肺炎临床思维
临床诊断常用的思维方法
临床诊断常用的思维方法临床诊断是医生根据病人的症状、体征和实验室检查等信息，通过思考、分析和推理，确定病人的疾病或病因的过程。
为了提高诊断的准确性和效率，医生需要运用一些常用的思维方法。
下面将介绍几种临床诊断常用的思维方法。
一、模式识别法模式识别法是指医生通过观察和分析病人的症状和体征，将其与已知的疾病模式进行比较，从而确定可能的诊断。
医生在长期的临床实践中积累了大量的疾病模式，能够快速地将病人的表现与某种疾病相对应。
例如，当病人出现发热、咳嗽、咳痰等症状时，医生会立即想到可能是肺炎，然后通过进一步的检查和评估来确认诊断。
二、排除法排除法是指医生根据病人的症状、体征和实验室检查等信息，逐步排除一些不可能的疾病，从而缩小诊断范围。
医生会根据病人的病史、年龄、性别等因素，结合临床经验，有针对性地进行相应的检查和评估。
例如，当病人出现腹痛、恶心、呕吐等症状时，医生会首先排除一些常见的胃肠道疾病，如胃炎、胃溃疡等，然后再考虑其他可能的疾病。
三、假设检验法假设检验法是指医生根据已有的病人信息，提出一个初步的诊断假设，然后通过检查和评估来验证或修正这个假设。
医生会根据病人的症状、体征和实验室检查等信息，结合自己的临床经验，提出一个最有可能的诊断假设。
然后，医生会根据这个假设，制定相应的检查和评估方案，并根据检查结果来验证或修正诊断。
例如，当病人出现头痛、恶心、呕吐等症状时，医生可能首先考虑到颅内压增高，并通过脑部CT或MRI等检查来验证诊断。
四、问题导向法问题导向法是指医生根据病人的病史、症状和体征，提出一系列问题，以便获取更多的信息，并帮助确定诊断。
医生会根据病人的症状和体征，提出一些开放性的问题，引导病人详细地描述病情，从而获取更多的线索。
例如，当病人出现腹痛时，医生可能会问病人腹痛的性质、部位、时间、诱因等，以帮助确定诊断。
五、直觉判断法直觉判断法是指医生根据临床经验和专业知识，凭借自己的直觉来确定诊断。
临床思维的两大要素和四大境界
临床思维的两大要素和四大境界
（一）两大要素
顾名思义，临床思维存在两大要素：一是临床知识的积累和沉淀，这里的知识实质上是广义的，不仅包括医学理论知识和技能，还包括相关的生活知识、社会经验和人文知识；二是科学的思维，包括逻辑学、辩证法、认识论和矛盾论等相关的思维理论和方法。
（二）四大境界
从医学生到优秀的医生，其临床思维经历的不同层次，可概括为四大境界：其一是“茫然”，本境界见于未经思维训练刚出校门的医学生，特征性的表现是对特定患者的临床表现无从思考，感觉一片空白，找不到思考的切入点。
其二是“看山是山，看水是水”，本境界见于低年资的住院医生，具有一定的思考能力，但医学知识和思维能力均局限，导致轻易的把不同患者向自己已诊治过的患者归类，判断迅速，但准确率不高，如接诊一位咳嗽、发热的患者，就可能认为是上呼吸道感染。
其三是“看山不是山，看水不是水”，此境界多见于高年资的住院医生，因为经历多个不典型的疾病，对自己的诊断产生了怀疑，感觉患者可能是这一疾病，也可能是哪一疾病，心中摇摆不能决定，如接诊一位咳嗽、发热的患者，认为其可能是上呼吸道感染，也可能存在肺炎，也
可能并发脑膜炎，也可能是伤寒早期呼吸道症状等等。
其四是“看山就是山，看水就是水”，本境界已建立科学的临床思维，对多数疾病能清晰地分析本质，此时如接诊一位咳嗽、发热的患者，医生能在分析不同伴随症状和考虑疾病发生几率的基础上，结合必要的辅助检查，确定患者最可能的临床诊断，就是上呼吸道感染。
同一医生对不同疾病可能境界并不同，带教师资在进行临床思维训练时要充分了解学员的思维境界，提供不同的思维训练题材和方式，例如对于刚出校门处于“茫然”境界的医生，教学的主要任务是突破“茫然”，让其找到思考的切入点。
拓展临床思维,提高难治性肺炎的诊断水平
个确切的定论， 多数学者认为临床上针对感染虽
然 采取 了全面 的通 常 有效 的措 施 （ 括 应 用 了较 好 包
的药物）但仍不能取得显著疗效和理想结果的肺炎 ， 为难 治性 肺 炎 。难 治 性 肺 炎 多 与 医 院 获 得 性 肺 炎
助检查 给 临床 提 供 的信 息 有 限 ：微 生 物 学 、 理 学 病 等学科 与 临床相 关 学科 发 展 不 平 衡 ， 床所 提 供 的 临
［ 作者简介 ］ 胡成平 （９ ９ ） 女（ １５ ， 汉族 ） 湖北省武 昌市人 ， ， 教授 ， 博士生导师 。主要从事呼吸系统疾病诊 断与防治研究 ， 在呼吸系统感染 性疾病的诊断 、 鉴别诊断 、 治疗 、 病原学 、 生物被膜形成 与细菌耐药机制 、 真菌易感机制等方 面有较深造诣 。参 与《 中国禽流 感诊疗方法》 制定 ， 并参加编写 中国第一部系统论述禽流感 的专著《 人感染高致病性禽流感 》 。参与 国家 ８ ３ ６ 计划课题 （ 横向 课题 ， 编号 ： ０ Ａ ０ ｚＡ ） ２ ６ Ａ ２４ ９ 常见重症肺部细菌感染的病原学和耐药基 因检测芯片 的开发研究 。先 后承担 国家 自然科 学基 ０ 金及 省科委 、 省卫生厅科研课题 １ 项 。主编、 ４ 副主编 、 参编著作 ２ ， ０部 发表第一作者及通讯作者论文 １６篇 。 ３ ［ 通讯作者］ 胡成平 Ｅｍａｌｈ ｃｅ ｇ ２ ＠ｙｈ ｏ ｃｒ． ｎ — ｉ ｕｈ ｎ ｐ ８ ａｏ ．ｏｎ ｃ ：
好转 ， ２周 后复查 胸部 Ｘ线 和 Ｃ 病变 影吸 收＜ 但 Ｔ，
５ ［ 。因此 ， 括而 言 ， 治性 肺炎 是常规 抗菌 药 ０／１ ９ ］ ６ 概 难 物 治疗效果 不佳 或 者延 迟 吸 收 的肺 炎 ， 它包 括 危 重 症和久 治不 愈等类 型 。
猪肺炎支原体等细菌感染抗菌药物治疗的临床思维
的。 目前 ， 在集约化饲养的猪群 里 ， 感染发生在 ８ ～１ ４ 周龄经常 会在 １ ８ 周龄左右表现 症状 ， 死亡率升高 ， 这种现象 叫做 “ １ ８ 周
龄墙 ” 。 因 此 要 在 ９～１ ｏ Ｎ 龄 用 敏 感 抗 菌 药 物 配 合 免 疫 增 强剂 饲 料 或 饮水 添加 １ 周。 ４ ． ３ ． ３ 育 肥 猪 在 自然 条 件 下 ， 生 长 育 吧 猪 是 主 要 的 支 原 体
多种疾病 ， 包括肺炎支原体传染给仔猪 ， 利用这种方案饲养的
肺 炎 支 原 体 的 主 要 ２ ） 氨基糖甙类痰液浓度仪为血浓度 的３ ０ ％， 加上痰液 中的 猪 的增 重 确 实 好 于 用 传 统 方 法 饲 养 的 猪 。
； 镁离子和脓液 中的酸性厌氧环境 也影响其 抗菌活性 ， 故不 传播途径是 猪只之 问通过鼻对鼻接触 ， 导致鼻分泌物扩散。 支
“ 每月药物添加 １ 周” 的滥用药物的方案并不可取 ， 但在 猪
添加 ， 是 必要也是 可行的 。
５） 氟喹诺 酮类 ： 环 丙沙星 ， 恩诺沙 星痰 浓度 为血浓 度的
； ％ ～１ １ １ ％， 肺 组 织 浓 度 为血 浓 度 的３ ～４ 倍， 亦 为 治 疗 肺 部 感 群 感染 压力很大的关键阶段适 当选用有效抗生素饮水或 饲料 的 常 用 药物 。
２ 药物的合理选用
１ ） 大坏内酯类 在痰液 中的 浓度为血 浓度的 ４ ０ ％～６ ０ ％；
ｒ Ｉ Ｐ 痰中浓度比血 浓度更高 ， 适合肺部感染 。 尤其是 大环 内酯 猪 无 ＭＰ Ｓ 。 早期断奶并 饲养在３ 个 隔 离 的位 置 ， 以 防 止 母 猪 将
肺部感染抗菌药物治疗的临床思维
肺部感染抗菌药物治疗的临床思维[摘要]：肺部感染抗菌药物治疗是临床最常见也最复杂的问题之一。
在应用抗菌药物之前临床医师必须掌握肺部感染的特点如病原体、耐药性、病情轻重和病人的特点如一般情况、伴发症、伴随用药、过敏史以及必须掌握抗菌药物的特点如药物分类、药物作用机制、药代学、不良反应、相互作用等。
而在具体应用抗菌药物时还应选择适当药物调整剂量、决定剂型、给药途径和给药间隔，考虑疗程长短、观察疗效和不良反应、分析影响疗效的因素。
[关键词]：肺部感染抗菌药物临床思维肺部感染是指下呼吸道和肺实质的感染，由多种病原体引起，是临床医生最常见的问题之一。
合理应用抗菌药物是治疗肺部感染的关键。
合理用药以有效、安全和经济为目的，药物治疗的合理性取决于临床决策的科学性，而临床决策是临床思维的结果。
一、肺部感染抗菌药物治疗思维的基础肺部感染抗菌药物治疗思维的基础是在制定抗菌药物治疗方案前必须掌握肺部感染特点、病人特点和抗菌药物特点三个方面。
（一）肺部感染的特点肺部感染的特点主要包括病原体、耐药性及病情轻重等。
1．病原体的估计首先要正确全面的采集病史，包括起病环境、年龄、职业、旅游史、饮食喜好、生活环境、基础疾病及正接受什么治疗。
例如社区获得性肺炎的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体、衣原体、病毒等；而医院获得性肺炎常见革兰氏阴性杆菌、金葡菌、真菌感染。
儿童病毒和支原体感染比成人多见。
从事养禽、考古、发酵工作易患真菌感染。
喜生食鱼虾要想到肺吸虫；酗酒误吸者可能厌氧菌感染。
生活在阴暗、潮湿环境易患肺结核；堆放谷物霉草的环境易得霉菌感染。
肺部基础病变如支扩合并感染多是革兰氏阴性杆菌尤其绿脓杆菌常见；肺结核空洞可合并曲菌感染。
全身疾病如糖尿病易合并结核杆菌或金黄色葡萄球菌感染；器官移植术后、白血病、艾滋病、粒细胞减少症、肿瘤化疗等全身免疫机制受损者易患卡氏肺孢子虫、真菌、病毒、结核等感染；脑血管意外、牙龈炎、鼻窦炎常并发肺部厌氧菌感染。
临床诊断思维方法
临床思维方法临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理方法。
在临床推理中存在分析性推理和非分析性推理两种方式，两个系统之间具有互补性和交互性。
一、临床思维的两大要素及应注意的问题（一）临床思维的两大要素1、临床实践。
通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题。
2、科学思维。
这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。
即使是暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断。
这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。
临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识越广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能作出正确的诊断。
（二）诊断思维中应注意的问题1、现象与本质。
现象系指病人的临床表现，本质则为疾病的病理改变。
在诊断分析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一2、主要与次要。
病人的临床表现复杂，临床资料也较多，分析这些资料时，要分清哪些资料反映疾病的本质。
反映疾病本质的是主要临床资料，缺乏这些资料则临床诊断不能成立，次要资料虽然不能作为主要的诊断依据，但可为确立临床诊断提供旁证。
3、局部与整体。
局部病变可引起全身改变，因此不仅要观察局部变化，也要注意全身情况，不可“只见树木，不见森林"4、典型与不典型。
大多数疾病的临床表现易于识别，所谓的典型与不典型是相对而言的。
造成临床表现不典型的因素有：（1）年老体弱病人；（2）疾病晚期病人；（3）治疗的干扰；（4）多种疾病的干扰影响；（5）婴幼儿；（6）器官移位者；（7）医生的认识水平等。
二、临床思维的基本方法1、推理。
推理是医生获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。
推理有前提和结论两个部分。
推理不仅是一种思维形式，也是一种认识各种疾病的方法和表达诊断依据的手段。
肺炎问诊实训报告
一、实训背景肺炎是一种常见的呼吸道感染疾病，其临床表现多样，诊断和治疗方法也较为复杂。
为了提高我们临床医生的问诊技能和肺炎诊断能力，我们于2023年3月30日进行了一次肺炎问诊实训。
二、实训目的1. 掌握肺炎的典型临床表现和诊断要点；2. 提高问诊技巧，准确收集病史；3. 学会肺炎的鉴别诊断；4. 提高临床思维和决策能力。
三、实训内容1. 病例介绍患者：张明，女，6个月。
因发热、咳嗽、咳痰10天入院。
2. 问诊技巧（1）倾听：耐心倾听患者主诉，了解症状发生的时间、程度、性质等；（2）引导：根据病史，有针对性地询问相关症状；（3）观察：注意患者表情、体态、呼吸等，判断病情严重程度；（4）核实：对病史中模糊或矛盾的地方进行核实。
3. 诊断要点（1）发热、咳嗽、咳痰；（2）肺部呼吸音异常，有湿啰音；（3）实验室检查：白细胞、红细胞计数正常，肺炎支原体阳性；（4）辅助检查：胸部CT显示肺部感染。
4. 鉴别诊断（1）上呼吸道感染：症状轻，无肺部感染征象；（2）支气管炎：咳嗽、咳痰，但肺部呼吸音无异常；（3）哮喘：发作性咳嗽、呼吸困难，有哮鸣音；（4）肺炎链球菌肺炎：发病急，高热、寒战、胸痛。
5. 治疗方案（1）抗感染治疗：根据病原学检测结果，选用合适的抗生素；（2）对症治疗：解热、止咳、祛痰；（3）支持治疗：保持室内空气新鲜，加强营养，适当参加户外活动。
四、实训总结1. 通过本次实训，我们掌握了肺炎的典型临床表现和诊断要点，提高了问诊技巧；2. 我们学会了肺炎的鉴别诊断，能够准确判断病情，制定合理治疗方案；3. 在实训过程中，我们遇到了一些问题，如对肺炎病原学知识掌握不牢固、对治疗方案选择犹豫等，通过讨论和请教，我们得到了解决。
五、实训体会1. 肺炎是一种常见的呼吸道感染疾病，诊断和治疗方法较为复杂，需要我们不断学习和积累经验；2. 提高问诊技巧和临床思维能力，是提高诊断准确性的关键；3. 加强与患者的沟通，关注患者心理需求，提高患者满意度。
临床思维肺部疾病
临床思维肺部疾病
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汇报人：
目录
01
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02
临床思维概述
03
肺部疾病的概述
04 临 床 思 维 在 肺 部 疾 病 诊 断 中 的 应 用
05
肺部疾病的诊断与鉴别诊断
06
肺部疾病的治疗与预后评估
07
肺部疾病的预防与保健
01
添加章节标题
02
临床思维概述
临床思维的定义
病理学检查：组织病理、 细胞病理等
基因检测：基因突变、 基因表达等
影像学检查
胸部CT检查：了解肺部病 变的密度、边界和内部结构
胸部X线检查：了解肺部病 变的形态、大小和位置
胸部MRI检查：了解肺部病 变的血供和淋巴结情况
支气管镜检查：了解支气管 和肺部病变的形态和病理变
化
肺功能检查：了解肺部通气 和换气功能，评估肺部疾病
询问病史：了解患者症状、病程、家族史等 体格检查：观察患者呼吸、咳嗽、胸廓等 实验室检查：血常规、痰液检查、影像学检查等 鉴别诊断：与其他肺部疾病进行鉴别，如肺炎、肺结核、肺癌等 制定治疗方案：根据诊断结果，制定相应的治疗方案，如药物治疗、手术治疗等
06
肺部疾病的治疗与预后评估
常见肺部疾病的治疗方法
临床思维的重要性
诊断疾病：临床思维可以帮助医生准确诊断疾病，提高治疗效果 制定治疗方案：临床思维可以帮助医生制定合适的治疗方案，提高治疗效果 预防疾病：临床思维可以帮助医生预测和预防疾病，降低发病率 提高患者满意度：临床思维可以帮助医生更好地理解患者的需求，提高患者满意度
临床思维的步骤
收集病史：了解患者的症状、体征、病史等信息 诊断假设：根据病史和临床表现，提出可能的诊断假设 验证假设：通过实验室检查、影像学检查等手段，验证诊断假设 制定治疗方案：根据诊断结果，制定相应的治疗方案 评估治疗效果：观察治疗效果，调整治疗方案，直至患者康复
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疾病
非典型病原体及肺结核分枝杆菌 肺炎链球菌肺炎 肺炎克雷伯菌肺炎 病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎 吸人性细菌性肺炎 甲氧西流感病毒或呼吸道合胞病毒
传染性病毒性肺炎 肺结核
病变累及上肺叶且为双侧时 大叶性肺炎 大叶实变伴有叶间裂膨隆 病变表现类似肺水肿改变 病灶多见于双肺下叶和近后背肺野 同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP
: Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Species,
Legionella Pneumoniae, virues.
评估可能病原体——影像学特征
• 仅凭影像学特征难以明确区分特定的病原体，但可缩小鉴别范围 • 个别病原体可出现相对特殊的影像学改变 表3.不同病原体肺炎影像学改变
鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌
参考本地区，尤其是本医院的流行病学资料对评估病原体更有价值
进一步评估可能的病原体
评估可能病原体——根据临床特点
有助于评估可能病原体，进而选择合理经验性抗感染治疗
表4.不同病原体肺炎临床特点
疾病
细菌性肺炎
支原体或 衣原体肺炎 军团菌病
肺炎并发 症？
影像特 征
可能的病 原体及耐
药性
CAP or HAP
肺炎严 重程度
HAP or CAP?
地点 发病时间
社区获得性肺炎
院外1 院内(入院48h内)
院外或入院48h内1
院内获得性肺炎
院内2 入院48h后2
明确诊断 所需时间
发热后2天内约50%患者能诊断 为肺炎；发热后4天内约80%能 得到确诊3
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
Atypical community-acquired pneumonia
The risk of death at 30days increases as the score increases
Reference: Lim WS, van der Erden MM, Laing R;et al.(2003) Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital:an international derivation and validation study.Thorax 58(5):377-82.
>0.25µg/L
有相关流行病学史，上呼吸道症状明显
血白细胞计数正常或稍升 ≤0.1µg/L 高
影像学
呈节段性密度增高影或肺叶实 变
病变可出现在上叶或双侧，间 质改变较实质病变更常见 为斑片状渗出影进展到实变影， 与一般细菌性肺炎相似，可伴 有胸腔积液。
斑片状密度增高影，密度较淡， 双侧多见
肺结核
咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血、午 后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦
是否是重症肺炎？
重症CAP的诊断标准
重症CAP诊断：符合一项主要标准或≥3项次要 标准
主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗；（2）脓毒症 休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
次要标准：（1）呼吸频率≥30次/分；（2）氧合指数 ≤250mmHg; （3）多肺叶浸润；
（4）意识障碍和（或）定向障碍； （5）尿素氮 ≥7.14mmol/L; （6）收缩压<90mmHg需要积极液体复 苏
血白细胞正常或轻度升高， 不高 ESR增快
病变多在肺尖后段、背段和后 基底段，呈多态性阴影
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39(3):169-176.
评估可能病原体——影像学特征
Radiographic patterns
lobar pneumonia
(lobular pneumonia
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39(3):169-176.
肺炎是否出现了并发症？
• 肺炎可累及其他器官 或系统，如引起胸腔 积液、菌血症或脓毒 症、脑膜炎等
1
• 肺炎患者，尤其是重症
患者，应通过详细的体
检、影像学、血培养、
胸腔积液和脑脊髓液等
检查确定有否并发其他
部位感染
评分=0-1 低危
门诊治疗
确诊的CAP患者
C-意识障碍 U-尿素氮 >7 mmol/l R-呼吸频率 ≥30/min B-血压 (收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg) 年龄 ≥65周岁
评分=2
中危
评分=35
高危
门诊治疗或住院治疗
住院治疗
但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断
肺炎链球菌？ 支原体？
军团菌？ 流感病毒？
CAP的诊治思路
患者
诊断 1
非感染患者
感染患者
2
评估CAP病情严重程度 选择治疗场所
经验性选择抗菌 药物治疗
4
3
病原学检查
推测CAP可能的 病原体及耐药风险
动态评估CAP 经验性抗感染效果
5
治疗后随访，健康宣教
6
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
胸廓无畸形，呼吸急促，左肺叩诊清音，右下肺叩诊浊音，双 肺可闻及湿罗音。心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻 及杂音
腹部无阳性体征 四肢关节无红肿，双下肢无水肿
入院辅助检查(2018-01-08)
胸CT
辅助检查
血常规：WBC 7.13x109,NE 61.9%,HB 140g/L,PLT 452x109
经验性选择抗菌 药物治疗
4
3
病原学检查
推测CAP可能的 病原体及耐药风险
动态评估CAP 经验性抗感染效果
5
治疗后随访，健康宣教
6
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
第一步：判断CAP诊断是否成立
CAP临床诊断标准
1、社区发病
CAP的临床 诊断标准
2、肺炎相关临床表现
影像学
病变累及上肺叶且为双侧时
x线胸片表现为双肺纹理增粗模糊，可见网状及小模糊结节影，常以双下肺为主，CT上可见 支气管壁增厚，伴支气管周围及小叶中心模糊小结节影
可从最初的双侧淡薄磨玻璃影很快发展为类似肺水肿的双侧实变影
多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，病理改变的多态性可同时存在，而致影像 表现多样化，病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶
病毒性肺炎
临床症状
起病急骤，可有脓毒性休克表现，较少有上呼吸 道症状，或先有上呼吸道疾病继而急性加重(提示 病毒和细菌重叠感染)
年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过5 d 以上且没有急性加重表现
实验室检查
白细胞计数15×109/L 或≤6×109/L，杆状核升 高 白细胞计数正常或稍高
血清PCT
2
出现肺脓肿常见的病原体：厌氧菌、金黄色葡 萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿 假单胞菌、大肠埃希菌、军团菌、奴卡菌、结 核分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌 同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP可能的病原 体： MRSA和军团菌肺炎
第三步：可能的病原体
男性，31岁 “发热、咳嗽、咳痰3周”
血常规：WBC 7.13 × 109 ， NE 61.9%
肺部肿瘤
肺水肿 肺不张
非感染性肺疾病
肺栓塞
肺血管炎 肺嗜酸性粒细胞浸润症
非感染性肺间质性疾病
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
CAP的诊治思路
患者
诊断 1
非感染患者
感染患者
2
评估CAP病情严重程度 选择治疗场所
经验性选择抗菌 药物治疗
4
3
病原学检查
推测CAP可能的 病原体及耐药风险
治疗及效果
interstitial pneumonia
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureusKlebsiella, E. coil
Pseudomonas , Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae.
• 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、 肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
第一步：判断CAP诊断是否成立
明确区分感染和非感染
• 判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核 、真菌等特殊感染以及非感染病因进行鉴别
诊断为院内肺炎最早时间为入院后 3天，其他依病情、临床表现而有 所不同4
HAP：医院获得性肺炎
1. 刘又宁主编. 实用社区呼吸道感染. 北京. 人民卫生出版社, 2013 2. 中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999;22(4):201-203. 3. 王晶等. 中国实用内科杂志. 2007 ;27(13):1040-1042. 4. 于落雨等，中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187
动态评估CAP 经验性抗感染效果
5
治疗后随访，健康宣教
6
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
第二步：评估病情的严重程度