影像检查申请单
最新影像申请单的书写及各种常规检查的准备要求-药学医学精品资料
（十）肝动脉造影化疗栓塞术（TACE） 技术要点： 1、掌握好适应症及禁忌症 （1）适应症：①原发或转移性肝癌，因各种 原因失去手术机会或不愿做手术者、无肝 肾功能严重障碍、无门脉主干完全阻塞者， 肿瘤占据率小于70%；②作为手术切除前的 准备；③肝脏肿瘤未能完全切除者；④肝 癌破裂出血；
Ⅱ、各种检查前的准备
一般要求为： 1、生命体征要求稳定； 2、去掉一切影响检查质量及诊断的体外饰物、 衣物； 3、处理必要的伤口； 4、特殊情况情况由临床医师协同前往。
下面分系统进行简要介绍：
一、神经和五官（略）
二、呼吸系统 （一）正侧位胸片（必要时加照斜位片及 切线位片等） 技术要点：①训练呼吸屏气②距离正位 180CM，侧位大于100CM③中心点对准第六 胸椎水平、肩胛骨移出肺外
（九）ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）
技术要点： 1、严把禁忌症（急性胰腺炎、病毒性肝炎、胃肠道 内镜的禁忌症，急性肠道感染等）； 2、作药物、器械等术前准备； 3、充分了解病史及体检； 4、正确掌握插管技术及注药时间（找到十二指肠乳 突后静注654-2的20mg或胰高血糖素） 5、注意各种体位摄片观察。
3、小肠钡灌检查（单、双）
技术要点： ①把握适应症、禁忌症； ②准备好相关器械及药物(不同浓度的钡剂,单为 0.18-0.20g/ml,1000-2000ml;双为 0.50g/ml,2000ml),病人也做准备(禁食) ③注插管轻柔,注气、注钡缓慢，跟踪观察； ④旋转不同体位、 点 片,力求拍摄小肠各段 。
（三）急诊结肠钡灌或气灌
技术要点： 1、严格适应症及禁忌症（48小时以外的肠套叠禁 用，疑有穿孔和肠坏死者禁用）； 2、小儿可用气体； 3、急诊时可用开塞路或低位洗肠，可不用肠道准备； 4、压力不可太高（ 用低压，注意灌肠筒的高度； 一般不主张用灌肠器）； 5、肠套叠病人要注意配合手法，直到肠套叠X线征 象及患者症状体征完消失后再观察2-3时。
CT检查申请单
CT检查申请单CT检查申请单是一种用于医学影像诊断的重要工具。
它是医生向放射科医师提交的一种书面申请，用于请求进行CT扫描以匡助诊断疾病或者评估患者的病情。
下面是一份标准格式的CT检查申请单，以便医生能够提供足够的信息以确保准确的诊断。
【CT检查申请单】患者信息：- 姓名：张三- 年龄：45岁- 性别：男性- 身份证号码：***************- 联系电话：***********临床信息：- 主诉：患者近期浮现胸痛、呼吸难点和咳嗽症状。
- 病史：患者无明显过敏史，无手术史，无心脏病史。
- 家族史：患者无家族遗传疾病史。
- 体格检查：患者体温正常，血压正常，心率正常，呼吸正常。
检查要求：- 目的：评估患者胸部症状的原因，排除或者确认肺部疾病的可能性。
- 扫描范围：胸部。
检查部位：- 胸部：包括肺部、纵隔、胸腔等。
扫描参数：- 电压：120kVp- 电流：100mA- 层厚：1mm- 重建间隔：1mm- 扫描方式：螺旋扫描- 对照剂：无注意事项：- 患者需要空腹进行检查，至少4小时内不进食。
- 患者需要脱掉金属饰品、胸罩等与检查无关的物品。
- 患者需要保持平静呼吸，遵循医生的指导。
签名：- 医生姓名：李四- 医生职称：主治医师- 医生联系电话：***********以上是一份标准格式的CT检查申请单。
医生在填写申请单时应确保提供准确、详细的患者信息和临床信息，以便放射科医师能够根据实际情况进行CT扫描，并提供准确的诊断结果。
同时，医生还应注意患者的注意事项，确保患者能够按照要求进行检查。
这样，医生和放射科医师之间的沟通将更加顺畅，有助于提高诊断的准确性和效率。
CT检查申请单
CT检查申请单
CT检查申请单是一种用于医学影像学的申请表格，用于医生向放射科医师提
出CT（计算机断层扫描）检查的要求。
该申请单的标准格式包括以下几个部分：
1. 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号（或门诊号）等基本信息。
这些信息有助于确保该申请单与患者的身份相符。
2. 临床诊断：这一部分由医生填写，包括患者的主要症状、疾病病史、体征等。
这些信息对于确定是否需要进行CT检查以及选择合适的检查方案至关重要。
3. 检查部位：在这一部分，医生需要明确指定需要进行CT检查的具体部位。
例如，头部、胸部、腹部、盆腔等。
对于复杂的病例，可能需要指定多个部位。
4. 检查目的：医生需要说明进行CT检查的目的。
例如，评估病变的性质、大小、形态，检测是否存在异常结构或器官功能异常等。
这有助于放射科医师选择合适的扫描方案和参数。
5. 特殊要求：如果有特殊要求，医生需要在这一部分进行说明。
例如，对于某
些患者，可能需要考虑使用对比剂、螺旋CT扫描、三维重建等特殊技术。
6. 签名和日期：医生在填写完以上内容后，需要在申请单上签字并注明日期。
这是为了确保该申请单的真实性和可追溯性。
CT检查申请单的编写需要严格按照医疗机构的规定和标准进行。
医生在填写
申请单时应当准确、清晰地描述患者的病情和需要进行的检查内容，以确保放射科医师能够准确理解并执行相应的检查。
此外，医生还应根据患者的具体情况，合理选择检查部位、技术和参数，并在必要时提供相关的临床资料，以提高CT检查的
准确性和临床应用价值。
影像申请单的书写及各种常规检查的准备要求
（四）泌尿系逆行造影
技术要点： 1、严把禁忌症，减少并发症； 2、作好相关准备（病人、器械）； 3、动作轻柔、准确，注入造影剂时压力不 可太高； 4、摄片时要观察满意后再拔管，术后预防 出血及感染。
七、泌尿系血管造影检查及治疗
（一）腹主动脉选择性肾动脉造影加肾动 脉扩张术或部分栓塞术 主要技术要点： 1、主要适应症：①肾血管性疾病②肾萎缩 的原因③肾积水估计肾实质损害程度和 功能情况④肾外伤对肾实质及肾血管损 伤的程度和范围估计⑤肾大量出血⑥了 解肾外侧支循环情况⑦肾肿瘤性病变；
（三）心脏大血管MRI检查
技术要点： 1、严把适应症和禁忌症； 2、病人的准备及注意事项； 3、成象序列要求特殊（设备也要求特殊）、 T1WI质子密度加权和T2WI（心电门控）.
四、心脏大血管CT
技术要求： 1、适应症为禁忌症； 2、做好病人准备及注意事项； 3、增强扫描时应严把时像； 4、应切实观察病情变化。
（四）双对比结肠钡剂灌肠
主要技术要点： 1、掌握好适应症及禁忌症； 2、作好各种准备（肠道清洁，钡剂0.70.89g/ml,1000ml+气体1000ml左右，肠 管扩张达5CM停止）； 3、注转动体位，均匀涂布后分段点片； 4、注意检查时不应起15min，否则钡剂易 龟裂。
（五）口服法消化道系统钡餐
2、直肠CT检查 主要技术要点： ①掌握好适应症和禁忌症；②作好术前准备（清 洁肠道、女性阴道填塞，术前直肠注入温水 1000-1500ML，检查前10分钟肌注654-2 20ML， 并且检查前禁食6h，充盈膀胱）；③定位准确， 根据病情可否选用不同窗宽窗位察；④增强扫 描时应作好过敏试验并术后观察0.5-4h。 （十三）消化系MRI检查（略）
③做好相关术前准备（病人准备和器械准 备），在用顺铂类药应做术前水化； ④谨慎操作，尽量超选，酌情栓塞； ⑤交代病人注意术后事项。
CT检查申请单
CT检查申请单引言概述：CT检查申请单是医疗机构进行CT检查之前必须填写的一份重要文档，它记录了医生对患者的病情评估和检查要求，对于确保CT检查的准确性和有效性起到了至关重要的作用。
本文将从五个大点来详细阐述CT检查申请单的内容和作用。
正文内容：1. 患者信息1.1 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身高、体重等基本个人信息，这些信息对于医生进行病情评估和选择适当的检查参数非常重要。
1.2 临床诊断：记录医生对患者病情的初步判断，这有助于医生在CT检查时关注特定的病变或者异常。
2. 检查区域和目的2.1 检查区域：明确需要进行CT检查的具体部位，如头部、胸部、腹部等。
这对于医生来说是制定检查方案的基础。
2.2 检查目的：阐述医生希翼通过CT检查获得的信息，如明确病变性质、评估病变的范围和程度等。
这有助于医生在检查过程中有针对性地观察和分析影像结果。
3. 检查参数和技术要求3.1 检查参数：包括扫描方式（如螺旋扫描、层析扫描）、层厚、间隔、扫描平面等。
这些参数的选择对于获得清晰的影像和准确的诊断结果至关重要。
3.2 对照剂使用：如需要使用对照剂，需要在申请单中明确注明，并注明使用的剂量和注射方式。
3.3 特殊要求：如需要进行动态观察、多相扫描等特殊技术，需要在申请单中详细说明。
4. 临床病史和注意事项4.1 临床病史：记录患者的既往病史、过敏史、手术史等，这些信息对于医生判断病变的性质和选择适当的检查方案非常重要。
4.2 注意事项：如患者是否需要空腹、是否需要特殊的准备工作等，这些事项的遵守能够提高检查的准确性和安全性。
5. 医生签名和审核5.1 医生签名：申请单必须由医生签名，表明该检查是经过医生评估和决定的，确保检查的合理性和必要性。
5.2 审核：申请单还需要经过相关医疗人员的审核，确保填写的信息准确无误。
总结：综上所述，CT检查申请单是一份重要的文档，它包含了患者信息、检查区域和目的、检查参数和技术要求、临床病史和注意事项等内容。
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单引言概述：磁共振检查是一种常见的医学影像学技术，通过利用强磁场和无线电波来生成详细的人体内部结构图象。
在进行磁共振检查之前，医生需要填写一份磁共振检查申请单，以确保检查的准确性和安全性。
本文将详细介绍磁共振检查申请单的内容和重要性。
一、患者信息1.1 患者姓名和身份证号码磁共振检查申请单的第一部份是患者信息。
包括患者的姓名和身份证号码。
这些信息对于医院管理和患者身份确认非常重要。
同时，身份证号码也是医院与医保系统进行结算的重要依据。
1.2 年龄和性别在磁共振检查申请单上，还需要填写患者的年龄和性别。
这些信息对于医生评估病情和选择适当的检查参数非常重要。
不同年龄和性别的患者可能需要不同的扫描方式和参数设置。
1.3 联系方式患者的联系方式也需要在磁共振检查申请单上填写。
这样可以方便医院与患者进行沟通和通知，例如检查时间变动或者检查结果通知等。
二、临床病史2.1 主要症状和体征在磁共振检查申请单上，医生需要填写患者的主要症状和体征。
这些信息有助于医生了解患者的病情，并根据症状选择适当的检查方案。
2.2 既往病史和手术史患者的既往病史和手术史也需要在磁共振检查申请单上详细填写。
这些信息对于医生评估患者的健康状况和风险评估非常重要。
例如，患者是否有心脏起搏器、人工关节等可能会对磁共振检查产生影响。
2.3 过敏史和服药情况在磁共振检查申请单上，医生还需要了解患者的过敏史和服药情况。
某些药物和对照剂可能会引起过敏反应，这些信息对于医生选择合适的对照剂和调整检查方案非常重要。
三、检查部位和目的3.1 检查部位磁共振检查申请单上需要填写检查的具体部位。
例如，头部、颈部、胸部、腹部等。
不同部位的检查需要使用不同的线圈和参数设置。
3.2 检查目的在填写磁共振检查申请单时，医生需要明确检查的目的。
例如，评估脑部疾病、检查腹部肿瘤等。
这些信息有助于医生选择适当的扫描方式和参数设置。
3.3 特殊要求如果患者有特殊的检查要求或者需要特殊的准备，例如需要空腹或者需要注射对照剂等，这些信息也需要在磁共振检查申请单上进行详细说明。
CT检查申请单
CT检查申请单一、引言CT（Computed Tomography）是一种通过多个X射线扫描来生成具有高分辨率的人体断层图像的医学影像技术。
为了确保CT检查的准确性和安全性，医生需要填写CT检查申请单，详细描述患者的病情和检查要求，以指导放射科医生进行正确的检查操作。
本文将详细介绍CT检查申请单的标准格式和内容要求。
二、CT检查申请单的标准格式CT检查申请单通常采用表格形式，包含以下主要内容：1. 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息，以确保正确识别患者身份。
2. 临床诊断：详细描述患者的病情、症状和临床诊断结果，提供给放射科医生参考。
3. 检查部位：指明需要进行CT检查的具体部位，如头部、胸部、腹部等。
4. 检查目的：阐述进行CT检查的目的和要求，如明确病灶位置、评估病变性质等。
5. 检查方法：描述所需的CT检查技术参数，如层厚、层间距、扫描方式等。
6. 对比剂使用：如需要使用对比剂增强扫描，需注明使用的对比剂名称和剂量。
7. 特殊要求：如有特殊需求，如过敏史、孕妇等，需在此处注明。
8. 医生签名：填写医生姓名、职称和签名，以确保申请的真实性和有效性。
9. 申请日期：填写填写CT检查申请单的日期。
三、CT检查申请单的内容要求为了确保CT检查申请单的准确性和完整性，以下是一些常见的内容要求：1. 患者信息：填写患者的姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息，确保准确识别患者身份。
2. 临床诊断：详细描述患者的病情、症状和临床诊断结果，提供给放射科医生参考，以指导检查操作。
3. 检查部位：明确指明需要进行CT检查的具体部位，如头部、胸部、腹部等，以便放射科医生准确设置扫描区域。
4. 检查目的：阐述进行CT检查的目的和要求，如明确病灶位置、评估病变性质等，以指导放射科医生进行合适的检查方案。
5. 检查方法：描述所需的CT检查技术参数，如层厚、层间距、扫描方式等，以确保所得到的影像质量满足临床需要。
医学影像(放射)检查申请单
〇 DR双侧乳腺摄片
〇 DR单侧乳腺摄片
〇 中耳CT平扫
〇 双源冠脉CTA
〇 胎儿MR平扫 〇 乳腺MR平扫
〇 乳腺MR平扫+增强
〇 数字化四肢全长成像摄影
〇 盆腔CT平扫
〇 胰胆管成像（MRCP）
〇 数字化脊椎全长成像摄影
〇 三维重建
〇 泌尿系水成像（MRU）
其它项目
填写栏
特别提醒：
1.已怀孕或准备怀孕建议不做放射检查。
2.有金属植入体及怀孕三个月内者不能做磁共振检查。
3.未列出检查项目和需要增强的项目请先到放射科划价。
医学影像（放射）检查记录表
检查前准备：
过敏史：无碘剂钆剂其它：
检查部位干扰物去除：已完成不能移除的干扰物：
呼吸训练：不需要已完成不能配合其它
心率
控制
酒石酸美托洛尔：25mg 50mg 75mg
心率（次/分）：>70<70≤60
操作技师签名：时间：
对比剂不良反应记录
时间
不良反映表现
临床处理
记录者
〇 头颅MR平扫
〇 头颅MR平扫+增强
〇 DR头部正位
〇 DR头部侧位
〇 鼻窦CT平扫
〇 鼻窦CT平扫+增强
〇 垂体MR平扫
〇 垂体MR平扫+增强
颈
〇 DR颈椎正侧位
〇 颈椎正侧双斜位
〇 颈部CT平扫
〇 颈部CT平扫+增强
〇 颈部MR平扫
〇 颈部MR平扫+增强
胸部
〇 DR胸部正位片
〇 DR胸部正侧位片
〇 全腹部+盆腔MR平扫+增强
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XXXXX医院
影像检查申请单
检查项目：口CT 口DR 口MRI 口彩超检查号： ________________________
注：申请做MRI的患者，请医生告知MRI检查须知。
并履行签字手续。
XXXX医院MRI检查知情同意书
患者姓名：__________ 性别：____ 年龄： _ 联系电话：_____________________ MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。
一、MRI检查潜在风险：
1、各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。
2、扫描过程中被检查者若皮肤直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤。
3、MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法
配合检查，导致检查失败。
同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI检查,
尤其高热小儿。
4、婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时因溢乳导致窒息发生。
5、装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。
6、除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
二、注意事项：
1、进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品：
手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属项链、金属耳环等。
2、若有MRI检查禁忌症者，禁止做此项检查：
（1 ）体内有人工关节、骨科固定物、补片、铁屑或植入的药物注射器等金属植入物；
（2）铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者；
（3）精神异常者、高热、幽闭症患者、危重病人呼吸循环不稳定者。
三、患者知情选择：
MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没有采集到，因而有漏诊、误诊的可能。
医生已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险：
患者签名：___________ 签名日期：_____________ 年—月—日
患者授权亲属签名: _______ 与患者关系：______ 签名日期：______ 年_月 _ 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:
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