第二章 医院服务(5.基本医疗保障服务管理)(3款)
基本医疗保障管理工作制度（3篇）
基本医疗保障管理工作制度基本医疗保障是国家提供的一项重要的社会保障制度，旨在保障全民的基本医疗需求，提高医疗卫生水平，提供全民健康服务。
为了更好地管理基本医疗保障工作，制定和完善基本医疗保障管理工作制度是至关重要的。
下面，我将详细介绍基本医疗保障管理工作制度的内容。
一、基本医疗保障管理机构基本医疗保障管理机构是负责基本医疗保障管理工作的组织。
根据地方实际情况，可以设立省级、市级和县级基本医疗保障管理机构。
基本医疗保障管理机构应具备专业的医疗保障管理人员和必要的管理设施，负责基本医疗保障政策的推广宣传、费用控制、基金运营、医疗服务监管等工作。
二、基本医疗保障政策的制定和调整基本医疗保障政策的制定和调整是基本医疗保障管理工作的核心内容。
基本医疗保障政策应由国家和地方政府共同制定，包括医疗保险制度的设立、参保范围和标准、医疗费用支付比例、医疗费用控制措施等内容。
政策的调整应根据医疗保险基金的支付能力、医疗服务质量和医疗需求变化等因素进行科学合理的决策，保障基本医疗保障制度的可持续发展。
三、基本医保参保与缴费管理基本医保参保与缴费管理是基本医疗保障管理工作的前提和基础。
参保人员应按规定的程序和要求申请参加基本医疗保险，提供必要的证明材料，并缴纳规定的医疗保险费。
参保人员的缴费管理应强化监管和追溯制度，确保缴费的及时性、准确性和合法性。
四、基本医保基金管理基本医保基金是保障基本医疗保险运行的资金来源，基本医保基金管理是基本医疗保障管理工作的核心内容。
基本医保基金应进行科学的预算和安排，建立健全基金监管制度，保障基金的安全和稳定运行。
基本医保基金的使用应按照规定的程序和要求进行，不能用于其他用途，保证基金的安全性和合理性。
五、基本医保医疗服务监管基本医保医疗服务监管是保障基本医疗保险参保人员权益的重要环节。
医疗服务监管应建立健全医疗机构准入审批制度和医疗服务评价机制，加强对医疗机构的规范管理和监督检查，及时解决医疗服务质量问题。
基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范文
基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（试行）甲方：地址：邮政编码：联系电话：乙方:地址：邮政编码：联系电话：1抚顺市社会保险事业管理局2016年1月为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《辽宁省基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。
第一章总则第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。
第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，异地就医的参保人员。
第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、门诊特殊病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。
第四条甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法行为，向对方提出合理化建议。
第五条甲方应当履行以下义务：（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。
（二）加强医疗保险基金管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。
（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。
第六条乙方应当履行以下义务：（一）建立健全医疗保险管理服务部门，配备专职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。
（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，并合规收费。
采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。
（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。
医院医疗保险服务管理制度
医院医疗保险服务管理制度第1篇: 医院医疗保险服务管理制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。
遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。
（控制自费药使用）。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
等级评审细则：第二章医院服务
三
2.3.1.2
急诊绿色通道管理
【C】
急诊配臵急救设备和药品，符合 1.有指定的科室负责医院急危重症患者的 《急诊科建设与管理指南（试行）》 急诊抢救工作。 的基本要求。 2.承担急诊工作的科室应配臵必要的急救 设备和药品，布局符合急诊快捷流程特点， 满足绿色通道要求。 3.承担急诊工作的科室能提供7×24小时服 务。 【B】符合“C”，并 有抢救室，满足精神科急诊危重病人抢救需 要。 【A】符合“B”，并 急诊科有完善的急诊监护室，满足急诊危重 病人抢救需要。
5.有转送至其他具备大规模抢救能力医院的制度 和程，并落实。
【B】符合“C”，并 有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进 措施。 【A】符合“B”，并 持续改进应急管理有成效。
四
2.4.1.1
住院、转诊服务流程管理
【C】
2.4.1依据精神卫生相关法律法规和规章制度，完善患者入院、出院、转诊服务管理工作 制度和标准，改进服务流程，方便患者。
三
2.3.2.1
急诊绿色通道管理
【C】
2.3.2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 落实首诊负责制，与挂钩合作的基 1.承担急诊工作的科室落实首诊负责制， 层医疗机构建立急诊、急救转接服 有处理急危重症患者的流程。 务制度。 2.建立急危重症患者抢救协作协调机制， 明确急危重症患者转接服务制度和流程，并 落实。
二
2.2.3.2
门诊流程管理
【C】
有门诊突发事件预警机制和处理预 1.有应急预案，包括建立组织、设备配臵、 案，提高快速反应能力。 人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。 2.有确保应急预案及时启动、快速实施的 程序与措施。 【B】符合“C”，并 1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识 别预警信息。
医院等级评审各科分工表(3)
（总务科篇）第一章坚持医院公益性四、应急管理（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。
（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药械科）。
（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。
第二章医院服务八、就诊环境管理（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
（责任部门：总务科、各临床医技科室）（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部、门诊部）。
八、重症医学管理与持续改进（责任部门：重症医学科）（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（协助科室：总务科、院感科）九、感染性疾病管理与持续改进（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
（责任部门：院感科。
协管部门：总务科）第六章医院管理八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。
后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。
（责任部门：总务科）（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。
严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
（责任部门：总务科）（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
（责任部门：？）（四）有健全的医疗废物管理制度。
医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范（责任部门：院感科）；污水管理和处置符合规定。
（责任部门：总务科）（八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。
（责任部门：总务科）（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。
三级综合医院评审标准实施细则改1(2012.2纳1)
三级综合医院评审标准2011版相关内容纳入绩效考核标准（2012版）为深化医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，满足人民群众多层次的医疗服务需求，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号），加强行业监管与评审工作提供依据。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求；心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料；有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
2.门诊等候时间缩短，无排长队现象；医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
3.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
2.主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
3.医院达到无烟医院标准。
四、应急管理1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2.供电部门24 小时值班制，有完整的交接班记录；有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名；有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
五、临床医学教育1.有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。
2.继续医学教育学分完成率≥95%；每年承担国家级继续医学教育项目≥5 个。
六、科研及其成果推广1.医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。
基本医疗保险管理制度（5篇）
基本医疗保险管理制度为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：一、门诊管理1、参保病人来院就诊应持医保卡和____及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。
2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。
3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。
二、住院管理1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。
2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前(除急诊外)均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明(或填写知情同意书)，请病人或家属签名后生效。
4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)；自费项目不得用其他项目名称替代收费。
5、出院带药根据病情，一般不得超过____天量(按住院用量计算)。
规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过____月量。
出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。
6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。
三、卫生材料审批管理1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。
2、审批流程：(1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。
三级综合医院评审标准实施细则ppt课件
1
2
3
三级综合医院评审标准条款
节
第一章坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全条款（★） 4 5 4
6 8 10
第四章 医疗质量安全管 27 理与持续改进
第五章 护理管理与质量 5 持续改进 第六章 医院管理
163
30
379
13
二、门诊流程管理
• 2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措
• • • •
施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者 优先初中的制度与程序。 2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人 员出诊时间变更应当提前告知患者，提供咨询服务，帮助 患者有效就诊。 2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅 助科室之间的协调配合。 2.2.4有制度与流程支持开着多学科综合门诊。 2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政 策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
04
四、应急管理
05 06
五、临床医学教育 六、科研及其成果推广
5
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划 和医疗机构设置规划的定位和要求
• 1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 • 1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病
• •
诊疗的设施设备、技术梯度与处置能力，医学影响 与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务 1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队 与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点 科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设 置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规 定；专业技术水平与质量处于本省前列。