7-母婴保健技术服务人员考核申请表.
母婴保健技术服务人员考核审批表
单
位
意
见
单位盖章
负责人签字年月日
卫
生
行
政
部
门
审
批
意
见单位Βιβλιοθήκη 章负责人签字年月日母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名________________张三__________
申请母婴保健
技术服务项目_____________xx___________
执业机构名称____________________xx____
填表时间x年x月x日
证书编号111
北京市卫生局
（一）技术人员简况
姓名
张三
性别
男
年龄
26
照片
工作单位
xx
学历
本科
毕业医学院校
xx大学
所学专业
xx
技术专科
xx
技术职称
xx
目前从事专业岗位
xx
起始年限
xx
专
业
技
术
培
训
经
历
如实填写
专
业
技
术
工
作
简
历
如实填写
（二）法律法规知识及专业基本理论、基本操作考核记录
考核项目
考核成绩
主考单位
主考人员签名
如实填写
如实填写
如实填写
如实填写
母婴保健和计划生育技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保健和计划生育技术服务项目
执业机构名称
填表时间年月日
证书编号
姓名
性别
年龄
照
片
工作单位
学历
毕业医
学院校
所学
专业
技术专科
技术职称
考核项目
专业
技术
培训
经历
专业
技术
工作
简述
单位
意见
单位盖章
负责人签字 年 月 日
上级主管
部门意见
单位盖章
负责人签字 年 月 日
县级卫生计生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字 年 月 日
市级卫生计生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字 年 月 日
注：此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表(示范文本)
母婴保健技术服务人员考核审批表(示范文本)
姓 名
周怡 性 别 女 年 龄 30 照 片 工作单位
XX 市妇幼保健院 学 历 本科 毕业医学院校
湖北医科大学 所学专业 临床 技术专科
妇产科 技术职称 主管医师 考核项目
产前诊断（筛查） 专业技术
培训经历
04年7月2-7月8日参加《XX 市产前诊断（筛查）基础理论与技术培训班。
专业技术
工作简历 90年8月-至今 在XX 妇保院XX 科工作 单位意见 单位盖章
负责人签字 05年 4月 5日 上级主管
部门意见
单位盖章 负责人签字 05年 4月 5日 区县卫生计生局
考核审批意见
单位盖章 负责人签字 05年 4月 5日 市卫生计生委考
核审批意见 单位盖章 负责人签字 年 月 日 注：附申请人身份、学历、职称、执业证书、培训等证明材料复印件。
母婴保健技术服务人员考核审批表
专业技术工作简述
单位
意见
单位盖章
负责人签字：年月日
上级主管部门意见
单位盖章
负责人签字：年月日
区级卫生行政部门意见
单位盖章
负责人签字：年月日
样表5
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ名
申请母婴保
健技术服务
项目
执业机构名称(公章)
填表日期：年月日
证书编号：
注:此表后附申请人身份证、学历、职称、职业资格证、培训等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表
姓名
性别
年龄
照片
工作单位
学历
毕业医学院校
所学专业
技术专科
技术职称
申请技术
服务项目
婚前医学检查（）终止妊娠手术（）结扎手术（）助产技术（）计划生育技术服务（）
母婴保健技术服务人员考核审批表
（样张）
填表说明：
(1)表中“姓名、性别”等项按本人实际情况填写；
(2)“专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目有关的专业技术培训情况；
(3)“专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历；
(4)“单位意见”一栏由单位负责人签名并加盖单位公章；
(5)“上级主管部门意见”和“区县卫生局意见”二栏应按要求签署意见并加盖公章，如上级主管部门即区县卫生局的，只要在任何一栏内签署意见并加盖公章即可；
(6)“上级主管部门意见”和“区县卫生局意见”：二级及以下医疗机构的上级主管部门即区县卫生局，只要在任何一栏内签署意见并加盖公章即可；医学院校附属医院的上级主管部门是各医学院校医管处，只要在“上级主管部门意见”一栏内签署意见并加盖公章。
人员考核审批表(1)
表3母婴保健技术服务人员考核审批表申请人姓名申请母婴保健技术服务项目执业机构名称填表时间年月日证书编号填表说明：(1)“母婴保健技术服务项目”及“考核项目”指“结扎手术、终止妊娠手术、助产技术”中的一项或几项。
助产士仅可申请助产技术。
(2)“技术专科”为本人现从事技术专业，如“妇产科”、“产科护理”、“助产”等；(3)“专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目有关的母婴保健专项技术培训情况，如“XXXX年X月X日参加XX单位举办的母婴保健专项技术培训并取得结业证书”；助产士需填写助产专项技术培训经历起止时间及结业情况。
“专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历，如“XXXX 年X月至XXXX年X月在XX单位XX科室从事XX工作”；(4)“单位意见”一栏由单位负责人签名并加盖单位公章；(5)“上级主管部门意见”和“区县卫生局意见”二栏应按要求签署意见并加盖公章，如上级主管部门即区县卫生局的，只要在任何一栏内签署意见并加盖公章即可；(6)“上级主管部门意见”和“区县卫生局意见”：二级及以下医疗机构的上级主管部门即区县卫生局，只要在任何一栏内签署意见并加盖公章即可；医学院校附属医院的上级主管部门是各医学院校医管处，只要在“上级主管部门意见”一栏内签署意见并加盖公章。
（7）审批表后附其他材料排列顺序：第1页为身份证复印件；第2页为毕业证复印件；第3页为执业证（标注有执业地点的证件）复印件；第4页为职称证复印件；第5页为母婴保健专项技术培训结业证书复印件。
表3-1 母婴保健技术服务人员考核审批表姓 名性别 年龄 照 片工作单位学 历 毕业院校所学专业 技术专科技术职称 考核项目专业技术培训经历专业技术 工作简历单位意见单位盖章负责人签字 年 月 日上级主管部门意见单位盖章负责人签字 年 月 日区县卫生局考核审批意见单位盖章负责人签字 年 月 日注：1、“专业技术培训经历”请注明参加母婴保健专项技术人员岗前培训并取得结业证书时间；“专业技术工作简历”请注明从事妇科或外科工作起止时间。
母婴保健技术服务人员考核审批表
同 意单位盖章
负责人签字张三 2014年 4月2日
上级主管
部门意见
生育委员会考核审批意见
同 意单位盖章
负责人签字 李四2014年4月2日
市卫生和计划生育委员会考核审批意见
单位盖章
负责人签字 年 月 日
注：附申请人身份、学历、职称、执业证书、培训等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表
（样张）
姓名
张红
性别
女
年龄
38岁
照 片
工作单位
XX妇幼保健所
学历
大学本科
毕业医学院校
XX大学
所学专业
临床
技术专科
妇产科
技术职称
主治医师
考核项目
助产技术
专业技术
培训经历
2013年7月2-7月8日参加《上海市助产技术基础理论与技术》培训班。
专业技术
工作简历
2009年8月-至今 在XX妇保院XX科工作
母婴保健技术服务执业许可申请表
母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位：申请单位名称：______________________________申请单位地址：______________________________邮政编码：_____________________联系人：______________________________联系电话：______________________________一、申请事项请在相应方框内打"✔"□ 新申请□ 变更申请二、申请理由请简要说明申请理由：_________________________________________________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________三、基本情况1. 申请单位法定代表人或主要负责人信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________2. 申请单位经营者（所有权人）信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________3. 申请单位经营者（所有权人）资质情况□ 医师□ 护士□ 其他（请注明）：__________________________4. 申请单位人员情况（请注明本单位从业人员总数和各类人员数量）本单位从业人员总数：__________________________医师数量：______________________________护士数量：______________________________其他人员数量：__________________________5. 申请单位设施情况请简要介绍申请单位的设施情况，包括场所面积、设备设施配备等：________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________四、申请材料清单请将以下申请材料按照顺序进行清单，注明页数，并在相应方框内打"✔"□ 营业执照复印件（包括副本）：_____页□ 申请单位法定代表人或主要负责人身份证复印件：_____页□ 申请单位经营者（所有权人）身份证复印件：_____页□ 申请单位人员资格证明复印件（医师、护士等）：_____页□ 申请单位近期照片：_____张□ 申请单位从业人员名单及资格证明复印件：_____页□ 申请单位设施照片：_____张□ 其他相关申请材料：_____页五、申请人声明本人郑重声明，提供的申请材料真实、完整、准确，申请单位具备相应的从业人员和设施，愿意接受相关检查和评估。
母婴保健技术服务人员考核审批表
单位
意见
单位盖章
负责人签字：年月日
上级主管部门意见
单位盖章
负责人签字：年月日
市级卫生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字：年月日
省级生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字：年月日
工作年限证明
兹证明，XXX(身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX),系我院职工,从事XX专业,在我院XXXX岗位工作XX年。
样表5
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保
健技术服务
项目
执业机构名称(公章)
填表日期：年月日
证书编号：
注:此表后附申请人身份证、学历、职称、职业资格证、培训等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表
姓名
性别
女
年龄
照片
工作单位
学历
毕业医学院校
所学专业
技术专科
技术职称
考核项目
专业技术培训经历
特此证明
XXXXX医院（公章）
XXXX年XX月XX日
母婴保健技术服务执业许可申请表范本
表1 母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关XXXXXX申请单位XXXX（章）XXXX年XX 月XX日表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位XXXX（章）法定代表人李XX（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期XXXX年XX月XX日批准文号XX字( XX) 第XX号中华人民共和国卫生部制表2-1 医疗保健机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他( ) 隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他( ) 主管单位名称XXXX XXXX服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会＋境外人员( ) 机构地址XXXX县XXX街XXX号服务方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注表2-2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□√01. □01. 01 □01. 02 □01. 03 □01. 04 □01. 05 □01. 06 □01. 07 □02. □02. 01 □02. 02 □02. 03 □02. 04 □02. 05 □02. 06 □02. 07□03. □03.01 □03.02□04. □04.01 妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科□06.□07.□08.□09.□10.□11.□12.□13.□14.□15.□15.01□15.02□15.03□15.04内科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验：细胞检验□04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □05. □05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06 □05.07 □05.08 □05.09 □05.10 □05.11 □05.12 □05.13 计划生育内分泌生殖健康其他儿科新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿营养不良性疾病防治其他□15.05□15.06□16.□17.□17.01□17.02□17.03□17.04□17.05□17.06□18.□19.分子检验其他病理科医学影像科Ｘ线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其他中医科其他表2-3 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况表2-5提交文件、证件和上级主管部门意见表2-6审查、主管领导意见、局长核批表2-7审查、主管领导意见、厅长核批表2-8核准登记事项登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□地址：XXXX县XXX街XXX号邮编：□□□□□□服务对象XXXXXXXXXXX服务方式XXXXXXXXXXX申请技术服务审批项目1.XXXXXXXXXXX2.XXXXXXXXXXX3.XXXXXXXXXXX核准技术服务许可项目表2-9核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况领证人签字领证日期发证人签字发证日期填表说明1、表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
负责人签字
单位盖章
年 月曰
卫生行政 部门考核 审批意见
负责人签字
单位盖章
年 月曰
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保健技术服务项目：助产技术
执业机构名称
填表时间
证书编号
注：此表后附申请人身份证、学历、职称、执业资格、培训等证明材
料复印件
姓名
性别
年龄
工作单位
学历
照片
毕业院校
所学专业
技术专科
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ技术职称
考核项目
专业技术
培训经历
专业技术 工作简历
单位意见
负责人签字
单位盖章
年 月曰