急性缺血性卒中血管内治疗
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６-７８７６．２０１７．０３．００４通信作者：刘新峰，２１０００２南京军区南京总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｘｆｌｉｕ２＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ；蒲传强，１００８５３北京，解放军总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｃｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．ｃｎ·共识·急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担［１］。
４．５ｈ内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎｔｉｓｓｕｅｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｒｔ-ＰＡ）作为处理急性缺血性脑卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛开展［２-３］；但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例相对较低［４］。
另外，相当部分的大血管闭塞性脑卒中对ｒｔ-ＰＡ并不敏感，仅６％～３０％能够实现闭塞血管再通，获益程度有限［５］。
近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后［６-１０］。
在国内，中华医学会神经病学分会等［１１］于２０１５年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。
但在我国由于各地区的医疗条件和水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸多限制，导致治疗效果的差别比较大。
为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程，文中进一步总结国内外近年研究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临床参考。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前评估及处理流程见图１。
《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国指南2023》解读PPT课件
03
指南核心内容解读
患者筛选与评估
快速识别
通过临床症状、神经影像学和生 物标志物等手段，快速识别急性 缺血性脑卒中患者。
评估病情
采用神经功能缺损评分、梗死体 积和侧支循环等指标，全面评估 患者病情的严重程度。
筛选适合治疗的患
者
根据患者的年龄、病因、发病时 间窗和禁忌症等因素，筛选适合 接受血管内治疗的患者。
治疗时间窗
指南强调了急性缺血性脑卒中血管内治疗的时间窗重要性，建议在发病后尽快进行血管内治疗，最好在发病6小时内 开始治疗。
治疗效果评估
指南指出，在进行血管内治疗前，应该对患者进行全面的评估，包括神经功能缺损程度、影像学检查结 果等，以确定患者是否适合接受血管内治疗。
实建立由多学科专业人员组成的脑卒中血管内治疗团队，包括神
围手术期管理要点
术前准备
完善相关检查，评估患者全身状况，制定个体化治疗方案。
术中监测
密切监测患者生命体征、神经功能及影像学变化，及时调整治疗 方案。
术后管理
加强术后护理，预防并发症的发生，促进患者神经功能恢复。
04
指南推荐意见及实践 建议
推荐意见概述
血管内治疗适应人群
对于急性缺血性脑卒中患者，指南推荐使用血管内治疗方法，包括血栓切除术和颅内血管成形术等，适用于大血管闭 塞引起的脑卒中。
推动技术发展
指南的制定和实施，有助于推动血管内治疗技术 的发展和创新，造福更多患者。
指南适用范围
适用人群
指南适用于急性缺血性脑卒中患者， 包括症状出现时间、病情严重程度等 方面的限定。
医疗机构要求
指南对实施血管内治疗的医疗机构提 出了一定的要求，包括设备设施、专 业人员等方面的规定。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018基于最新研究证据，结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015 》，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，制定了关于血管内治疗的2018 版指南，旨在总结目前有关AIS 血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。
建议临床医师在参照本指南内容的基础上，结合实际情况对AIS 患者采取有针对性的个体化治疗。
本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会2017 指南制定指导手册中的推荐意见分类和证据等级：推荐分类和证据级别血管内治疗方案推荐1）发病6h 内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起；年龄≥18 岁；NIHSS 评分≥ 6 分；ASPECTS 评分≥ 6 分（I类推荐，A级证据）。
2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA 溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。
3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（I 类推荐， A 级证据）。
4）距患者最后看起来正常时间在6～16 h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 或DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。
5）距患者最后看起来正常时间在16 ～24h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa 类推荐， B 级证据）。
6）进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 min 以内，到院至血管再通的时间在120 min 以内（IIa 类推荐，B级证据）。
7）推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（I 类推荐， A 级证据），也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（IIb 类推荐， B 级证据）。
2023大梗死核心急性缺血性卒中血管内治疗的中国方案(全文)
2023大梗死核心急性缺血性卒申血筐内治疗的申国万票（全文｝卒中是世界各国的主要致死相致残性疾病，我国的卒中防控形势尤为严峻，我国成人卒中终身患病风险高达39.3%，居世界首位。
约1/3的急性缺血性卒中是由于颅内大血管急性闭塞所致，这类卒中患者｜｜笛床症状重、预后差，是卒中临床救治的关键。
2015年，以荷兰急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机对照临床试验（MR CLEAN ）为代表的5项大型｜｜笛床试验证实，及时的血管内治疗后闭塞血管的再通率可高达70%，可以显著改善颅内大血管闭塞所致急性缺血性卒中的临床预后。
随后的DWI或CTP联合临床不匹配对醒后卒中和晚就i含辛中患者使用Trevo装置行神经介入治疗(DAWN）试验和影像学评估指导下缺血性卒中血管内治疗试验( DEFUSE 3 ）将前循环颅内大血管闭塞所致急性缺血性卒中血管内治疗的时间窗扩展至24h。
急诊血管内治疗作为大血管闭塞所致急性缺血性卒中最高效的治疗方法，写入各国指南。
但是，目前指南推荐血管内治疗仅适用于小梗死核心（ASPECTS三6分）的急性缺血性卒中患者。
约20%的患者到这医院后己存在较大的梗死核心，这部分患者死亡率高、预后极差，真临床治疗一直是一个世界难题。
2023年2月10日，由首都医科大学附属北京天坛医院缪中荣教授牵头，全国46家医院参与的大型、多中心、随机对照临床试验一一急性前循环大血管闭塞合并大梗死核心患者血管内治疗研究( ANGEL-ASPECT ）正式发表于New England Journal of Medici ne，为大模死核心急性缺血性卒中患者的治疗提供了中国方案。
ANGEL-ASPECT旨在探讨中国人群中前循环大血管急性闭塞且存在大檀死核心的患者，血管内治疗的临床预后是否优于单纯药物治疗。
该研究的主要纳入标准：年龄18～80岁，发病24h内的前循环大血管急性闭塞，NIH SS评分6～30分，既往mRS评分O～1分。
急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识 [自动保存的]
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• 脑卒中是导致人类残疾和死亡的主要病因 之一,急性缺血性卒中 ( acute ischemic stroke, AIS) 约占全部脑卒中的80% 。 • AIS 治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢 复血流以挽救缺血半暗带组织。 目前 AIS 早期血管开通治疗方法主要是药物治疗(静 脉溶栓)
• 静脉溶栓 • 动脉溶栓 • 动脉取栓
方法
静脉溶栓
动脉溶栓
动脉取栓
优点
最早使用； 传统治疗方式
良好的应用前 景
“时间窗”短； 恢复率高； 致残率和死亡率低； 大血管闭塞再通率高；
缺点
严格的时间窗限制且 合并大动脉闭塞再通 率低，死亡和残疾率 高
但在目标患者及时间 进一步的临床试验结 窗选择、最佳治疗流 果 程、远期获 益等方面,尚缺乏肯 定的临床随机对照研 究的支持
• 起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀（Ⅱa类 推荐，B级证据）；对于非心源性缺血性卒中患者， 无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度 他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风 险（Ⅰ类推荐，A级证据）。 • 一般急性缺血性卒中，不推荐扩容、扩 血管治疗（Ⅲ类推荐，B级证据），术后脑灌注 不足者，建议在密切监测下进行扩容治疗（Ⅱb 类推荐，B级证据）。 • 溶栓后及血管内治疗术中的抗凝尚无 定论，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，少 数特殊患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重 选择。
2、脑过度灌注损伤 脑过度灌注是指闭塞脑动脉再通后,缺血脑组织 重新获得血液灌注,同侧脑血流量显著增加,从而 导致脑水肿甚至颅内出血。
• 血管再闭塞 闭塞脑动脉再通后再闭塞是 AIS 血管内治疗常 见的并发症,再闭塞和临床症状恶化相关,早期血 管再阻塞预示长期预后不良,原因可能与血栓分 解或血管内皮损伤后,脂质核心的暴露造成血小 板被激活聚集、围手术期抗血小板聚集药物使用 不充分或抗血小板药物抵抗有关。 溶栓联合抗 血小板聚集治疗可能会减少再闭塞的发生。
中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范(2021年版)
13.中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范目录一、术前诊治流程（一）院前急救（二）院内急救二、适宜患者选择（一）适应证（二）禁忌证三、术前患者评估（一）临床评估（二）实验室检查（三）影像学评估（四）快速筛选工具四、麻醉规范（一）术前评估（二）麻醉方式及麻醉药物的选择（三）术中管理（四）苏醒与拔管五、血管再通策略（一）溶栓决策（二）通路建立（三）机械取栓（四）复杂病变的处理（五）术中用药六、术后规范管理（一）药物管理（二）血压监测与控制（三）血糖监测与控制（四）疗效评估脑卒中是人类致死、致残的重大疾病之一。
我国脑卒中的发病率逐年上升，国家脑卒中筛查数据显示，40～74岁居民首次脑卒中标化发病率由2002年的189/10万上升到2013年的379/10万，平均每年增长8.3%。
疾病负担数据显示，2016年我国缺血性脑卒中发病率为276.75/10万、出血性脑卒中发病率为126.34/10万。
而且我国脑卒中发病人群中年龄＜70岁的患者比例持续增加，逐步呈年轻化的趋势。
目前，脑卒中已成为我国国民的第一位死亡原因，2017年，我国城市居民脑卒中死亡率为126.48/10万，农村脑卒中死亡率为157.00/10万。
在新发患者中，缺血性脑卒中占总体的70％，因此急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治水平关系到我国居民的健康。
虽然静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）是治疗AIS的有效方法，然而对于急性大血管闭塞性缺血性脑卒中（AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO）血管再通率较低，IVT的疗效欠佳。
因此，自20世纪80年代起就已经有学者开始探索经动脉内采用药物溶栓、机械碎栓、支架置入和机械取栓（mechanical thrombectomy，MT）等方法开通闭塞血管，但始终未获得明确疗效的高级别临床试验支持。
急性前循环缺血性卒中血管内治疗后无效再通的预测因素
•综述•急性前循环缺血性卒中血管内治疗后无效再通的预测因素李威黄凯滨吴永明潘速跃南方医科大学南方医院神经内科，广州通信作者：潘速跃，Email:pansuyue@【摘要】尽管血管内治疗提高了急性大血管闭塞性缺血性卒中的再通率，但仍有约半数患者90 d时功能转归不良，称为“无效再通”。
文章对急性前循环缺血性卒中血管内治疗后无效再通的预测因素进行了回顾和总结，以期对今后的临床工作和科学研究提供帮助。
【关键词】缺血性卒中；血栓切除术;血管内手术；医疗无效;危险因素基金项目：南方医科大学南方医院“临床研究专项”基金(2018CR025)DOI ： 10.3760/cma.j.issn.l673-4165.2021.03.008Predictive factors for futile recanalization of acute anterior circulation ischemic stroke afterendovascular treatmentLi Wei, Huang Kafoin, Wu Yongming, Pan SuyueDepartment o f Neurology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, ChinaCorresponding ctuthor: Pan Suyue, Email:****************.cn【Abstract】Although endovascular therapy improves the recanalization rate of acute large vesselocclusive ischemic stroke, about half of the patients still have poor functional outcome at 90 d, which iscalled "futile recanalization". This article reviews and summarizes the predictive factors of futile recanalizationafter endovascular therapy in acute anterior circulation ischemic stroke, in order to provide help for clinicalwork and scientific research in the future.【Key words】Ischemic stroke; Thrombectomy; Bidovascular procedures; Medical futility; Risk factorsFound program：Special Fund for Clinical Research of Nanfang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou, Qiina (2018CR025)DOI ： 103760/cma.j.issn.l673-41652021.03.008急性缺血性卒中（acute ischemic stroke,AIS)具 有高发病率、高致残率和高死亡率等特点，其治疗的 关键是早期实现血管再通[1]。
2024急性缺血性卒中血管内治疗中国指南(全文)
2024急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（全文）卒中是致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中约占全部卒中的80%。
急性缺血性卒中治疗的关键在千尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。
目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。
对静脉溶栓随机对照试验的荼萃分析证实发病4.5h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大。
静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%，同时其治疗效果依然有巨大的优化空间，因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。
自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。
基千主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。
2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗在多方面取得了研究进展。
近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基千这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在«急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018〉〉的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了«急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023〉〉，旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。
建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。
急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估方案对千经筛选发病6h以内、ASPECT S评分<6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP 检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。
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急性缺血性卒中血管内治疗的 循证医学证据
3.桥接治疗
急性缺血性卒中血管内治疗的 影像评估
一、脑组织学评价
影像学技术对脑组织学的评价主要包括 1.核心梗死区的评价：血管内介入治疗的风险。 2.缺血半暗区的评价：预测患者的获益。
二、脑血管影像学评价
AIS侧支循环状态与血管内治疗成功开通 有相关性。评价有效的侧支循环能够识中血管内治疗中国指南2018
5项急性缺血性卒中血管内治疗试验
急性缺血性卒中血管内治疗的 循证医学证据
1. 动脉溶栓治疗: PROACT-Ⅱ,MELT试验：均为尿激酶前循环AIS的试验研
究，试验组主要终点3个月良好神经功能预后的比例高于对 照组；试验组66%的患者MCA实现再通；症状性颅内出血发生 率，试验组为10%，对照组为2%；两组死亡率相似。
大血管闭塞的影像学评估—— 血管成像
1.CTA影像评估：CTA识别颅内动脉闭塞的敏感性和 准确性分别为92%～100%和82%～100%。 2. MRA影像评估：MRA能够显示Willis环及其邻近颈 动脉和各主要分支，但是，MRA容易将次全闭塞诊 断成完全闭塞，容易对血管狭窄程度过度评估。
2. 机械取栓治疗： DAWN试验是一项多中心、前瞻性、随机化、开放标签研究， 其终点使用盲法评估。入组标准： ①患者从最后看起来正常至随机化时间为6～24 h； ②筛选方案为临床神经功能缺损症状严重程度与梗死面积不 匹配——“临床-影像不匹配”（NIHSS评分和MRI-DWI/CTPrCBF的梗死体积不匹配）。 最终试验结果显示：有效性结局[90d取栓组都显著优于对照 组；安全性结局（24 h的sICH和90d任何原因所致的死亡） 在两组间没有显著差异。
女，53岁。以左侧上下肢活动不灵3小时来诊。 CT显示右侧MCA“致密动脉征”，超急性期脑梗塞征 象。
大脑中动脉的密度 明显增高，高于对 侧大脑中动脉、基 底动脉及相邻脑组 织，其CT值均大于 60Hu，高 于 对 侧 15Hu。动脉致密征 一般在发病30分钟 内可显示，是大脑 中动脉（MCA）供 血区大面积脑梗塞 的早期表现。
大血管闭塞
• 通常将内径在2 mm及以上的血管划分为大血管， 结合血管内治疗情况以及可以通过急性血管内治 疗实现血运重建的血管分段，认为将包括颅外段 及颅内段在内的ICA、椎动脉V1-V4段、基底动脉 、大脑后动脉P1段、大脑前动脉A1段、MCA M1、 M2段列为大血管是合理的。
大血管闭塞
• 通常将内径在2 mm及以上的血管划分为大血管， 结合血管内治疗情况以及可以通过急性血管内治 疗实现血运重建的血管分段，认为将包括颅外段 及颅内段在内的ICA、椎动脉V1-V4段、基底动脉 、大脑后动脉P1段、大脑前动脉A1段、MCA M1、 M2段列为大血管是合理的。
1. 骨外段（V1）
2. 横突孔段（V2）
3. 椎外段（V3）
4. 硬膜内段（V4）
5. 枕骨髁的大概位 图A：斜置侧位观；图B：前 后位观；图C：俯观。
大血管闭塞
如果无法进行无创动脉影像，在症状发生最初3 h内 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥9分 或者在3～6 h内NIHSS评分≥7分，则提示颅内大动 脉闭塞。
急性缺血性卒中血管内治疗的 循证医学证据
DEFUSE 3研究是DEFUSE系列研究中关于血管内 治疗的试验，为一项多中心、随机、开放标签、盲 法评价结局的临床研究，旨在明确距最后正常时间6 ～16 h的大血管（颈动脉/大脑中动脉M1）闭塞患者 是否可以从取栓治疗中获益。
患者选择术前mRS≤2分，年龄18～90岁，脑梗 死核心体积扩展至70 ml。发病到开始血管内治疗时 间为6～16 h，要求缺血区/梗死区体积比≥1.8，缺 血区与梗死区体积错配面积＞15 ml。
NIHSS评分预测大血管闭塞
在急诊室神经科医师和急诊医师确定为缺血性卒中患者后， 预测大血管闭塞的最有效工具为NIHSS评分。荟萃分析显示 ，NIHSS评分≥10分时达到最佳敏感性（73%）和特异性（ 74%）平衡；提高敏感性时（特异性会降低），NIHSS评分 ≥6分时有87%的敏感性和52%的特异性。使用大血管预测评 分可能会错过一些大血管闭塞患者，较低的敏感性提示假阳 性较为常见。
C7段（交通段） C6段（眼段） C5段（床突段） C4段（海绵窦段） C3段（破裂孔段） C2段（岩段） C1段（劲升段） C1段（颈动脉球段）
Bouthillier七分法
• A 1 段：是大脑前动脉至前交通动脉的一段， 向前内方走行， 越过视 神经、视交叉至中线。正位片上呈由外向内水平走向或略呈弧形。侧位 片上成轴位投影并与大脑中动脉重叠，显示不清。A 1 段上移常提示鞍 区占位性病变，大脑前动脉在此段闭塞可不产生症状，因远端可以从前 交通获得血液。
• 环绕段：随后大脑中动脉呈C形绕过岛叶前端进入外侧裂， 称为环绕段。分为上干和下干，在分叉处分开，在外侧裂 池中向后走行一段距离后再接近。亦称侧裂段或岛叶段。
椎动脉（VA）
①V1（骨外）段：向 上进C6横突孔。
②V2（椎间孔段
③V3（脊椎外）段：
④V4（硬膜内段）： 近侧椎动脉段解 剖（A侧位；B前 后位；C颏顶位）：
MR CLEAN试验动脉溶栓方案为静脉溶栓后动脉溶栓，用 量rt-PA不超过30 mg或尿激酶不超过40万单位，单纯动脉溶 栓尿激酶最大剂量为120万单位，最终141例患者中有15例（ 11%）在机械取栓后动脉内使用rt-PA，平均用量8.8 mg，与 单纯机械取栓相比，对临床预后没有影响。
急性缺血性卒中血管内治疗的 循证医学证据
其他预测大血管闭塞的评分
大血管闭塞的影像学评估——CT
通过NCCT发现的动脉高密度征是提示大血管闭塞的 影像评估方法之一。由于急性血栓形成，血流减慢 、停滞，进而在NCCT上可见血管走行区域内密度升 高（77～89HU），即所谓的动脉高密度征，介于正 常血管（35～60HU）与钙化斑之间（114～321HU） ，是动脉阻塞的早期征象。