循证医学证据的检索步骤
循证医学实践的最佳证据
循证医学实践的最佳证据循证医学是一种医学诊疗方法，它要求医生在决策时，认真、明确、审慎地利用现有的最佳证据，同时考虑自己的临床经验和患者的实际情况和意愿。
循证医学的目的是提高医疗质量和效率，减少不必要的干预和资源浪费，保障患者的安全和满意度。
那么，什么是循证医学实践的最佳证据呢？一般来说，最佳证据是指能够回答临床问题，且具有高质量、高可信度、高适用性的研究结果。
不同类型的临床问题，需要不同类型的证据。
例如，对于诊断问题，我们需要诊断试验的准确性和效用；对于治疗问题，我们需要随机对照试验或系统评价的有效性和安全性；对于预后问题，我们需要队列研究或系统评价的风险因素和预测模型；对于经济问题，我们需要卫生经济学的成本效果分析等。
为了获取最佳证据，我们需要遵循循证医学的五个步骤：提出临床问题。
我们需要将临床问题转化为一个清晰、具体、可回答的问题，通常包括患者或问题的特征、干预措施或暴露因素、比较措施或对照组、结果指标等要素。
检索文献。
我们需要利用各种信息资源，如医学数据库、循证医学网站、临床指南、专业期刊等，根据临床问题的关键词，设计合适的检索策略，找出相关的文献。
评价证据。
我们需要对检索到的文献进行筛选和评价，根据研究的设计、执行、分析、报告等方面，判断其质量、可信度、适用性等，选择最佳证据进行深入阅读和总结。
应用证据。
我们需要将最佳证据与自己的临床经验和患者的实际情况和意愿相结合，进行临床决策，制定合理的诊疗方案，解决临床问题。
评估结果。
我们需要对临床决策的结果进行评估，观察患者的反应和预期效果，反思循证医学实践的过程和方法，总结经验和教训，不断改进和提高。
循证医学实践的最佳证据，是指能够为临床决策提供科学依据的研究结果，它不是一成不变的，而是随着新的研究和证据的出现而更新和改变的。
因此，我们需要持续地学习和跟进最新的证据，以保证我们的临床实践能够符合循证医学的原则和要求。
循证医学证据的检索步骤
(2) American Association for Cancer Research
(3) American Society of Clinical Oncologists
……
Medline Plus /medlineplus
例1: 从何处去寻找对肺癌进行诊治的 证据
3. 循证医学多元搜索引擎
(1) SUMsearch
(2) TRIP
(3)OMNI
例1: 从何处去寻找对肺癌进行诊治的 证据
4. 书目数据库资源
(1) PubMed 注意选用“MeSH database”，“Clinical Queries”和“Limits”功能检索 (2) CBMdisk (3) 检索CNKI 网址：http://202.115.40.7
例1: 从何处去寻找对肺癌进行诊治的 证据
对选择检索词的说明（示例）
主题词（MeSH）
Lung Neoplasms stroke see Cerebrovascular Disorders Fibrinolysis Plasminogen-Activators Fibrinolytic-Agents
循证医学实施的基本步骤
循证医学实施的基本步骤引言循证医学是一种以科学证据为基础的医学实践方法，旨在通过合理利用最新科学研究成果来指导临床决策。
循证医学实施的正确步骤对于提高医疗质量和减少不必要的医疗误差至关重要。
本文将介绍循证医学实施的基本步骤，以帮助医学从业者正确开展循证医学实践。
步骤一：明确问题循证医学的第一步是明确一个明确的问题或疑问。
这个问题应该具有明确的目标，以帮助研究者在整个研究过程中保持专注和一致性。
问题的明确性是确保最终的研究结果有实际应用价值的关键。
步骤二：搜索证据在明确问题之后，研究者需要进行系统性的文献搜索来寻找与该问题相关的最新科学研究成果和临床实践指南。
这个步骤的目的是为了获取尽可能全面和准确的证据，以便后续的综合分析和评估。
研究者可以使用各种医学数据库和搜索引擎来进行文献搜索，如PubMed、Embase等。
关键词的选择和使用也是一个重要的技巧，以确保搜索结果的准确性和相关性。
步骤三：筛选和评估文献在搜索到一大堆文献后，研究者需要进行筛选和评估，以确定哪些文献是与问题相关且质量较高的。
这个步骤通常包括两个阶段：初筛和终筛。
初筛阶段，研究者快速浏览文献的标题和摘要，排除那些明显与问题不相关的文献。
终筛阶段，研究者需要仔细阅读和评估剩下的文献，以确定它们的方法、结果和结论是否可靠和可信。
步骤四：综合分析和评估在筛选出高质量的文献之后，研究者需要对这些证据进行综合分析和评估，以回答明确的问题或疑问。
这个步骤通常包括系统评价和荟萃分析的技术。
系统评价是一种系统整合和评估多个独立研究的方法，以提供更有说服力的证据。
荟萃分析则是一种统计方法，用于对多个研究结果进行综合分析，以得出更准确的结论。
步骤五：制定临床决策综合分析和评估之后，研究者需要根据获得的证据来制定相应的临床决策。
这个决策应该基于科学证据的可靠性和适用性，同时也要考虑患者的特点和偏好。
制定临床决策时，循证医学鼓励医生和患者之间的共同决策，以促进患者的参与和治疗效果的最大化。
循证医学临床证据检索步骤
［10］Bibl M ，Mollenhauer B ，Esselmann H ，et al.CSF amyloid -beta -peptides in Alzheimerᶄs disease ，dementia with Lewy bodies andParkinsonᶄs disease dementia ［J ］.Brain ，2006，129（Pt 5）：1177-1187.［11］Zhang J ，Sokal I ，Peskind ER ，et al.CSF multianalyte profiledistinguishes Alzheimer and Parkinson diseases ［J ］.Am J ClinPathol ，2008，129（4）：526-529.［12］Bekris LM ，Tsuang DW ，Peskind ER ，et al.Cerebrospinal fluidA β42levels and APP processing pathway genes in Parkinsonᶄsdisease ［J ］.Mov Disord ，2015，30（7）：936-944.［13］Maetzler W ，Berg D ，Synofzik M ，et al.Autoantibodies againstamyloid and glial -derived antigens are increased in serum and cerebrospinal fluid of Lewy body -associated dementias ［J ］.J Alzheimers Dis ，2011，26（1）：171-179.［14］Maerzler W ，Anja A ，Markus L ，et parable autoantibodyserum levels against amyloid -and inflammation -association proteins in Parkinsonᶄs disease patients and controls ［J ］.PLoS One ，2014，9（2）：e88604.［15］Wan W ，Cao L ，Liu L ，et al.A β（1-42）oligomer -inducedleakage in an in vitro blood -brain barrier model is associated with up-regulation of RAGE and metalloproteinases ，and down -regulationof tight junction scaffold proteins ［J ］.J Neurochem ，2015，134（2）：382-393.［16］Currie LJ ，Harrison MB ，Trugman JM ，et al.Postmenopausalestrogen use affects risk for Parkinson disease ［J ］.Arch Neurol ，2004，61（6）：886-888.［17］Guo R ，Cao YP.Eliminating effect of estrogen on βamyloid protein ofrat hippocampus ［J ］.Chinese Journal of Gerontology ，2010，9（30）：2602-2604.（in Chinese ）郭蓉，曹云鹏.雌激素对大鼠海马β-淀粉样蛋白的清除作用［J ］.中国老年学杂志，2010，9（30）：2602-2604.［18］Maetzler W ，Liepelt I ，Berg D ，et al.Progression of Parkinsonᶄsdisease in the clinical phase ：potential markers ［J ］.LancetNeurol ，2009，8（12）：1158-1171.［19］Shi M ，Bradner J ，Hancock AM ，et al.Cerebrospinal fluidbiomarkers for Parkinson disease diagnosis and progression ［J ］.Ann Neurol ，2011，69（3）：570-580.（收稿日期：2015-12-05；修回日期：2016-02-18）（本文编辑：王凤微）·读者服务·循证医学临床证据检索步骤1 明确临床问题及问题类型（1）根据问题的性质，可将其分为背景问题和前景问题。
循证医学临床实践步骤
提出临床问题
疑难 癌证抗病毒疗效是否确切？ 主要 阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者短期死
亡率？ 发展 抗菌药在消化道溃疡疾病中应用前景怎样？ 提升 冠心病二级预防办法中可否常规应用他汀药？
循证医学临床实践步骤
第5页
搜集证据
针对所提出临床问题开始设计搜集相关证据 搜集证据路径 文件检索
始应用于临床实践。
最人意愿 社会意识
循证医学临床实践步骤
第15页
临床实践与后效评价
当临床决议确定以后, 开始详细实施决议内容,这就 是临床实践过程。
要求临床医生边实践,边总结经验与教训,为深入研究 提供证据。
临床实践过程是临床决议实施过程,患者接收诊治过 程,也是医生研究提升过程。
循证医学临床实践步骤
第22页
临床决议
当搜集到证据, 经过评价证据确实真实可靠, 并含有临床意 义时；
还须考虑该证据是否适合用于自己详细病人, 比较病人是 否与研究证据中纳人病人特征相同(考虑诊疗标准、纳入 和排除标准、临床特征等)?
研究中干预办法在当地可行性怎样?是否受到条件限制(技 术、经费、观念)?假如不治疗病人会有什么后果, 治疗又 会带来什么副作用?治疗后是否利大于害?病人和家眷态度 怎样?
循证医学临床实践步骤
第28页
文件评阅
• （2）分娩前处理:
• 不主张在分娩前应用IVIG和糖皮质激素以期望提 升胎儿血小板计数，因为应用这些药品并不能提 升胎儿血小板计数，也不能降低新生儿出血发生 率。母亲血小板计数和胎儿血小板计数并不一定 成正比，即母亲血小板降低程度不能预测胎儿血 小板计数，但假如ITP母亲曾经生育过血小板降低 孩子，那么第二胎发生血小板降低可能性就增大。 ITP母亲生产新生儿发生血小板降低可能性约为 20％，大多数为轻中度血小板降低，新生儿血小 板<20x109/L发生率为5％，有出血倾向新生儿约 为5％，有严重出血如颅内出血新生儿极少（<1 ％）。
循证医学证据的来源与检索
第四章循证医学证据的来源与检索流行病与卫生统计学教研室Harvard大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话：“在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。
”• 临床医生面临临床问题时，查寻信息的途径，有哪些？循证医学证据资源的分类2001年Haynes等提出了循证医学资源的“4S”模型：–证据系统(System)–证据摘要(Synopses)–系统评价(Syntheses)–原始研究(Studies)证据系统(System)–计算机决策支持系统（computerized decision support system, CDSS)；–是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息；–代表资源：• Clinical Evidence;• PIER(physician’s information and education resource);• UpToDate;证据摘要(Synopses)–循证杂志摘要（evidence-based journal abstracts)；–方法学家和临床专家共同组成起来，制定严格的评价标准，对主要医学期刊上发表的原始研究和二次研究证据从方法学和临床重要性方面进行评价，筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版，并附有专家推荐意见；–代表资源：• ACP Journal Club;• InfoPOEMs;系统评价(Syntheses or Systematic Review)–针对某一具体临床问题，系统、全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，严格评价纳入文献的偏倚风险，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论；–代表资源：• Cochrane 系统评价原始研究(Studies)–发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料；–应用时需要严格评估；–容易产生误导；–数量具大，收集困难；–代表资源：• PubMed、Embase• 中国生物医学文献数据库• 知网、万方、维普选择证据资源的标准常用循证医学证据资源系统简介1证据系统– Clinical Evidence• 由BMJ出版，世界最权威性的医学数据库之一• 以治疗为主• 每年更新一次• 采用严格的过程评估每种治疗方法的疗效和安全性• 方便易用，需要付费– PIER• 美国内科医师学会的产品• 内科和初级卫生保健方面的治疗问题• 采用多层次结构指导临床医生应用研究证据• 推荐意见与研究证据紧密相连• 方便易用，需要付费– UpToDate• 电子平台，计算机和PDA可方便获取• 使用方便，覆盖面广，根据疾病分类收集信息• 提供推荐意见，方法严谨，采用GRADE分级• 每4个月更新一次• 缺乏规范检索，付费2证据摘要– ACP Journal Club• 美国内科医师学会出版• ACP Journal Club、EBM杂志、其他以ACP Journal Club为模板的杂志• 先选择高质量原始研究和系统评价，再选择对临床具有重要价值的文献，以结构摘要形式总结，由一名临床专家提出临床应用建议；• 内科及其亚专业• 月刊，付费– InfoPOEM：与ACP Journal Club类似，重点家庭医学–Banbolie：英国国立卫生服务中心提供，主题包括各临床专业、评估的证据3系统评价–Cochrane系统评价• 发表在Cochrane 图书馆• 评价员按统一工作手册，在指导完成• 标准严格，质量高• 主要对防治、康复疗效和安全性的RCT进行评价• CDSR摘要免费，全文需要付费。
循证医学——循证检索
循证医学证据检索尽可能全面！后期人工排除
24
缩小检索范围，提高查准率 1.主题词不扩展，使用下位词，专指主题词 2.主题词/副主题词组配检索 3.限定字段，limits，字段内检索 4.运算符缩小检索范围，AND、WITH、NEAR、 NOT 5.屏幕浏览取词，扩大阅读，可先自由词检索， 再找标准的主题词+副主题词 6.通过“Suggest”功能选词，参考词检索
Narrow,specific search Broad,sensitive search
Clinical prediction guides
Clinical Queries using Research Methodology Filters
pubmed>limits
循证医学信息资源
EMBASE /
注：*数据获取时间为2009-10-10
PubMed中检索循证医学资源
Clinical Queries
Clinical Queries
专门为临床医生研究设计的内置的临床方法学“过滤器” （Clinical Methodology filters）－检索策略模型，由加 拿大流行病学和生物统计学研究人员Haynes Rier公司出品 Excerpta Medica 荷兰《医学文摘》的在线版本 收录自1974年起的内容 涵盖70多个国家/地区出版的4800多种期刊 覆盖各种疾病和药物的信息
Elsevier为同时检索EMBASE和 MEDLINE提供的网络平台
什么是 ?
EMBASE
•1974年起 •4,800 种期刊，其中包括1,800 种 Medline以外的特有期刊
MEDLINE 1966年起 1,800 种Embase以 外的特有期刊 北美文献为主
简述循证医学实践的步骤
简述循证医学实践的步骤循证医学是一种基于科学证据的医疗实践方法，旨在通过系统地收集、评估和应用最新的研究证据，为临床决策提供最佳的支持。
循证医学实践的步骤通常包括问题提出、文献检索、证据评估和应用、结果评估和持续改进。
下面将对这些步骤进行详细描述。
第一步：问题提出循证医学实践的第一步是明确问题。
在临床实践中，医生常常面临各种问题，如诊断、治疗和预防等方面的问题。
关键是要确保问题具有明确的目标，并能够通过研究来回答。
问题提出的过程应该是有组织的，可以使用“PICO”模型（即患者、干预措施、比较干预措施和结果）来帮助构建问题的框架。
第二步：文献检索在问题提出之后，接下来的步骤是进行文献检索。
通过访问医学数据库、期刊和其他资源，医生可以寻找与问题相关的最新研究文献。
在进行文献检索时，关键是使用适当的关键词和筛选标准，以确保找到可靠和相关的研究结果。
此外，还可以参考已有的系统评价和临床指南，以便更好地了解该领域的最佳实践。
第三步：证据评估和应用在收集到足够的研究证据之后，接下来的步骤是评估和应用这些证据。
这包括对每个研究的质量进行评估，以确定其可靠性和适用性。
常用的评估工具包括Cochrane协作网络的风险偏倚工具和GRADE等级评估工具。
根据评估的结果，医生可以决定是否接受或拒绝某项治疗方案，并根据患者的具体情况进行个体化的决策。
第四步：结果评估循证医学实践的另一个重要步骤是对结果进行评估。
医生应该定期评估和监测所采用的治疗方案的效果，并与预期目标进行比较。
这可以通过收集患者的临床数据、进行随访和使用统计方法来实现。
通过评估结果，医生可以判断所采取的治疗方案是否有效，并根据需要进行调整。
第五步：持续改进循证医学实践是一个不断迭代的过程，医生应该持续改进自己的实践，并根据新的研究证据更新决策。
这可能涉及到参加继续教育课程、参与研究项目或与其他医生进行交流和讨论。
通过不断学习和改进，医生可以提高自己的临床决策水平，并为患者提供更好的医疗服务。
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• 如果是为了使用证据，应更多地检索二次 研究的数据库。
四、循证医学实践中检索证据 的分类
• 循证医学实践中证据检索的方式，可分为 以下两类： 1. 为使用当前最佳证据而检索 如：证据用于临床决策作参考
2. 为提供证据进行相关研究而检索 如: 为制作系统评价研究检索证据
（此详细检索策略请参考以下网址
http://www.cochrane.dk/cochrane/handbook/hbook.htm
• 或先检索可能相关的数据库，当结果不理 想，再检索第二个或多个数据库。
证据检索步骤（三）
（三） 选择恰当的检索词 • 最好列出一组与临床问题有关的词，这
些词应包括free text word（自由词）和 主题词（如美国国立医学图书馆编制的 medical subject headings（《医学主 题词表》，简称MeSH）。
疗效及不良反应的终末指标是什么？
针对本例系统检索临床试验的思路
• 如果是为了进行研究而检索，如为完成系 统评价、临床实践指南或卫生技术评估等 而进行检索，尽可能提高查全率比强调精 确性更为重要。
• 以下通过MEDLINE光盘的检索，简要说明 对所关注临床问题的分解、检索词的选择 和检索策略的制定
检索缺血性脑卒中
(2) American Association for Cancer Research
(3) American Society of Clinical Oncologists
……Leabharlann Medline Plus /medlineplus
证据与卫生保健从业人员
证据使用者
证据整理及 协助检索者
证据生产者 忽视证据者
为使用当前最佳证据而检索
如对治疗证据进行检索，一般： 首选Cochrane Library（CDSR） 不满意
DARE， ACP Journal Club，EBM指南, Bandolier 等 仍不满意 MDELINE，EMBASE，CBMdisc等 还不满意 指南、专业杂志、会议录数据库等
治的当前可得的循证医学研究的证据
• 例2： 缺血性脑卒中患者采用溶栓疗法是否比
常规非溶栓治疗有更好的预后？
例1: 从何处去寻找对肺癌进行诊治 的证据
• 1. 检索循证医学证据资源库
(1) Cochrane library
(2) OVID循证医学数据库 http://202.115.40.7（学校图书馆）
检索有对照的研究
#1 randomized-controlled-trial in PT （PT=Publication Type） #2 controlled-clinical-trial in PT #3 randomized-controlled-trials #4 random-allocation #5 double-blind-method #6 single-blind-method #7 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 #8 TG=ANIMALS not (TG=HUMAN and TG=ANIMALS) #9 #7 not #8
#12 isch?emi* or infarct* or thrombo* or emboli* or occlus* or hypoxi*
#13 #11 and #12 #14 #1 or #2 or …… #11 or #13
检索溶栓治疗
#1 "Thrombolytic-Therapy"/ all subheadings #2 "Fibrinolysis"/ all subheadings #3 explode "Plasminogen-Activators"/ all
例1: 从何处去寻找对肺癌进行诊治 的证据
• 2. 指南类部分网站
(1) NGC
(2) SIGN /guidelines
(3) NICE
例1: 从何处去寻找对肺癌进行诊治 的证据
• 5. 相关出版机构网站及杂志
(1) Clinical Evidence
(2)与肺癌有关的杂志
例1: 从何处去寻找对肺癌进行诊 治的证据
• 6. 学术团体的有关网站
(1) American Cancer Society /docroot/home/ index.asp
证据检索步骤（四）
（四） 针对所选数据库特点制定检索策略 • 应针对所选数据库特点，制定该库的检索
策略 • 检索策略是指在分析信息需求的基础上，
选择适当的数据库并确定检索途径和检索 词，确定各词之间的逻辑关系与检索步骤， 制定出检索表达式并在检索过程中修改和 完善检索表达式。
证据检索步骤（五）
（五）判断和评估检索到的证据能否回答临床 问题
对选择检索词的说明（示例）
• 主题词（MeSH）
Lung Neoplasms stroke see Cerebrovascular Disorders Fibrinolysis Plasminogen-Activators Fibrinolytic-Agents
• 自由词（Text Word）
neoplasm, cancer, carcinoma, tumor plasminogen, plasmin, tPA, t-PA, rtPA, rt-PA
对选择检索词的说明（示例）（续）
• 主题词（MeSH）树状结构
All MeSH Categories Diseases Category Nervous System Diseases Central Nervous System Diseases Brain Diseases Cerebrovascular Disorders Cerebrovascular Accident Brain Infarction Brain Stem Infarctions + Cerebral Infarction +
口服抗凝剂
• C — Comparison
口服抗凝剂与安慰剂比较
• O — Outcome
能否降低心力衰竭患者总 死亡率和（或）血栓栓塞 事件的发生率
引自：Cochrane系统评价
证据检索步骤（二）
（二） 选择检索方式和选择可能覆盖所提临 床问题的数据库
• 根据所提临床问题的类型和现有条件，先 检索最相关的数据库，如检索结果不能满 足需要再检索基本相关数据库。
#10 explode "Intracranial-Embolism-andThrombosis"/ drug-therapy
#11 explode "Thromboembolism"/ drug-therapy #12 "Thrombosis"/ drug-therapy #13 #1 or #2 or …… #11 or #12
#1 "Cerebrovascular-Disorders #2 explode "Brain-Ischemia #3 "Carotid-Artery-Diseases #4 "Carotid-Artery-Thrombosis #5 explode "Cerebrovascular-Accident #6 explode "Hypoxia-Ischemia-Brain #7 "Cerebral-Arterial-Diseases #8 "Intracranial-Arterial-Diseases #9 explode "Intracranial-Embolism-and-Thrombosis
• 3. 循证医学多元搜索引擎
(1) SUMsearch
(2) TRIP
(3)OMNI
例1: 从何处去寻找对肺癌进行诊治 的证据
• 4. 书目数据库资源
or rt-PA
检索溶栓治疗（续）
#9 anistreplase or streptodornase or streptokinase or urokinase or pro?urokinase or rpro?uk or lumbrokinase or duteplase or lanoteplase or pamiteplase or reteplase or saruplase or staphylokinase or streptase or alteplase
#11 brain or cerebr* or cerebell* or vertebrobasil* or hemispher* or intracran* or intracerebral or infratentorial or supratentorial or middle cerebr* or mca* or anterior circulation
循证医学证据的检索步骤
循证医学证据的检索步骤
• 对循证医学证据进行检索 一般分为5-6个检索步骤
证据检索步骤（一）
• （一） 提出临床问题并将临床问题分解 为若干要素
临床问题 ?
临床提问（示例）
“窦性心律心力衰竭患者的抗凝治疗”的PICO
• P — Patients
窦性心律心力衰竭患者
• I — Intervention
为提供证据进行相关研究而检索
1. MEDLINE, EMBASE, CCTR (Central)，CBM, CNKI等
先检索书目文献数据库
在此基础上进 行扩展检索
2. 扩展检索
扩展检索是在检索主要信息资源（主流数 据库）的基础上，扩展检索其他的信息资源。