循证医学证据来源TheCochraneLibraryNursingReferencecenter使用方法介绍
第2讲 循证医学的证据来源和检索打印版
E4 BM，循证医学（Evidence based Medicine）：
是临床医生经过认真尽责地、正确判断地且很明确 地做出决定：将最佳证据应用于临床实践诊治病人 以便于取得最佳诊疗效果。
EBM
The thinking behind evidence-based medicine is very soundly based on Clinical Epidemiology;
American College of Physicians Journal Club
Evidence-based Medicine
Scientific reports/ Government reports. For example:
National Health and Medical Research Council Health Advisory Committee
医学期刊是循证医学最重要的源泉
29 国内外际上有数以万计的医学期刊。 循证医学，需要学会快速地检索和获取医学期刊文献。 通过互联网络检索是最快获取资料的方法之一，有许多检索
方法和网址，其中较常用的之一是美国国家生物学技术信息 中心的PubMed网页 从互联网络上所能获得的文献的原文是很有限的，图书馆中 的期刊是循证医学的源泉。 在获得所需要的文章以后，还要运用临床流行病学的方法判 断该研究的可靠性和有效性。
6. Therapy （治疗）: how to select treatments to offer the patients that do more good than harm and that are worth the efforts and costs of using them.
循证医学证据的检索步骤
证据与卫生保健从业人员
证据使用者
证据整理及协 助检索者
证据生产者 忽视证据者
为使用当前最佳证据而检索
如对治疗证据进行检索，一般： 首选Cochrane Library（CDSR） 不满意
DARE， ACP Journal Club，EBM指南, Bandolier等 仍不满意
MDELINE，EMBASE，CBMdisc等 还不满意
点击以上字母可果要好？
按PICO策略解析这一临床问题
P —为缺血性脑卒中患者而非出血性脑卒中； I — 探求的是静脉溶栓疗法治疗效果及其程度； C —为非溶栓疗法，如常规疗法，安慰剂对照等。 O —溶栓治疗的结局是什么，是否优于非溶栓疗法，
or rt-PA
检索溶栓治疗（续）
#9 anistreplase or streptodornase or streptokinase or urokinase or pro?urokinase or rpro?uk or lumbrokinase or duteplase or lanoteplase or pamiteplase or reteplase or saruplase or staphylokinase or streptase or alteplase
对选择检索词的说明（示例）
主题词（MeSH）
Lung Neoplasms stroke see Cerebrovascular Disorders Fibrinolysis Plasminogen-Activators Fibrinolytic-Agents
自由词（Text Word）
neoplasm, cancer, carcinoma, tumor plasminogen, plasmin, tPA, t-PA, rtPA, rt-PA
临床证据的来源和检索
临床证据的来源和检索时间紧张、资源缺乏、证据检索和评价技能不足是临床医生在进行循证临床实践的过程中最常遇到的困难。
过去，“临床证据”指海量的原始文献，检索临床证据通常使用Pubmed、Embase等传统的原始文献数据库。
采用传统类型的数据库，即使一名接受过培训的、熟练掌握相关技巧的人员，完成检索和评价文献的工作至少也需要20-30分钟的时间。
如果没有图书馆信息人员的全力配合，将给临床医师造成巨大负担。
一方面因为临床医生检索和评价证据的技能不足，另一方面临床医生每天需处理大量病人，难有时间完成如此繁重的任务。
这使得临床医生诊治病人时仍然习惯于依靠“专家意见”和传统教科书，“循证实践”更多地还停留在口号层面。
鉴于此，循证医学的倡导者开始联合出版公司研发“循证的专家意见”，推出值得信赖又便于临床医生使用的新型循证医学资源，如UpToDate、Dynamed等。
这类资源具有共同的特点：1．根据PICO原则分解临床问题；2．纳入标准明确，由专家全面地进行文献检索；3．严格评价临床研究的质量和可靠性；4．针对临床问题，分级给出推荐处理意见。
5.检索方便，层次分明，即时更新。
这类资源的出现使得临床医师可快速获得“循证的推荐意见”，而不用自己花费大量时间从PubMed，EMbase等数据库中去检索、获取、评价和总结原始研究证据。
采用新型循证医学数据库通常可以在5分钟之内找到问题的答案。
这类资源是循证医学发展的必然趋势，它使循证医学证据走下“神坛”，不再是少数专家的专利。
它的不断完善使越来越多地临床医师实践循证医学成为可能。
一、新型循证医学数据库的特点1.Uptodate数据库（）✓图文并茂的综合性循证指南✓患者手册及药物间交互作用查询✓各医学领域超过4000名专家检索、筛选、证据分级，并经过同行评议✓7700多个主题✓超过80,000页的全文✓每4个月更新內容✓最新版本为17.1，2009年3月31日更新2. EBM Guidelines（）✓接近1000篇循证指南✓3000多篇循证述评✓1000多张图片及视频资料✓整合Cochrane系统评价结论及Clinical Evidence结论✓有推荐意见及证据强度3. Essential evidence plus（/）✓Cochrane系统评价摘要✓循证指南✓5分钟临床咨询✓各种临床计算器（clinical calculator）4. DynaMed （/dynamed/logIn.php）✓提供证据级别和推荐等级✓每日更新✓收录约1800多项临床主题✓按问题类型分类检索二、经典循证医学数据库的特点1. Cochrane Library✓Cochrane图书馆(CLIB)是循证医学的经典资源✓收录高质量卫生保健决策证据✓Cochrane系统评价是高级别的临床证据2. Clinical Evidence✓现涵盖500 个主题以及超过2000 种的治疗方法✓每月都在不断的在线扩充更新资料和新主题✓可链接至PubMed, Embase和Cochrane3. ACP Journal Club✓由美国内科医师协会主办，定期对核心期刊进行上的文献进行复习和评价✓对临床证据（多为系统评价）的简要总结及专家评论✓内容简洁明了✓包含主题相对较少4. OVID EBM Reviews/✓整合Cochrane图书馆和ACP Journal Club的电子库✓可提供全文✓检索功能更强大5. SumSearch/✓同时检索Cochrane图书馆、PubMed等✓实用的检索结果过滤功能✓更新较及时✓不能直接获得全文✓免费6.TRIPdatabase✓同步检索数十种证据源，包括循证摘要、循证指南、系统评价数据库和杂志、医学图片、患者手册及pubmed等✓检索方便✓结果层次清晰✓免费三、原始研究数据库的特点1.PubMed Clinical Queries✓最权威、最重要的医学数据库之一✓由美国国立医学图书馆（NLM）所属国家生物技术信息中心(NCBI) 建立✓Clinical Queries 专门为临床医生解决临床问题而设计检索式，检索结果更精准，便于解决临床问题2. Embase✓荷兰《医学文摘》的在线版本✓涵盖70个国家/地区出版的3800多种期刊✓每日更新：日增超过2000条记录✓与Pubmed比较优势在于欧洲文献、亚洲文献和药物信息四、检索临床证据的步骤1.根据PICO原则将问题转化为便于检索的形式例如：Ph染色体阳性的成人急性淋巴细胞白血病，患者询问：目前最好的化疗方案是什么？——结合临床经验和既往知识，我们知道Hyper CVAD方案是较好的化疗方案，而新药格列卫的疗效似乎也不错，那么两者比较谁更好？两者联合效果如何？根据PICO原则分解问题如下：✓P：患急性淋巴细胞白血病且Ph染色体阳性的成人✓I：格列卫或Hyper CVAD✓C：与安慰剂或Hyper CV AD比较✓O：患者的缓解率和长期生存率如何✓2.确定临床问题的类型临床问题有4种基本类型：病因/不良反应、诊断、治疗/预防及预后。
2 循证医学的证据来源和检索_
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证据检索步骤（三）
最好列出一组与临床问题有关的词汇（PICO），每 一个方面都列出一些相关的词汇；
这些词应包括自由词(Free text word)和主题词 (Medical subject headings, MeSH)。
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MeSH search (简述)
主题词检索
➢ 检索用词来自主题词表，例如：美国国立医学图 书馆编制的medical subject headings (医学主题词 表)，简称MeSH。
➢ 医学主题词检索简称MeSH检索。
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关键词检索
关键词，是指出现在文献中的具有检索意义的，并能 表达信息实质内容的名词和术语。
出现在文献题录、文摘或全文中的关键词，通常也被 称为文本词 (text word)。
在文献中不受词表约束的能被检索出来的有意义的名 词和术语,也被称为自由词 (free text word)。
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证据检索步骤（一）
提出临床问题，并将临床问题分解为若干要素。 临床问题分为哪几个要素呢？
➢ P—Population/patients ➢ I—Intervention ➢ C—Comparison ➢ O—Outcome
临床问题的重要性 1. 针对提供证据(制作系统评价、EBM指南)
➢ 提出临床问题将影响系统评价或者整个指南的制定过程
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循证医学相关资源的检索与利用
大纲
循证医学概述 循证医学证据 循证医学证据来源
¾ 从Cochrane Library检索循证医学文献 ¾ 从PubMed检索循证医学文献
循证医学概况
1972年，英国流行病学家Archie Cochrane提出整 个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，呼 吁医学界应系统地总结和传播RCT的证据，将其 用于指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和 效率。 1992年，英国成立了英国Cochrane中心。 1993年，英国牛津成立国际Cochrane Collaboration 1996年，我国华西医科大学开始筹建中国循证医 学/Cochrane中心。
循证医学实践
循证医学实践就是结合临床经验与最好证 据对患者进行处理的过程，包括提出问 题，检索证据，评价证据，结合临床经验 与最好证据对患者作出处理和效果评价5个 步骤。
诊疗问题
研究证据
最适结合
医生
医生是关键 研究证据是核心 患者 病人是基础
科学决策 最佳诊疗效果
循证医学的证据
指人体试验的证据，包括病因、诊断、预 防、治疗、康复和预后等方面的证据，追 求证据的质量和不断补充完善。 证据类型
Cochrane Library包含的子库
The Cochrane Database of Systematic Reviews （Cochrane协作网系统评价数据库，CDSR） The Database of Abstracts of Reviews of Effects （疗效评价文摘库，DARE） The Cochrane Central Register of Controlled Trials （Cochrane临床对照试验中心注册数据库，CENTRAL） The Cochrane Methodology Register （Cochrane方法学注册资料数据库，CMR） The Health Technology Assessment Database （卫生技术评估数据库，HTA） The NHS Economic Evaluation Database （英国国家卫生服务部卫生经济评价数据库，NHS EED）
循证医学-五年制-3-证据的来源与查询-2013
循证医学----证据的来源与检索
教师：孙奕
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2．Embase数据库(Embase Database)
Embase是欧洲的一个生物医学文献数据库，收录了约
3500余种杂志的，并以其对药物研究文献的收录而著名。 可在互联网上-17
循证医学----证据的来源与检索
系统评价和 Meta分析
高级别的证据 比低级别的证 据能更可靠地 预测你的病人 的临床后果。
随机对照研究 队列研究 病例对照研究 病例系列/病例报告
专家意见 动物实验/实验室研究
证据金字塔 (Evidence Pyramid)
2013-9-17
循证医学----证据的来源与检索
教师：孙奕
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Levels of evidence 证据的分级
2013-9-17
循证医学----证据的来源与检索
教师：孙奕
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Good Evidence
Type of Question Suggested best type of Study RCT> cohort study > case control > case series Prospective, blind comparison to a gold standard
Effectiveness; DARE)
④卫生技术评价数据库 (Health Technology Asssessment Database; HTAD)
2013-9-17
循证医学----证据的来源与检索
教师：孙奕
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⑤NHS卫生经济评价数据库 (NHS Economic Evaluation Database; NEED) ⑥其他：包括Cochrane协作网介绍 (About the Cochrane
知识点8.2.循证医学证据检索的来源
《文献检索》第八章循证医学证据检索循证医学证据检索的来源目录CONTENTS 1.循证医文献类型、资源分布与检索2.循证医学证据来源3.循证医学证据网络资源4.获取循证医学证据的最佳途径1. 循证医学的文献类型、资源分布与检索循证医学文献的类型RCT 随机对照试验Meta-analysis 荟萃分析Systematic reviews 系统性的综述Cochrane reviews 科克伦评论Review of effects or clinical trails回顾疗效或临床试验循证医学资源分布☐系统综述和实践指南☐概述性循证医学资源☐问题性质、证据来源、评估标准、评估结果☐综合性生物医学文献数据库☐正在进行的科学研究信息检索技术使用《MeSH》词数据库中的逻辑运算符制定检索策略(1)PICO程式化(2)根据不同类型资源，制定相应的检索策略PICO的解释例如：根尖周病变(牙根管感染)接受牙髓治疗，不使用氢氧化钙封药的一次性牙髓治疗与进行氢氧化钙封药多次就诊的治疗效果相比，是否前者的治愈(成功)率较低(通过临床和X线检查)？问题(Problem)是根尖周病干预(Intervention)是牙髓治疗比较(Comparison)是一次性牙髓治疗和多次就诊的牙髓治疗结果(Outcome)是两种治疗设计的治愈率2. 循证医学证据来源（1）证据来源——原始研究证据PubMed、Embase中国生物医学文献数据库（CBM）中国循证医学中心数据库由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库，已收录试验2万余条国立研究注册(The National Research Register，NRR)是一个由英国国立卫生服务部（National Health Service NHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库（2）证据来源——二次研究数据库Cochrane图书馆(科克伦Cochrane Library，CL) Ovid循证医学数据库BMJ的Best Practice美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（3）证据来源——期刊循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM）双月刊，由BMJ和美国内科医生学院联合主办美国内科医生学院杂志联合（ACP Journal Club）双月刊，由ACP和美国内科协会（ASIM）联合主办Bandolier 单月刊，由NHS主办。
循证医学如何获得证据
公共卫生学院 孙奕
3
3．中国生物医学文献数据库 (Chinese Biomedical Literature Database, CBM) CBM是中国医学科学院医学信息研究所开发研 制的综合性医学文献数据库。该数据库收录了 自1980以来1000多种中国生物医学期刊，以及 汇编、会议论文的文献题录，总计170余万条。 收录学科范围涉及基础医学、临床医学、预防 医学、药学、中医学及中药学等生物医学的各 个领域。 4．中国循证医学/Cochrane中心数据库 (Chinese Evidence Based Medicine／Cochrane Center Database; CCEBM/CCD)
公共卫生学院 孙奕 8
(4)临床证据(Clinical Evidence; CE) 由英国医学杂志(British Medical Jounral; M)出版，以 在线和文字形式(付费)发行，每6个月更新一次。主 要针对临床具体问题提供实用的证据或明确有无证 据。网址:
公共卫生学院 孙奕 2
可在国际互联网上检索到多种不同版本的 Medline，其中以PubMed最常用，其网址为 /PubMed/。 2．Embase数据库(Embase Database) Embase是欧洲的一个生物医学文献数据库，收 录了约3500余种杂志的，并以其对药物研究文 献的收录而著名。可在互联网上在线进行文献 题目的查询， 网址为 /embase/search-embase -pre.shtml。
公共卫生学院 孙奕 7
(2)循证医学评价(Evidence Base Medicine Reviews; EBMR) EBMR是一个由Ovid科技 (Ovid Technologies) 公司制作与更新的付费数据库，以Ovid在线和 光盘形式发表。 (3)评价与传播中心数据库 (Centre for Reviews and Dissemination Database; CRDD) 由NHS和卫生技术评估国际网络机构 (International Network of Agencies for Health Techology Assessment; INAHTA) 制作与更新。 网址为 /。
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证据分级
The cochrane Library
1 The Cochrane Library简介
2 Cochrane Library页面介绍
3
检索功能
4
检索结果
The cochrane Library
The Cochrane Library 是获取循证医学证据的主 要来源，由Cochrane协作网创建,由John Wiley 公司负责出版和发行。 每月更新，可免费检索和浏览摘要 。 本院用户可通过本馆电子阅览室下载全文 共有七个数据库
Cochrane协作网
组组织织结结构构
指导委员会
13个Cochrane中心
11个方法学小组
13个领域
51个Cochrane系统评价小组
Cochrane图书馆
Fields（13个领域）
Cochrane Behavioral Medicine Field Cochrane Cancer Network Cochrane Child Health Field Cochrane Complementary Medicine Field Cochrane Health Care of Older People Field Cochrane Health Equity Field Cochrane Health Promotion and Public Health Field Cochrane Neurological Network Cochrane Occupational Health Field Cochrane Prehospital and Emergency Health Field Cochrane Primary Health Care Field Cochrane Rehabilitation and Related Therapies Field Cochrane Vaccines Field
Drugs and Alcohol Group
Neuromuscular Disease Group
Ear, Nose and Throat Disorders Group
Oral Health Group
Effective Practice and Organisation of Care Group
Wounds Group
什么是cochrane library？
The Cochrane Library 循证医学数据库，包括七个子数据库内容
1. Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Reviews) 系统评价数据库 2. Database of Abstracts of Reviews of Effects (Other Reviews) 效果评价文摘库 3. Cochrane Central Register of Controlled Trials (Clinical Trials)
临床对照试验中心 4. Cochrane Methodology Register (Methods Studies) 方法学注册库 5. Health Technology Assessment Database (Technology Assessments)
卫生技术评估数据库 6. NHS Economic Evaluation Database (Economic Evaluations)
Cochrane系统评价数据库
该库收录由Cochrane协作网系统评价组在该系统 统一工作手册指导下完成的系统评价，包括系统评价 (Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和 评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。
针对特定的疾病或其他健康卫生方面的问题给予 系统评论定义，并判定这项治疗方法是否有效。
Movement Disorders Group
Dementia and Cognitive Improvement Group
Multiple Sclerosis Group
Depression, Anxiety and Neurosis Group
Musculoskeletal Group
Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group Neonatal Group
Cochrane reviews包含8644篇Reviews及Protocols
✓ Reviews:有完整的结果和讨论、资料分析和相关的图表
✓ Protocols: reviews的准备大纲，包括背景、原理说明和方法 每篇评论都有一个符号可以快速定义其状态，如完全的评论、实验手
册、新增、更新和撤销等。
效果评价文摘库
该库包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统 评价的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充， 由英国约克大学的国家卫生服务部评价与传播中心提 供。Other Reviews是唯一收录通过质量认可的系统评 论摘要之数据库，每一篇摘要包含评论的概要质量评 语。此数据库是专为忙录的决策者而设计的，并且可 解答某个特定治疗的疗效。 评论性摘要、题目及出处，没有全文，并且不一定符 合Cochrane系统评价的格式。
考中心
循证医学相关概念
什么是循证医学
循证医学(Evidence-Based Medicine,EBM)
概述：在疾病的诊治过程中，将医生个人的临 床专业知识经验与当前可得的最好研究证据、 病人的选择意愿结合起来进行综合考虑，为每 个病人作出最佳医疗决策。
核心：高质量的临床研究证据
证据分类
证据金字塔
methodology diagnostic Overview
Conclusions changed New search Major change update withdrawn
comment
方法论研究的系统评价全文 评估诊断测试准确度的系统评价全文 多篇Cochrane医疗介入评价的概述，说明两项或多项潜在 医疗介入方式对单一病况或健康问题的疗效 在最新一期中发布，且结论有重大修正的系统评价
Systematic Review的格式
题目 摘要：结构式 课题背景 研究目的 检索策略 选择标准 结果 结论
Cochrane Library 的子库
(2)Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness(Other Reviews)
✓ 氟化物对孩童牙齿保护的成效 ✓ 孕妇生产过程有亲友的陪同，是否有正面的帮助 ✓ 戒烟与心脏病突发的机率
Cochrane reviews（Systematic Reviews，系统评价）被许 多知名出版社认定为黄金标准 (The Gold Standard)。 如：The Lancet
The New England Journal of Medicine The British Medicine journal (BMJ) The Journal of the American Medical Association(JAMA)
已经发布过的系统评价进行了新的检索 已经修订过的protocol，以反映最近一期中发布的范围变化 表明最新一季的版本做过更新 Review或者protocol已被撤销，撤销的原因会在该篇文章里 详细说明 完全的Review 并含有评论或批评。读者可以提出自己的评 论，这些评论会被整合到作者的回答与反馈中。
英国国家卫生服务部卫生经济评价数据库 7. About The Cochrane Collaboration (Cochrane Groups)
Cochrane Library 的子库
(1) Cochrane Database of Systematic Reviews(Cochrane Reviews)
Methods Groups（11个方法学小组）
Campbell and Cochrane Economics Methods Group Cochrane Applicability and Recommendations Methods Group Cochrane Individual Patient Data Meta-analysis Methods Group Cochrane Information Retrieval Methods Group Cochrane Non-Randomised Studies Methods Group Cochrane Patient Reported Outcomes Methods Group Cochrane Prospective Meta-Analysis Methods Group Cochrane Qualitative Methods Group Cochrane Reporting Bias Methods Group Cochrane Screening and Diagnostic Tests Methods Group Cochrane Statistical Methods Group
Prostatic and Urologic Cancers Group
Gynaecological Cancer Group
Renal Group
Haematological Malignancies Group
Schizophrenia Group
Heart Group
Sexually Transmitted Diseases Group
Colorectal Cancer Group
Metabolic and Endocrine Disorders Group
Consumers and Communication Group
Methodology Review Group