循证医学证据的评价

2.单用雌激素： 系统综述和RCT研究发现，雌激素短时期应用（3-6个月）
与安慰剂相比，可改善血管收缩症状、泌尿生殖器症状、精 神症状及生活质量。但是雌激素有重要不良反应，包括增加 乳腺癌、子宫内膜癌、卒中及静脉血栓形成的风险。
3.睾酮： ➢ 小样本的RCT研究发现，睾酮加雌激素或安慰剂在血管收 缩症状或性功能方面证据不一致。 ➢ 未发现评估精神症状或生活质量的RCT研究
《循证医学》
第四章 循证医学证据的评价 （The evaluation of
evidence-based medicine evidences）
作者单位 温州医科大学 作者姓名 杨新军
教学要求
掌握: 1. 临床研究证据的分类 2. 临床研究证据的分级标准 3. 证据评价的基本要素
熟悉: 1. 临床研究证据的来源、证据评价的基本内 容 2. 常用的证据评价工具
（2）非随机对照试验的评价工具
MINORS条目（methodological index for non-randomized studies，MINORS）
评价指标共12条，每一条分为0～2分。 前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条与前8 条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。 计分方法：0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分； 2分表示报道了且提供了充分的信息
2. 二次研究证据的评价工具
（1）系统评价/Meta分析的评价工具
AMSTAR量表 AMSTAR量表包括如下11个条目，每个条目均采用
“是”、“否”、“不知道”和“不适用”进行判定。
AMSTAR量表评价条目
1.是否提供了前期方案？ 2.纳入研究的选择和资料提取是否具有可重复性？ 3.是否进行了全面的文献检索？ 4.发表状态是否已考虑在纳入标准中，如灰色文献？ 5.是否提供了纳入和排除的研究清单？ 6.是否描述纳入研究的基本特征？ 7.是否评价和报道了纳入研究的科学性？ 8.是否恰当地运用纳入研究的科学性推导结论？ 9.合成纳入研究结果的方法是否恰当? 10.是否评估了发表偏倚的可能性？ 11.是否报告了利益冲突？
证据质量分级的标准和方法：不断发展与完善 1. 牛津大学循证医学中心的证据分级标准 2. GRADE标准
表4-1 2001年牛津证据分级（以病因、治疗、预防部分为例）
表4-2 2004年GRADE证据分级及推荐强度
五、证据的评价
（一）评价的目的
证据评价的目的是明确证据的真实性、重要性和适用性， 更好地指导临床实践。
表4-6 MINORS评价条目
（3）观察性研究常用的评价工具
➢ NOS量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）：NOS量 表通过研究人群选择、可比性、暴露评价或结果评价三方面 共8个条目的方法，评价病例对照研究和队列研究。
➢ AHRQ横断面研究评价标准：美国卫生保健质量和研究机构 （Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ） 推荐评价横断面研究（cross-sectional study）的标准包 括11个条目。
七、证据评价举例
例：某医生欲了解目前关于激素类药物治疗绝经期综合征 的效果如何？是否有合适的药物可以治疗、治疗效果是否 肯定？
于是医生进行了证据检索，以期回答上述问题
实施步骤：
检索现有证 据资源库
证据分类、 分级
证据评价、 应用
检索结果：
1.单用孕激素： ➢ 有5项RCT研究发现，单用孕激素和安慰剂相比，可减轻血 管收缩症状； ➢ 有1项RCT研究发现，单用孕激素和安慰剂相比，在血管收 缩症状方面无统计学差异； ➢ 有1项RCT研究发现，单用孕激素和安慰剂相比，在精神症 状或在生活质量上无统计学差异；
现有证据资源库包括各种电子数据库、出版的书籍、 公开发表的期刊、网站、会议文献等，可以通过计算机或 手工检索的方法，获取所需证据。
2.生产和创造证据
医学决策者可以根据临床实践工作中发现的问题，开展 原始研究或二次研究来生产和创造证据。
三、证据的分类
（一）按照产生证据的研究方法分类
1. 原始研究证据（primary research evidence） 是指以
4.植物雌激素： ➢ 有9项RCT研究，未能提供关于关于植物雌激素与安慰剂相 比，减轻血管收缩或其他绝经期综合征的一致证据。 ➢ 未发现评估生活质量的RCT研究； ➢ 有1项RCT发现，异黄酮与安慰剂相比，在5年内增加了单 纯子宫内膜增生的妇女的比例。
证据分类、分级：
根据检索到的证据类型看，只有一个属于二次研究证据 （单用雌激素的一项系统综述，其他均为随机对照试验，是 原始研究证据。
四、证据的评价 （二）证据评价的性 （价值）
3
适用性
1. 影响证据真实性的因素
➢ 研究设计的因素： 设计的科学性、可行性，研究方法是否合理等；
➢ 研究对象的因素： 纳入及排除标准、样本量大小、有无混杂因素；
➢ 研究方法的因素： 测量指标选择、指标的敏感性和特异性，有无测量偏倚；
三、证据的分类
（二）按照使用证据者的需求分类
1.系统评价 2.临床实践指南 3.临床决策分析 4.临床证据手册 5.卫生技术评估 6.健康教育材料
三、证据的分类
（三）按照临床研究问题的类型分类
1.病因研究 2.诊断研究 3.治疗研究 4.预后研究 5.预防研究 6.临床经济学研究
四、证据的分级
3. 影响证据适用性的因素
➢ 研究人群的人口学特征 ➢ 研究对象类型 ➢ 社会环境 ➢ 经济条件
四、证据的评价
（三）证据评价的基本内容
包括从研究目的--- 研究方法--- 研究结果 --- 结论 全过程的评价
四、证据的评价
研究目的 研究方法
研究结果 研究结论
研究设计 研究对象 研究实施 质量控制
表4-7 病例对照研究的NOS评价标准
表4-8 队列研究的NOS评价标准
AHRQ横断面研究评价标准
1）是否明确了资料的来源（调查，文献回顾）? 2）是否列出了暴露组和非暴露组（病例和对照）的纳入及排除标准或参考 以往的出版物？ 3）是否给出了鉴别患者的时间阶段？ 4）如果不是人群来源的话，研究对象是否连续？ 5）评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况？ 6）描述了任何为保证质量而进行的评估（如对主要结局指标的检测/再检 测）； 7）解释了排除分析的任何患者的理由； 8）描述了如何评价和（或）控制混杂因素的措施； 9）如果可能，解释了分析中是如何处理丢失数据的； 10）总结了患者的应答率及数据收集的完整性； 11）如果有随访，查明预期的患者不完整数据所占的百分比或随访结果。
通过证据真实性、临床重要性、适用性评价，再决定应 用哪类药物进行治疗。
结束语
循证医学证据是开展循证医学实践的基础与核心，证据 质量的高低直接影响循证决策的科学性和正确性。
证据质量的评价包括证据的真实性、临床重要性和适用 性三个基本要素，可根据证据类型不同选择不同的工具进行 评价。
思考题
1. 证据分类、分级的意义是什么? 2. 证据分类依据有哪些? 3. 根据GRADE系统，研究证据可分为哪些等级和推荐强度？ 4. 证据评价的三个基本要素是什么？ 5. 影响证据质量升高和降低的因素有哪些？
表4-9 AGREE工具的评价内容
六、影响证据质量的因素
证据质量受研究设计、研究对象、样本量、统计方法以 及偏倚及混杂的控制等多项因素影响。
（一）可能增加证据质量的因素
➢ 效应值很大 ➢ 有剂量-效应关系 ➢ 可能的混杂因素会降低疗效
（二）可能降低证据质量的因素
➢ 研究的局限性 ➢ 研究结果异质性 ➢ 间接证据 ➢ 精确度不够 ➢ 发表偏倚
根据牛津证据分级标准，随机对照试验是属于证据等级 1b级，质量较高；
根据GRADE证据分级标准，单用孕激素在改善血管收缩症 状方面，是高质量的。
证据评价、应用：
根据Jadad量表和Cochrane偏倚风险评估工具，对RCT研 究证据进行评价，也可将评价后的单个RCT合并，进行Meta 分析，再评价。
（2）临床实践指南的评价工具
最常用的工具是 《临床指南研究与评价系统》( Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE)，即AGREE工具
评价内容和方法： 具体评价的6个领域（23个条目）,每个条目的评分
为1～7 分，1分表示指南完全不符合该条目，7 分代表 指南完全符合该条目，2～6分代表指南不完全符合该条 目，得分越高说明该条目符合程度越高
临床病人或社区居民为研究对象，开展的临床诊断、治
疗、预防和干预等的随机对照试验、队列研究或病例对
照研究等，获取原始资料，并进行分析、总结后，获得
的研究证据。
2.
这类证据数量庞大，更新速度快。
三、证据的分类
2. 二次研究证据（secondary research evidence） 是指 通过全面收集某一问题的所有原始研究证据文献，应用 系统评价、Meta分析等方法进行严格评价、分析处理、 综合评估后形成的证据。 这类证据是对多个原始研究证据再加工后得到的更 高层次证据，因此，更新速度较原始研究慢，数量也少 于原始研究。
结果分析 结果表达
经济学分析
表4-3 研究类型与设计方案
四、证据的评价
（四）证据评价的工具
1. 原始研究证据的评价工具 （1）随机对照试验的评价工具 ➢ Jadad量表 ➢ Cochrane偏倚风险评估工具
表4-4 Jadad量表的质量标准（Jadad 1996）
表4-5 Cochrane 偏倚风险评估工具
了解: 影响证据质量的因素
主要内容
一、概述 二、证据的来源 三、证据的分类 四、证据的分级 五、证据的评价 六、影响证据质量的因素 七、证据评价举例