多模式血管再通治疗急性缺血性卒中
急性缺血性脑卒中诊治流程图
个体化选择溶栓患者
尿激酶溶栓入选标准：
有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现<6 h 年龄18-80岁 意识清楚或嗜睡 脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同rt-PA
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启动溶栓程序
急诊科医师或卒中中心医师开出住院证，由家 属（陪同）去快速办理住院手续收住卒中中心 卒中中心医师陪同患者及家属入住病房，启动 溶栓治疗谈话、签字并录音（正式） ——尽快签署知情同意书是缩短DNT的重要途径 （小于50分钟） 患者及其家属主要是根据医生提供的信息做出 抉择
考虑有无致残性 考虑个体化病情发展 考虑风险/获益比
快速自发缓解
仍留有可能致残的神经功能缺损要溶 不应因症状改善而继续观察延误溶栓 TIA患者根据具体情况决定
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个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓3h以内相对禁忌症：
妊娠及围产期——权衡出血风险及获益 痫性发作后遗留神经功能缺损——区分卒中后痫性发作 最近14 d内大手术或严重创伤——权衡出血风险及获益 最近21 d内胃肠道或尿道出血
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急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程
备床
保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时收 住卒中单元
备药
NICU病区备 rt-PA 50mg两支
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溶栓前急诊处理
急诊医生
迅速识别缺血性卒中
采集病史（包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史等） 诊断卒中
排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等 处理需要立即干预的情况：ABCs
急性缺血性脑卒中特异性治疗
（一）、改善脑血循环
溶栓
抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩张血管 其他改善脑血循环的药物
中国急性脑卒中诊治指南脑血管再通治疗的最新进展
中国急性脑卒中诊治指南脑血管再通治疗的最新进展脑卒中是一种危险且常见的疾病，在中国的发病率和致残率都较高。
因此，中国急性脑卒中诊治指南的更新和脑血管再通治疗的最新进展对于改善患者的预后和生存率至关重要。
本文将介绍中国急性脑卒中诊治指南的最新版本以及脑血管再通治疗的最新进展。
一、中国急性脑卒中诊治指南的最新版本中国急性脑卒中诊治指南的最新版本于近期发布，该指南是中国脑卒中学会和中国神经内科学会共同制定的。
最新版本的指南着重强调了脑卒中的早期诊断和治疗，以及脑血管再通治疗的应用。
1. 早期诊断早期诊断对于脑卒中患者的治疗至关重要。
指南提出了一系列的诊断标准和检查方法，包括病史采集、体格检查、神经影像学检查等。
2. 早期治疗脑卒中的早期治疗包括静脉溶栓治疗和机械再通治疗。
指南建议在溶栓时间窗内的合适患者中进行静脉溶栓治疗，并根据患者的病情和颅内血管情况选择合适的机械再通治疗方法。
二、脑血管再通治疗的最新进展脑血管再通治疗是脑卒中治疗的重要手段之一。
近年来，该领域取得了许多重要的研究成果和临床实践经验。
1. 机械再通治疗机械再通治疗是指通过介入手术方法将阻塞的血管再通，恢复脑部供血。
最新的研究表明，机械再通治疗在某些情况下可以显著改善患者的预后。
这些研究结果使得机械再通治疗成为急性脑卒中的重要治疗手段之一。
2. 药物辅助治疗除了机械再通治疗外，药物辅助治疗也在不断取得进展。
一些药物被证实可以改善脑血流灌注和减轻脑梗死的面积。
如何选择合适的药物以及合理的用药方式仍是研究的重点。
三、结论中国急性脑卒中诊治指南脑血管再通治疗的最新进展为急性脑卒中患者的救治提供了重要的指导意见。
在早期诊断和治疗中，其强调了早期干预的重要性。
同时，机械再通治疗和药物辅助治疗的最新进展为患者提供了更多的治疗选择。
然而，仍需要更多的研究和实践经验来进一步改进脑卒中的诊断和治疗。
综上所述，中国急性脑卒中诊治指南的最新版本和脑血管再通治疗的最新进展对于改善脑卒中患者的生存率和预后具有重要的意义。
Fast Stroke多模态评估在急性缺血卒中动脉取栓中的应用
发病后16~24 h的基底动脉闭塞，可以考虑在多模影像 检查评估后实施机械取栓（Ⅱ级推荐，B级证据）
天津市环湖医院
二、急性缺血性卒中影像学评估
急性缺血性脑卒中血管内治疗的影像学评估的重要性
一、急性缺血性卒中治疗现状及进展
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019版
3h 3-4.5h
静脉溶栓
发病
6h 6h 6-16h
16-24h 天津市环湖医院
ICA或MCA-M1段闭塞引起 年龄≥18岁 NIHSS评分≥6分
机械取栓
一、急性缺血性卒中治疗现状及进展
时 间窗 临床表现
制定治疗策略是远远不够的
天津市环湖医院
Tmax的定义及指导意义
Tmax：代表残余功能的达峰时间，指对比剂注射后在局部脑组织 达到残留功能达到最大值的时间
Tmax时间参考的提出，为量化灌注缺血区、计算半暗带、时间 窗外动脉取栓的筛选，通过有力的影像学依据
Tmax决定了灌注缺血区的外界，即半暗带的外界
• Tmax时间越长，灌注缺血区的外界就越小，直至跟梗死核心相同，最终无错配 • Tmax时间越短，灌注缺血区的外界就越大，存在过度扩大错配区域可能 • 大量文献研究证实：Tmax>6-8s之间的脑组织如果不及时 重建血流，将进展成为梗死区
Stroke - 卒中 影响预后关键因素 - 脑侧枝循环
侧枝循环：当大脑供血动脉 严重狭窄或者闭塞时，血流 可以通过其它血管（侧枝循 环）达到缺血区，从而使缺 血组织得到不同程度的灌注 代偿
侧枝循环决定了急性缺血性 脑卒中后最终梗死体积和缺 血半暗带面积的主要因素
《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国指南2023》解读PPT课件
03
指南核心内容解读
患者筛选与评估
快速识别
通过临床症状、神经影像学和生 物标志物等手段，快速识别急性 缺血性脑卒中患者。
评估病情
采用神经功能缺损评分、梗死体 积和侧支循环等指标，全面评估 患者病情的严重程度。
筛选适合治疗的患
者
根据患者的年龄、病因、发病时 间窗和禁忌症等因素，筛选适合 接受血管内治疗的患者。
治疗时间窗
指南强调了急性缺血性脑卒中血管内治疗的时间窗重要性，建议在发病后尽快进行血管内治疗，最好在发病6小时内 开始治疗。
治疗效果评估
指南指出，在进行血管内治疗前，应该对患者进行全面的评估，包括神经功能缺损程度、影像学检查结 果等，以确定患者是否适合接受血管内治疗。
实建立由多学科专业人员组成的脑卒中血管内治疗团队，包括神
围手术期管理要点
术前准备
完善相关检查，评估患者全身状况，制定个体化治疗方案。
术中监测
密切监测患者生命体征、神经功能及影像学变化，及时调整治疗 方案。
术后管理
加强术后护理，预防并发症的发生，促进患者神经功能恢复。
04
指南推荐意见及实践 建议
推荐意见概述
血管内治疗适应人群
对于急性缺血性脑卒中患者，指南推荐使用血管内治疗方法，包括血栓切除术和颅内血管成形术等，适用于大血管闭 塞引起的脑卒中。
推动技术发展
指南的制定和实施，有助于推动血管内治疗技术 的发展和创新，造福更多患者。
指南适用范围
适用人群
指南适用于急性缺血性脑卒中患者， 包括症状出现时间、病情严重程度等 方面的限定。
医疗机构要求
指南对实施血管内治疗的医疗机构提 出了一定的要求，包括设备设施、专 业人员等方面的规定。
2024急性缺血性卒中的再灌注治疗方法及质控指标
2024急性缺血性卒中的再灌注治疗方法及质控指标对于急性缺血性卒中（AIS）患者，早期血管再灌注是有效降低卒中致残率、致死率的关键。
在国家卫生健康委印发的《2024年国家医疗质量安全改进目标》中，第一个目标即为提高急性脑梗死再灌注治疗率。
AIS再灌注治疗方法从静脉溶栓到取栓治疗，再到球囊扩张和支架植入，AlS的早期再灌注治疗手段不断更新。
（一）静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是通过外周静脉滴注或注射溶栓药物经过血液循环溶解动脉血栓的治疗方法，可快速溶解血栓，迅速改善脑灌注。
静脉溶栓是在时间窗内治疗AIS的有效方法，也是国内外指南的首选治疗方式。
近年来，随着医学影像技术的发展，经过多模影像学评估后，静脉溶栓时间窗再次被拉长，EXTEND研究团队将CT及磁共振灌注成像引入静脉溶栓，该研究对发病4.5~9.0h或醒后卒中（从睡眠中点开始算起9.0h内）存在核心/灌注不匹配的AIS患者予以阿替普酶静脉溶栓治疗，与对照组比较，表现出良好的预后，因此也更新了2021版《欧洲卒中组织急性缺血性卒中静脉溶栓指南》，将静脉溶栓时间窗延长到9ho（二）血管内治疗大血管病变患者静脉溶栓后血管再通率较低，半暗带的恢复不尽如人意。
随着医疗技术的不断发展，血管内治疗成为大血管病变的重要治疗手段。
1.动脉溶栓动脉溶栓是早期血管内治疗方法，是在数字减影血管造影（DSA）的引导下将溶栓药物选择性地送至血管闭塞部位进行溶栓治疗，可用较小剂量的药物在局部达到较高的药物浓度，相较于静脉溶栓具有较高的再通率，同时在DSA下可动态观察血栓溶解情况。
但动脉溶栓治疗为有创操作，且总体费用较高，不利于推广，同时动脉溶栓治疗作用有限，多作为机械取栓的补充治疗。
2.机械取栓机械取栓指在DSA下将取栓装置送至血栓部位，通过支架锚定血栓及抽吸将血栓机械取出。
2015的几项研究均表明，在大动脉闭塞患者中，机械取栓具有高再通率及良好预后，但6h取栓时间窗较窄，患者获益有限，探索更长的有效时间窗成为广大学者的研究方向。
支架机械再通术治疗急性期缺血性脑卒中
ห้องสมุดไป่ตู้
Ｓ ＮＧ Ｂ ，Ｇ Ｏ Ｘ ｎｂｎ Ｕ Ｎ ｈ ｎ． Ｄ ｐ ｒ ｅ ｔｏ ｔ ｖｎｉｎｌＲａｉ ｏｙ ｈ Ｆｒ ｆ ｌｔｄ Ｏ ｏ Ｕ ｉ—ｉ，Ｇ Ａ Ｓ ｅｇ ｅ ａｔ ｎ ｆ Ｉ ｅ ｅ ｔ ａ ｍ ｎ ｒ ｏ ｄｏ ｇ ，ｔｅ ｉ ｔＡｆ ｉ ｅ ｌ ｓ ｉ ａ
Ｈ ｓｉ ｌ ｈｎｚｏ ｎ ｅｓ ｙ Ｚ ｅ ｇｈ ｕ４ ０５ ， ｈｎ ｏｐｔ Ｚ ｅｇｈｕＵ ｉ ｒｔ， ｈ ｎｚｏ ５ ０ ２ Ｃ ｉａ ａｏ ｆ ｖ ｉ
Ｃ ｒｅ ｐ ｎ ｉ ｇ ａ ｔ ｏ ：ＧＵ Ｓ ｅ ｇ ｏｒｓ ｏ ｄｎ ｕｈ ｒ ＡＮ ｈ ｎ
【 ｓ ａｔ Ｏｂｅｔ ｅ ｏｅａ ａ ｅｓｆｔ ａｄｅ ｉａｙｏ ｓ ｎ—ｓｉｅ ｃ ａｉ ｅａａ ｚｔ ｎ Ａｂｔ ｃ】 ｒ ｊｃｉ Ｔ ｖｌ ｔ ｔ ａ ｙ ｎ ｆｃｃ ｆ ｔ ｔ ｓ ｔｄｍｅｈｎｃ ｒｃｎ ｉ ｉ ｖ ｕ ｅｈ ｅ ｆ ｅ ａ ｓ ｌ ａ ｌ ａｏ
介人放射学杂志 ２１ ０ １年 ８月 第 ２ ０卷 第 ８期
ＪＩｔｒｅ ｔ ａｉｌ ０ １ ｏ．０ Ｎ ． ｅｖｎ ｄｏ ２ １ ，Ｖ １ ， ｏ８ ｎ Ｒ ２
．— ９ ．— － ５ ９－ － — － —
・
神经介人
急性缺血性脑卒中的规范诊疗流程
急性缺血性脑卒中的规范诊疗流程急性脑卒中的治疗窗口是非常有限的，时间就是大脑，脑梗死发生后的每一分钟都会导致许多脑细胞的坏死。
急性脑卒中患者的闭塞血管再通治疗是救治的核心环节，关系到患者的生命和生活质量。
尽快使脑卒中患者的脑血流恢复是关键所在，主要是溶栓和取栓治疗。
1. 卒中绿色通道任何可疑为脑卒中的患者，需立即进入医院卒中中心的绿色通道：可以先救治后缴费；优先安排检查、取药。
立即进行心电图、血糖、血常规、肝肾功能、凝血和头CT检查。
对符合静脉溶栓或介入取栓标准的患者，应该以最简单有效且快速的方式与患者和/或家属进行沟通。
按照国家要求卒中中心从患者进入医院到静脉溶栓开始用药的时间（DNT）应控制在60 min以内，且越快越好；符合取栓的患者从进入医院到动脉穿刺成功的时间（DPT）应该控制在90 min以内。
无溶栓或介入取栓条件的医院需尽快将患者转入有条件的卒中中心进行救治。
2. 静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是恢复脑血流灌注的有效治疗方法。
在发病4.5 h内有适应证的缺血性卒中患者可用阿替普酶（rTPA）或替奈普酶（TNK）、6 h内可用尿激酶进行静脉溶栓治疗。
欧洲卒中组织（ESO）2021年急性缺血性卒中静脉溶栓指南建议将rt-PA静脉溶栓时间窗扩展为发病后4.5~9 h，但需先进行影像学筛查，CT或磁共振（MRI）证实核心/灌注区域失匹配。
3. 急诊血管内手术治疗包括静脉溶栓后桥接、机械取栓、血管成形和支架术，用于大血管闭塞的患者，通过血栓抽吸、支架取栓等方式实现血管再通恢复血供。
缺血性脑卒中在发病6 h内的患者，可行桥接（先溶栓后血管内介入治疗）或直接介入取栓治疗；如果发病在6~24 h的患者，需要经过多模影像评估，符合取栓适应证的患者可行介入取栓治疗。
4. 缺血性卒中急性期的其他治疗溶栓、取栓患者术后应密切观察病情变化，按时间节点进行NIHSS评分，评估有无梗死区域变化或出血转化。
无论是否溶栓或取栓，都应密切观察患者症状和体征的变化，预防和处理可能发生的进展性卒中。
多模式CT指导下静脉溶栓治疗觉醒型缺血性卒中的效果
多模式CT指导下静脉溶栓治疗觉醒型缺血性卒中的效果兰俊;朱少铭;陈立兵;黄桂梅;刘秀建;宋典意;李国臣【摘要】目的：观察多模式CT指导下应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗觉醒型缺血性卒中（WUS）患者的疗效及安全性。
方法回顾性纳入自2012年10月至2014年10月湖北省十堰市中西医结合医院神经内科收治的，经多模式 CT影像学筛查，适合静脉溶栓的 WUS患者18例（溶栓组）。
另回顾性纳入2010年2月至2012年2月行多模式CT影像学筛查，适合静脉溶栓但因超过时间窗或拒绝溶栓等原因而未行溶栓的WUS患者20例（对照组）。
对照组采用缺血性卒中常规治疗方法；溶栓组给予rt-PA 0.9 mg／kg静脉溶栓治疗，分别观察治疗前及治疗后24 h，7、14 d的纤维蛋白原（Fib）、凝血功能[凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）]、血小板计数（PLT）、高敏C 反应蛋白（hs-CRP）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、生活能力评分（Barthel指数）等指标，记录不良事件及并发症，并与对照组进行比较。
结果溶栓组与对照组治疗前Fib、PT、APTT、PLT、hs-CRP、NIHSS评分、Barthel指数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；溶栓组治疗后7、14 d，与治疗前比较，Fib（治疗后14 d）、PLT、hs-CRP均降低，PT、APTT均延长，NIHSS评分均降低，Barthel指数均升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗后14 d时，两组Fib、PT、APTT、hs-CRP、NIHSS评分、Barthel指数比较，差异均有统计学意义[Fib：（3.25±0.38）g／L比（3.55±0.28）g／L；PT：（15.7±3.2）s比（12.9±2.5）s；APTT：（42.7±3.5）s比（38.7±2.6）s；PLT：（189±26）×109／L比（201±23）×109／L；hs-CRP：（5.7±0.6）mg ／L比（11.3±2.2）mg／L；NIHSS评分：（5.6±2.4）分比（9.2±4.5）分；Barthel指数：（68±15）分比（47±5）分；均 P＜0.05]。
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上海长海医院脑血管病中心
• 单纯静脉23例（91岁患者第14天心肺功能衰竭死 亡，2例无症状出血，好转）
无效者转入DSA 12例，其中取栓成功9例 （加急诊支架术5例）
基底动动脉闭塞进行支架术后，因脑桥梗死 死亡1例
22 1
共计49例
I.V.+I.A.
8上例海长海医院脑血管病中心
实施情况 (均为中位数)
九月 十月 十一月 十二月 总计
发病-入院 84 99 103 105 101
DNT
min 49
[21,106]
56
[32,70]
67
[23,99] 41
[23,70]
50
入院-动脉 min 111
[54|141]
• 不能溶栓的原因溶栓比例低的原因
– 院内诊断延误(诊疗流程)
• Onset-to-needle • Door-to-Needle
180 min 116 min
• Imaging-to-needle 90 min
– 就诊不及时(科普宣教)
– 医生教育
– 方法选择
Kleindorfer et al, Stroke 2004; 35: e27-e29 Stroke. 2012 Jun;43(6):1591-5. Epub 2012 Mar 22. Analysis of results From the Chinese National Stroke Registry. Stroke. 2011,1658
上海长海医院脑血管病中心
上海长海医院脑血管病中心
201309-stroke-脑动脉灌注与再通评估共识
血管重建是治疗的关键
Rha JH, Saver JL. Stroke 38:967-973, 2007 Bhatia R, et al. Stroke 41:2254-2258, 2010 Baker WL, et al. Ann Intern Med 154:243-252, 2011
114
[58|135]
91
[45|146] 126
107
NIHSS
5.5
[3,23]
16
[3,30]
12
[1,40] 13
[6,19] 9
上海长海医院脑血管病中心
指南要求DNT为60分钟以内，美国年收治量大于50例的医院平均DNT为50min
CASE 1 ： IV rt-PA+机械取栓
• F,55y,70kg。风心病 • 突发左侧肢体无力2h到院 • 0.5小时完成CT等评估，NIHSS=13分
DSA阴性而症状无好转2例
• 静脉+造影+动脉内治疗患者20例，其中DSA示11 例不需动脉内治疗（已经好转8例，其中需择期支 架术5例；症状无改变而造影阴性3例）
上海长海医院脑血管病中心
• 静脉+动脉 9例患者 静-动脉联合溶栓成功3例 Solitaire取栓成功3例 Solitaire取栓+支架2例（颅内出血死亡1例） 颈内动脉和MCA均闭塞、动脉溶栓不通、不
能取栓者1例，3天后死亡 • 单纯造影3 例，未发现阻塞血管 • 单纯动脉 3 例，取栓2例（加支架术1例）成功
上海长海医院脑血管病中心
时间窗内的病例数及分布
8 20例 8 7 6 5 4 444 3 2 1 0
I.V.
17例
10例
44
3例
3
11
I.V.+DSA
10例
00 0 I.A.
3例
9例
4
9月 10月 11月 12月 1月
侧肢体肌力0级 • 基线NIHSS 17
发病4h CT
上海长海医院脑血管病中心
治疗方式: 无效 IV tPA#
• 没有改善，应立即转为动脉机械取栓等治疗 • 如果证实为基底动脉闭塞，建议急诊血管成形术或支架成形术 • 怀疑为后循环脑梗死，治疗时间窗可以延长至24小时 • 病变血管残余狭窄超过70%,且影响远端灌注时,行血管成形术
治疗方式: IA 介入治疗: 机械或动脉溶栓
P/D Mismatch: 机械取栓
上海长海医院脑血管病中心
长海医院多模式治疗路径
患者就诊，由急诊分诊 怀疑急性脑卒中，行 CT/MR 急诊卒中小组（急诊脑血管病）
卒中小组快速评价
卒中小组决定治疗方案
出血 手术/药物
梗死 < 4.5 hrs
4.5hrs<梗死 < 8 hrs
梗死> 8hrs
大血管闭塞,
后循环*
有溶栓禁忌
<24 hrs 昏迷
上海长海医院脑血管病中心
• 急诊脑血管病共接诊4685例次，确诊为各类脑卒 中患者3163例次
• 时间窗内急性缺血性卒中患者52例次，因费用、 不同意溶栓和HIHSS大于25分者各1例
• 进行单纯静脉23例，静脉+造影 11例，静脉+动脉 9例，DNT（中位数）48min。进行单纯造影3 例， 单纯动脉 3 例
多模式血管再通治疗急性缺血性卒中
邓本强
上海长海医院脑卒中防治基地（脑血管病中心）
静脉溶栓的发展
1995
2008
Байду номын сангаас
3h ————————13年———————— 4.5h
上海长海医院脑血管病中心
静脉溶栓研究
NINDS(美国）
Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTIS
ECASS(欧洲)
ECASS II(欧洲/大洋洲) ATLANTIS
Review of Thrombolysis for AIS
ECASS III
EPITHET
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
美国FDA批准
STARS(美国) CASES(加拿大)
加拿大批准
SITS-ISTR
德国批准 全欧洲EMEA批准
S上IT海S长-海M医O院S脑T血(欧管盟病)中心
溶栓
• 治疗率低
– 美国静脉溶栓比例4-6.4%
• 22% 发病3h内就诊
• 3.4%发病3-4.5h内就诊
– 我国静脉溶栓率1.6%
• 21.5%发病3h以内就诊
• 其中12.6%符合溶栓条件
4mg rt-PA 团注 38mg微泵IV • 发病3.5h局麻完成造影评估，症状无改
善 • 5小时取栓成功 • 术后即刻NIHSS=3分，7天NIHSS=0
上海长海医院脑血管病中心
CASE 2 ： 机械取栓+Stent
• F,70 • 房颤 • 突发左侧肢体无力,3.5h来
院，逐渐加重 • 查体:嗜睡,右侧通向凝视,左