二、三级综合医院评审医疗二组要点
三级综合医院评审工作计划
三级综合医院评审工作计划
一、确定评审工作组成员，包括医疗、护理、管理等相关专业人员，确保评审工作的全面性和专业性。
二、明确评审工作的内容和目标，包括对医院的设施设备、医疗质量、护理服务、管理模式等方面进行综合评审，并提出改进建议。
三、制定评审工作的具体流程和时间安排，包括调研和收集相关资料、组织评审会议、撰写评审报告等环节，确保评审工作的有序进行。
四、组织评审工作的培训和指导，对评审工作组成员进行相关知识和技能的培训，确保评审工作的质量和效果。
五、开展评审工作，按照预定的流程和时间安排，组织评审工作组成员开展实地调研和评审工作，收集相关资料并撰写评审报告。
六、提交评审报告，将评审工作的结果整理成报告，并提交给医院领导和相关部门，提出改进建议并跟踪落实情况。
七、总结评审工作经验，对评审工作进行总结和反思，提出改进措施，为今后的评审工作提供参考和借鉴。
八、做好评审工作的相关宣传工作，向医院员工和患者宣传评审工作的意义和结果，增强医院的整体形象和信誉。
二级综合医院评审流程及重点内容
评审流程及内容—医疗管理组
一、外科组检查路径： 医疗管理组检查流程（外科组）.doc
评审流程及内容—医疗管理组
二、药事组检查条款： （共39款，其中2★）
第三章 （共3款） （五）特殊药物的管理，提高用药安全 第四章（共36款，其中2★） （五）住院诊疗管理与持续改进①仅查4.5.2.3-4.5.2.5 （十）中医管理与持续改进 ①仅查4.10.3.1 （十四）药事和药物使用管理与持续改进
（分护理组、院感 组2个组）
2人一组，共11个组。
二级医院评审基本情况
评审程序： 第1天（0.5天）：专家组培训、分组分任务，听取院
长汇报（ 30分钟以内），了解医院 有关情况、制定评审路径。
第2天：现场评审。 第3天：现场评审+总结及专家组反馈。
即：汇报0.5天，现场检查1.5天，反馈0.5天， 专家组每天晚上召开碰头会，完成所查内容的
评审流程及内容—医疗管理组
二、药事组检查路径： 医疗管理组检查流程（药事组）.doc
评审流程及内容—医疗管理组
三、内科、病案组检查条款： （共43款，其中2★）
第四章（共43款，其中2★） （三）医疗技术管理8 （五）住院诊疗管理与持续改进 18
4.5.2.3-4.5.2.5转药事组 （二十三）病历（案）管理与持续改进 17
评审流程及内容—综合管理组
四、财务党务组检查路径： 综合管理组检查流程（财务党务组）.doc
评审流程及内容
1 综合管理组评审流程及内容 2 医疗管理组评审流程及内容 3 护理院感组评审流程及内容
评审流程及内容—医疗管理组
一、外科组检查条款： （共57款，其中6★）
第三章（共8款，其中2★） （二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3 (三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、部位及术式错误3 (六)临床“危急值”报告制度2 第四章（共49款，其中4★） （四）临床路径与单病种质量管理与持续改进7 （六）手术治疗管理与持续改进15 （七）麻醉管理与持续改进18 （八）重症医学科管理与持续改进9
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院管理。
1.医院领导班子稳定，医院领导具有丰富的医院管理经验和医疗服务经验，有较强的组织协调能力和决策能力。
2.医院设立了医务委员会，定期召开院务会议，建立了科室长负责制度，科室长具备相应的业务水平和管理能力。
3.医院建立了健全的医疗质量管理体系，设立了医疗质量管理部门，定期开展医疗质量评估和医疗事故报告，建立了医疗事故处理制度。
4.医院建立了完善的医疗安全管理体系，设立了医疗安全管理部门，定期进行医疗安全风险评估，建立了医疗安全事件报告和处理制度。
二、医疗服务。
1.医院建立了完善的门诊服务体系，设立了不同专科门诊，提供全科医疗服务，满足患者的就诊需求。
2.医院建立了完善的住院服务体系，设立了不同专科病房，提供高质量的住院护理服务，保障患者的安全和舒适。
3.医院建立了完善的急诊服务体系，设立了急诊科，配备了急诊医生和护士，提供24小时不间断的急诊医疗服务。
4.医院建立了完善的手术服务体系，设立了手术室，配备了专业的麻醉师和手术护士，实施安全高效的手术治疗。
三、医疗设备。
1.医院配备了先进的医疗设备，包括影像学设备、实验室设备、手术设备等，保证了医疗诊断和治疗的准确性和有效性。
2.医院建立了健全的医疗设备管理体系，设立了医疗设备管理部门，定期进行医疗设备的维护和检修，保证了医疗设备的正常运行。
四、人才队伍。
1.医院拥有一支专业化、高素质的医疗团队，包括医生、护士、技师等，具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。
2.医院建立了健全的人才培养体系，设立了继续教育学分制度，定期开展医疗技术培训和学术交流活动，提升医疗人才的专业水平。
五、医院环境。
1.医院建筑物和设施保持整洁、明亮、舒适，医院环境卫生得到有效管理和维护。
2.医院建立了健全的医院安全管理体系，设立了医院安保部门，保障了医院的安全和秩序。
六、患者满意度。
1.医院建立了患者满意度调查机制，定期对患者进行满意度调查，了解患者的意见和建议，并及时进行改进。
二级医院评审医政科访谈要点
二级医院评审医政科访谈要点一、医疗一组一、追踪访谈医务科长：新技术新项目准入、审批的相关制度；检验科新技术、项目相关资料；对新技术项目实施情况，职能科室监管记录。
追踪二、访谈医务科科长：临床医师输血合理性医务科监管情况，监管发现有什么问题，不合理输血有没有通报。
访谈质控科长：1:查质控科综合目标质量管理考核方案；2再住院率有没有数据统计；3.非计划再次手术有没有数据；4.全院质控数据重点监控指标；5.医院质控数据在卫计委网络平台有没有同其它医院数据作比较分析；访谈医务科长：1.查医务科医疗质量安全管理信息数据；2.2016年非计划再次手术量及术后情况，各科非计划再次手术有无分析总结；非计划再次手术医务科有无监管，采取什么措施降低再次手术率；3.医务科对危急值如何监管；4.医院临床路径开展情况，医务科如何监管，临床科室如何监管；临床科室你是如何监管单病种、临床路径，发现什么问题，如何整改的；5.医院单病种开展情况，医务科如何监管，临床科室如何监管；查临床路径监管指标：平均住院日，诊疗效果，30日再住院率，非预期再手术，并发症，合并症等数据；访谈医务科科长、科员：1.医疗质量关键环节（危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创操作等）医务科监管情况及监管资料；2.重点部门（急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房）医务科监管情况及监管资料；3.查医院诊疗指南，建议医院每个专业制定5个常见病种诊疗指南；4.昨日检查临床科室临床路径再次追踪检查医务科临床路径监管情况；二、医疗二组1、医务科几个人？2、新技术新项目准入制度、授权、申报？3、如何动态管理，如何考评医师新技术能力（看资料）？4、看手术医师名单，今年刚升职称手术医师名单？5、医疗纠纷谁管？6、有无外出手术，需要办理什么手续，流程？7、去年有何新技术？8、检验科开展多少项目，医务科有无目录？9、病案室有多少人？编码员几人，有证吗？10、看院内扩大会诊资料11、多学科综合诊治与院内扩大会诊的区别12、有无全院诊疗规范？看资料13、病理科室授权，如何监管？看资料）14、如何监管CT阳性率15、单病种、临床路径管理有无分析16、平均住院日指标17、手术安全核查制度如何监管（打印-1份明日手术）18、手术能否按时开始，如何监管19、看手术安全核查制度资料，修订后资料20、如何监督手术标识21、医务科，质控科分工22、非计划再次手术几例，有无原因分析吗？各科室有无原因分析吗？23、剖腹产率多少？24、有非计划再次手术是否上报及时？有无漏报？25、对于常出现非计划再次手术科室有无监管？有无处理措施？26、术前评估监管，静脉血栓高风险评估？27、质控监管，医疗指标由谁监管？28、医学伦理委员会及下层科室，做了哪些工作、讨论及资料、多久开一次会？29、中医科医师如何注册其他科室？30、看超30天住院监管资料？31、伦理委员会有无科室科研项目？32、超30天住院患者原因分析与阶段小结的病程记录，如何规定？33、对病理科的管理？34、对病理科A条款监督资料？35、核定床位、开放床位36、有全院医师注册资料吗37、医技科室医疗应急（抢救）？38、彩超室发生抢救时由谁主导？39、POCT如何授权，有无资料？40、知情同意书如何监管？41、信息科每台电脑时间是否统一？42、信息科人数43、鉴别诊断不全如何介定？44、手术麻醉用血流程？45、如何监管诊疗计划？46、如何体现三级医师查房？47、看电脑上如何监管三级医师查房？1、质控科几人？2、查看信息系统3、如何查看设备空置及调配情况，晚上要调配设备时由谁送设备到相关科室4、质控权限设定5、查看全院质控信息系统6、看质控科室发给各科室文件7、看质控月报问医务科科长1.做了哪些条款监管，有关数据统计分析吗？2.POCT授权，培训资料，有相关数据吗？有组织院感科讨论分析非计划再次手术吗？疼痛病人分诊情况，慢性疼痛病人由哪治疗？3.手术标识监管资料？医疗风险处置制度4.各种授权数据库？大型设备阳性率数据库5.诊疗计划监管？出院，随诊指导，出院小结总结评价数据6.医疗质量控制小组活动如何指导7.病历质量监管，总结数据分析？预约诊治，检查8.临床路径？手术，麻醉医师权限公示9.病理医师人员配置（两个主治医师双签）10.病理科监管哪些项目，看资料建议医务科注意大数据及信息系统建设科教科提问科长：1.放射科防护监管资料2.对医务人员等级配置不合理问题有何措施主治医师聘用问题三、院感科1.问科长：有关1.3.2.1条款内容。
二级综合医院评审细则二类指标分值表
二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与管理（200分）（一）依法执业（20分）（五）教学与科研管理（15分）（二）组织机构管理（20分）（六）信息管理（30分）（三）人力资源管理（30分）（七）财务管理（30分）（四）医疗与应急管理（25分）（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）二、质量与安全（600分）（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）（十一）检验专业质量与安全管理（30分）（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）（十二）病理质量与安全管理（30分）（三）医疗技术准入管理（20分）（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）（四）患者重点安全目标监测（20分）（十四）药事质量与安全管理（30分）（五）非手术科室质量与安全管理（25分）（十五）输血质量与安全管理（20分）（六）手术科室质量与安全管理（50分）（十六）医院感染质量与安全管理（40分）（七）门诊工作质量与安全（30分）（十七）病历质量管理（30分）（八）急诊质量与安全管理（30分）（十八）护理质量与安全管理（100分）（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）（十九）饮食及营养治疗（10分）（十）传染病管理（20分）（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）三、知情与服务（100分）（一）知情同意（12分）（四）规范服务（16分）（二）病人权益（16分）（五）医德医风（21分）（三）健康教育（12分）（六）规范收费（23分）四、效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况（25分）（二）工作效率（35分）.（三）社会效益（40分）一、执业与管理（200分）..............二、质量与安全(600分).................................三、知情与服务（100分）..。
三级综合医院质量评审要点
五、住院诊疗管理与持续改进
• 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复 指导意见
• 对各临床科室出院患者平均住院日有明 确的要求
六、手术治疗管理与持续改进
• 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制 度与规范性文件
• 4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防 措施到位
七、麻醉管理与持续改进
• 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流 程（★重点）
– 细菌耐药监测及预警机制 – 围术期抗菌药物规范使用
医院感染管理与持续改进
• 消毒隔离工作符合要求
– 重点部门、重点部位
重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、 导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、 消毒供应中心
医院感染管理与持续改进
• 医院感染监测指标体系
– 有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量， 保存原始记录文件
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的 机制，按规定报告医疗安全（不良）事 件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报
– 医疗风险识别、评估、分析、处理和监控 – 不良事件主动报告 – 落实患者安全目标 – 相关知识、技能的教育与培训
三、医疗技术管理
• 4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人 员授权制度。（★重点）
（三）持续质量改进
质量计划
质量控制
质量改进
朱兰大师
质 量 管 理 三 部 曲
（三）持续质量改进
• 质量指标数据验证改进成效 • 质量检查结果验证改进成效 • 运用质量管理工具和方法开展CQI（持续
质量改进）项目
– FOCUS-PDCA – 品管圈
质量管理七工具
质量管理的常用方法与工具
五、标准要点解读
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院基本情况。
1. 医院性质，二级综合医院应具备独立法人资格，依法设立，具有独立的法人财产。
2. 医院规模，医院占地面积、建筑面积、床位数等符合相关规定。
3. 医院设施设备，医院设施设备齐全，满足二级综合医院的基本要求，包括但不限于手术室、检验室、放射科等。
4. 医院人员结构，医院拥有一支合格的医疗团队，包括医生、护士、技术人员等，具备相应的专业技能和执业资格。
二、医疗质量管理。
1. 临床路径管理，医院实施临床路径管理，对常见病、多发病进行规范化治疗。
2. 医疗质量评估，医院建立医疗质量评估体系，定期对医疗质量进行评估和监测。
3. 不良事件报告，医院建立不良事件报告制度，对医疗事故和医疗纠纷进行及时报告和处理。
4. 医疗安全管理，医院建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。
三、医疗服务水平。
1. 门诊服务，医院门诊服务规范，医生应及时、准确地为患者提供诊疗服务。
2. 住院服务，医院住院服务规范，医护人员应提供全面、周到的护理服务。
3. 急诊抢救，医院急诊抢救设施齐全，医护人员应具备相应的急救技能。
四、医疗设施设备。
1. 医疗设备，医院设备应符合国家相关标准，保证医疗服务的质量和安全。
2. 医疗器械，医院应使用符合国家标准的医疗器械，确保患者的安全和健康。
3. 医疗环境，医院医疗环境整洁、舒适，符合患者就医的基本要求。
五、医疗质量管理。
1. 医疗质量管理，医院应建立健全的医疗质量管理体系，确保医疗服务的安全和质量。
2. 医疗质量评估，医院应定期对医疗质量进行评估和监测，及时发现和解决问题。
3. 医疗安全管理，医院应建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。
六、医疗服务质量。
1. 医疗服务态度，医院医护人员应热情、耐心地为患者提供服务，尊重患者的人格和意愿。
2. 医疗服务效果，医院医疗服务应具有一定的疗效，确保患者的健康和生命安全。
3. 医疗服务流程，医院医疗服务流程合理，方便患者就医和就诊。
三级综合医院评审标准实施细则版解读医疗部分
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
医疗核心条款为重点
• 3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查 对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项 等项目核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作。（★）
3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评 估制度与流程。（★）
• 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度 与流程。（★）
等） • 3. 考核试卷、成绩，考核不合格情况
一、科室文档管理
• 7、临床路径管理记录本 • A 疾病临床路径表单 • B 临床路径按病种登记 • C 临床路径按季度信息上报表 • D 临床路径质控分析(每季度)
一、科室文档管理
• 8、单病种质量控制管理记录本 • A 单病种质量控制登记表 • B 单病种质量控制指标分析
但应有要求的所有内容。
一、科室文档管理
• C 培训记录应体现以下几方面内容： • 规章制度（核心制度）培训； • 三基三严培训； • 临床路径培训； • 危急值培训； • 投诉及纠纷防范，风险防范，预警防范培训； • 诊疗规范和操作指南培训； • 病情评估培训；
一、科室文档管理
• 知情同意告知培训 • 围手术期管理方面培训，包括：术前抗菌药物应用，重
一、科室文档管理
• 9、高风险诊疗项目授权管理 • A 医院手术分级和手术医师分级目录（红头文） • B 手术医师授权申请表 • C 手术医师分级考评标准及考评情况（理论、技能） • D 再授权情况资料
一、科室文档管理
• 10、非计划再次手术记录本 • A 非计划再次手术登记表 • B 上报表（一式二份） • C 病例讨论记录
一般水平
Ｄ
不合格 达标率≤60% 一般水平以下
有持续改进， 成效良好
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
10
三级二级综合医院
Hale Waihona Puke （二）标准条款的性质结果同样
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理， Ｐ即plan,
Ｄ即do，
重点掌握内容
Ｃ即check，
Ａ即action，
通过质量管理计划的制订及组织实现的过 程，实现医疗质量和安全的持续改进。
13
三、医疗二组的现场评价范围：
医疗二组： 负责第四章第十节、 负责第四章第十四节至第二十六节的现场
评价内容；
14
医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
10节、感染性疾病管理与持续改进 9节
9条款
9条款
15节、药事和药物使用管理与持续改进 14节
31条款 （6条款) 32条款（2条款)
16节、临床检验管理与持续改进 15节
5
二、现场评价依据（不一样）
三级综合医院现场评价的依据为卫生部 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
二级综合医院现场评价的依据为卫生部 《二级综合医院评审标准（2012年版）实
施细则》（卫医管发〔2012〕2号）。
6
二、现场评价依据（不一样）
核心条款：四个要做一个目的一个后 果
2. 住院患者医疗质量与安全监测指标 3. （不一样） 4. 单病种质量指标（不一样） 5. 重症医学（ICU) 质量监测指标（一样） 6. 合理用药监测指标（不一样） 7. 医院感染控制质量监测指标（一样）
21
医院、科室、人员必须要掌握的内容
四、重症医学质量监测指标（一样） 1. 非预期的24/48小时重返重症医学科率 2. 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防 3. 呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率 4. 中心静脉导管相关性血流性感染发病率 5. 留置导尿管相关的泌尿系感染发病率 6. 重症患者死亡率 7. 重症患者压疮发生率 8. 人工气道脱出例数
1、 医院标准条款、核心条款的内容、尺度、 要求、规定、内涵没有减少，内容没有减 少；
2、 医院标准条款、核心条款的内容、尺度、 要求、规定标准没有降低
3、 医院标准条款、核心条款的内容、要求 、规定标准实用性要求高，难度大
20
医院、科室、人员必须要掌握的内容
第七章 日常统计学评价同样 1. 医院运行基本监测指标（不一样）
第二章医院服务
8
37
48
3
（33） （38） （5）
第三章患者安全
10 25
26
6
（4）
第四章医疗质量安全管理与持续改进 23
141
322 13
（27） （163） （379） （27）
第五章护理管理与质量持续改进
5
31
53
（30）
1 （2）
第六章医院管理
11
60
105
7
（107） （6）
18条款 （4条款) 18条款（1条款)
21节、介入诊疗管理与持续改进
12条款 （二级医院无该项目）
22节、血液净化管理与持续改进 20节
19条款
20条款
（可选，县医院为必选）
17
医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
23节、临床营养管理与持续改进
8条款
（二级医院无该项目）
24节、医用氧舱管理与持续改进 21节
12条款 （可选） 10 条款（可选）
25节、放射治疗管理与持续改进
14条款 （可选） （二级医院无该项）
26节、其他特殊诊疗管理与持续改进 22节
10条款
10条款（可选）
18
医疗二组的现场评价范围
三级医院 节 14节 条款 228 核心条款 14
二级医院 10节 179
7
19
二级医院和三级医院的 比较体 会
29条款
28条款
17节、病理管理与持续改进
16节
25条款
22条款（1条款)
15
医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
18节、医学影像管理与持续改进 17节
12条款
12条款
19节、输血管理与持续改进
18节
21条款 （4条款) 18条款（3条款)
16
医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
20节、医院感染管理与持续改进 19节
为保持医院的医疗质量与患者安全， 对那些最基本、最常用、最易做到、 必须做好的标准条款，且若未达到合 格以上要求 势必影响医疗安全与患者 权益的标准 列为“核心条款”，带有 ★标志。
7
二级三级第一章至第六章各章节的条款分布
名称
章
节
条
款★
第一章医院功能任务
6
27 29
3
三级坚持医院公益
（ 31） （33） （4）
牵动医院每一个人的心(同样)
项目 类别
第一章至第六章标准条款
636 （ 583 ）
C级
B级
A级
572 (524)
381
127
其中，48(33)项核心条目
C级
B级
A级
48
34
10
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0%
≥60%
≥l0%
讲 课 内 容要点
一、医院现场评价内容 二、医院现场评价依据 三、医疗二组现场评价的范围 四、医疗二组现场评价科室的
特点 五、医院现场评价的——“6个
有没有”重点掌握
2
讲 课 内 容要点
六、医院现场评价的追踪方法重点 掌握
七、医院现场评价的范例重点掌握 八、对接受评审医院的建议重点掌
握 九、医院在医院评审中存在的 主要
11
标准条款的性质结果(同样) PDCA循环在评审的意义(同样)
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥２０%
达标率≥６０%
达标率≥９０%
完全达到
一般水平以上
一般水平
一般水平以下
有持续改进 成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执 仅有制度或规章或流
行
程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
12
第一章至第六章评审结果
问题重点掌握
一、现场评价内容（一样）
卫生部《医院评审暂行办法》第二十四条 的内容：四个方面
医院周期性评审包括对 医院的书面评价 5分、 医疗信息统计评价15分、 现场评价70分 社会评价10分 等方面的综合评审。
4
一、现场评价内容（同样）
卫生部《医院评审暂行办法》第二十七条现场评 价的主要内容包括： （一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情 况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）云南省级卫生行政部门规定的其他内容。
合计
63
321
583 33
（67） （342） （636） （48）
8
三级、二级综合医院现场评价
三、评审表述方式同样 （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述
方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格
9
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功 能任务未批准的项目，或同意不设置的项 目。