皮肤型奴卡菌病
➢ 细菌毒力较弱，感染征象可不典型 ➢ 缺乏特效的抗感染药物，治疗时间长 ➢ 发生脓肿，需积极外科手术清创
05 参考文献
参考文献
➢ 1马小军,刘正印,王爱霞. 奴卡菌感染10 例报告及文献复习[J].中华内科杂 志,2000,39(1):55-56.
（细菌培养示大肠埃希菌，美罗培南敏感） ✓2016-6-28收入我科 ➢既往史：无特殊
首次手术照片
治疗经过
✓于2016-7-4行臀部清创探查，负压封闭引流术，经负压治 疗后创面清洁，行缝合手术治疗
✓2016-7-4 金黄色葡萄球菌：莫西沙星、替考拉宁、万古霉素、利奈唑 胺 屎肠球菌：替加环素、万古霉素、利奈唑胺
nocardiaisolates,Unitedstates,1995-2004[J].Clin Infect Dis,2010,51(12):14451448.
感谢聆听
好医生医学教育中心
皮肤型奴卡菌病
解放军总医院第四医学中心创面修复外科 主讲人：李善友
01
目
02
03
录
04
05
病例介绍（一）
病例介绍（二） 奴卡菌病
皮肤型奴卡菌病 参考文献
01 病例介绍（一）
现病史
郭XX，女，24岁 ➢现病史： ✓2016年1月底因乳腺炎于当地门诊行臀部注射抗生素发 生局部感染 ✓2016年2月至6月于当地人民医院行多次清创引流手术
➢原发、继发均存在 ✓原发多见于外伤、不洁注射 ✓继发性皮肤奴卡菌病常见于脏器病变的直接蔓延及系统播散性奴卡菌 病的血行播散，若原发于骨、关节或其他脏器，可合并有骨髓炎或其他 脏器炎症表现
肺奴卡菌病
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肺奴卡菌病（pulmonary?nocardiosis）简介
肺奴卡菌病（pulmonary nocardiosis）简介肺奴卡菌病(pulmonary nocardiosis)简介(2014-01-02 20:21:06)转载▼标签：肺奴卡菌病奴卡菌属分类：医疗业务肺脓肿肺脓疡复方新诺明肺奴卡菌病(pulmonary nocardiosis)奴卡菌病(Nocardiosis)是奴卡菌属引起的局限或播散性化脓性感染和肉芽肿性病变，并可经由血道播散侵犯至其他器官，可呈急性、亚急性或慢性(3w以上)经过，以慢性多见。
奴卡菌病主要包括肺奴卡菌病、播散性奴卡菌病、蜂窝织炎、足菌肿、角膜炎等。
主要致病菌有星形奴卡菌(N．asteroides)、巴西奴卡菌(N．brasiliensis)或豚鼠奴卡菌(N．caviae)等。
其中，星形奴卡菌引起的占80％以上。
奴卡菌病呈世界范围分布，动物也可感染。
最早由Nocard于1888年报道了牛的奴卡菌病，又译诺卡菌，Eppinger在1890年首先描述了人的奴卡菌病。
此病既往甚为罕见。
近年来，在免疫功能低下或缺损的疾病如慢性肉芽肿性疾病、白血病、淋巴瘤、艾滋病(CD4<250／μl)、接受细胞毒药物化疗或长期大量使用免疫抑制剂等患者中，奴卡菌病的发病有所增加。
【病原学和流行病学】奴卡菌属是一类有菌丝、无动力、革兰阳性的专性需氧的原核生物，广泛存在于土壤、污水和腐生物中，并非人体腔道的常驻菌。
在气道或肺实质异常的慢性肺病患者的气道分泌物中偶尔可以分离到奴卡菌，但不发病。
典型的奴卡菌菌体呈丝状，菌丝细长有分节，革兰染色呈阳性、具有弱抗酸性，可在许多培养基上生长，常用的有血琼脂或沙堡弱（Sabourand’s）培养基。
生长缓慢，历时2周才可形成明显的菌落，形成特征性菌落需要4周。
菌落表面光洁，呈粉末状、黄色或橙色，容易与快速生长的分枝杆菌混淆。
奴卡菌的主要菌种有星形奴卡菌、巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌、新星奴卡菌(N．nova)、皮疽奴卡菌(N．farcinica)、假单胞巴西奴卡菌(N．pseudobrasiliensis)。
CT图谱06：不经典的肺奴卡菌1例，经典的奴卡菌知识点
CT图谱06：不经典的肺奴卡菌1例，经典的奴卡菌知识点患者中年人，既往有肺结核，咳嗽3月。
诊断？支扩并感染！做个支气管镜！刷片抗酸阳性，什么病？结果，刷片是弱抗酸染色+！痰培养：豚鼠耳炎诺卡菌！诺卡菌，就是奴卡菌！奴卡菌，属于放线菌家族！奴卡菌属放线菌目，是G+、需氧的丝状细菌。
含有分枝菌酸的放线菌，其中的一种，就是奴卡菌属。
没有分枝菌酸的放线菌，叫放线菌属。
弱抗酸染色阳性≠ 抗酸染色弱阳性抗酸染色弱阳性：1～2条/300视野！弱抗酸染色阳性：标准的抗酸染色（3%盐酸）阴性，但是改良的弱抗酸染色（1%硫酸）阳性。
奴卡菌不是人体正常菌群奴卡菌不是人体正常菌群，一旦检测到，即为不正常：1.感染？特别是免疫力低下者。
2.定值？有支扩、COPD等基础疾病！诊断靠痰培养肺奴卡菌感染的诊断关键是从血液、痰、脓液等标本中分离出奴卡菌。
注意：该菌在常规检验中很容易被遗漏。
奴卡菌培养分离困难，且分离率偏低，其在培养基上生长缓慢。
一般在37度需氧培养下多数于2~7天内生长为肉眼可见的菌落，有时需4~6周，一般要求培养1月，做生化反应鉴定则需更长的时间。
影像学缺乏特征性，最为常见的是肺部形成空洞结节和肿块。
可表现为：①局限或弥漫肺部浸润影：可为磨玻璃影，大部分实变为主；②单个或多个结节、团块影：结节大小不等，早期可见粟粒样结节，一般为较大结节影；③空洞：病变是化脓性感染，空洞较常见；④病灶分布以肺野外带为主，中下肺野较明显；有学者认为肺内多发结节从中央到外周分布趋势，可能提示存在肺奴卡菌感染；⑤双侧胸腔积液；治疗奴卡菌（桑德福指南）首选方案：复方磺胺甲恶唑片15 mg/kg.d，分2~4次+ 亚胺培南0.5g q6h，3~4周，之后口服复方磺胺甲恶唑维持；备选方案：亚胺培南+阿米卡星，维持同上。
有学者认为：利奈唑胺是一种几乎所有奴卡菌属均敏感的药物，适用于重症感染、播散性奴卡菌病及磺胺类药物过敏者。
有研究发现，42％菌株对复方磺胺甲恶唑耐药，所以主张以磺胺类药物为主的联合用药。
奴卡菌肺炎——张嵩
奴卡菌肺炎——张嵩病例来⾃肺部影像群简单病史：男，70岁。
咳嗽、咳痰、喘憋10年，加重1周。
患者10年前出现咳嗽、咳⽩痰，伴有活动后⽓促，多好发于秋冬季节，每次发作持续1-2⽉，经抗炎、解痉、平喘等治疗或天⽓转暖后症状可缓解。
近5年来上述症状频繁发作，症状逐年加重。
1周前患者受凉后出现咳嗽、咳痰增多，黄痰，胸闷、⽓促明显⽽⼊院。
有烟酒史40年。
辅助检查：⾎常规：⾎WBC 12.39×109/L ,N 89.8%，L 5.0%。
⾎沉：120mm/h。
⾎⽓分析：PH 7.52 PCO2 25mmHg PO2 55mmHg。
⽣化⽰：⽩蛋⽩22.02mmol/L。
真菌涂⽚未见菌丝和孢⼦。
痰液未见肿瘤细胞。
胸部CT：双肺多发结节、斑⽚、实变密度影,可见⽀⽓管充⽓征，纵隔内可见肿⼤淋巴结，双侧胸腔少量积液。
诊断：肺奴卡菌病低蛋⽩诊断依据：⽼年男性，有COPD病史，双肺多发病变，以结节和实变为主，患者有明显低蛋⽩⾎症，⾸先考虑肺奴卡菌病可能。
⾎症患者⼊院后与抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。
2次痰培养⽰：星形奴卡菌，药敏试验提⽰对利奈唑胺、四环素和亚胺培南敏感，对万古霉素耐药。
1次痰培养抗酸染⾊弱阳性。
予利奈唑胺和复⽅新诺明对症治疗2周后患者病表情明显好转，单⽤复⽅新诺明治疗1⽉后复查胸部CT，病变较前明显吸收。
见⾯看他治疗后复查的——张嵩⽼师——1⽉后有吸收但是没有完全吸收，说明此病凶险。
关于奴卡菌肺炎，南边⽼师有⾃⼰的观点，我们⼀起学习⼀下：潘军平——我个⼈的理解，奴卡菌进⼊肺内通过两种途径：1、吸⼊之后定植，等免疫⼒下降再出来。
2、进⼊其他部位，通过⾎道过来。
考虑直接吸⼊马上引起病变的不多，所以其影像表现就会出现两类情况：1、有结节状的随机分布⾎道来源的，属于这⼀类，然后朝周围侵犯。
2、⽆序状，散发，不是沿⽀⽓管分布，好像肺内随随便便⼀个点就冒出来了，我觉得这可能符合吸⼊定植在肺内的，也就是在免疫⼒下降之后，起来的。
奴卡菌肺炎
影像改变
治疗前 治疗后
弥漫片状、结节影，其内见多发大小不等空洞影，肺野外带为主，双侧胸腔 积液 乙肝相关性膜增殖性肾小球肾炎5年，服用激素及免疫抑制剂
影像改变
多发结节，甚至团块影，厚壁空洞，肺野外 侧带为主
影像改变
双肺多发大小不等空洞 姚善新
影像改变
左上肺大片实变、胸腔积液
特发性血小板减少性紫癜10月余，一直使用强的松
有慢性消耗性疾病，长期应用激素、免疫抑制剂、抗癌药 物史； 近期有外伤、皮肤破损或手术史并接触过污染环境； 不明原因的发热，WBC增高，应用广谱抗生素无效； 影像学可以有多种表现同时存在，可表现为结节、斑片、 实变影、空洞、团块影、胸腔积液； 生化检查有低蛋白血症。 确诊依赖痰、呼吸道分泌物或胸液培养以及肺活组织病理 检查。
主要病理改变为化脓性肉芽肿伴大量中性粒细胞、浆细 胞、组织细胞浸润，组织坏死并形成脓肿，且趋于融合， 在脓肿内可发现菌丝。
肺奴卡菌病
肺奴卡菌病是由奴卡菌侵犯人体引起的少 见但严重的化脓性肉芽肿性疾病，临床表 现缺乏特征性，常表现为急性、亚急性、 慢性（通常3W以上）局限性或播散性化脓 性疾病，多有发热、咳嗽、咳痰、胸闷等 症状，累及胸膜可出现胸痛，大约1/3会出 现胸腔积液，其中以脓性胸腔积液居多， 极少数会与支气管或胸壁相连形成瘘管从 而形成脓气胸。
实验室检查
Байду номын сангаас
外周血白细胞计数及中性粒细胞分类大多 增高 生化检查是低蛋白血症。
常见影像改变
1）局限或弥漫性肺部浸润影：可为磨玻璃影、斑片影，大部 分实变为主。 2）单个或多个结节、团块影：结节大小不等，早期可见粟粒 样结节，大部分为较大结节影，甚至团块影。 3）空洞：因病变为化脓性感染，病灶坏死排出，空洞常见。 4）胸腔积液常见，纤维钙化少见。 5）病灶分布以肺野外带为主，中下肺野较明显
卡氏肺囊虫肺炎(PCP)(荟萃精制)共22页
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。制）
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。