混合性焦虑抑郁障碍
一例混合性抑郁焦虑障碍个案分析范文
一例混合性焦虑抑郁障碍的个案分析某某个体诊所摘要：本文是一例因为婚姻问题引发的混合性抑郁焦虑障碍个案，咨询师运用认知疗法与求助者进行一系列对质，使求助者认识到以前自己总是靠自我感觉来判断事物，而非依据客观事实，从而导致错误认知，引发自己不愉快情绪的错误认知模式，并建立了合理、正确的认知模式的过程。
一、一般资料：张宏（化名）男 33岁公司职员大专文化无精神病家庭史，无遗传病及其他重大躯体疾病史。
父亲早年经商，现无工作，平时不爱讲话，脾气暴躁，性格倔强，喜欢替孩子做主。
母亲是家庭主妇，善良有耐心。
有三个姐姐和一个哥哥。
求助者现与妻子、女儿及父母同住，妻子工作在离家较远的基层，每天早出晚归，家务和孩子的学习主要由母亲与他照料，家里的经济也由他主管。
早年常与父亲一起外出做生意，赚了些钱，被朋友骗了。
初中末期曾与一些爱打架闹事品行不端的人交往，但自身不参与他们的行为活动，学习曾一度下滑，被老师和同学们瞧不起，后在母亲的劝说下发奋学习考上一所大学。
二、主诉结婚五年多，夫妻间平时也有矛盾，但自从一年以前关系逐渐僵化，自己开始觉得生活没意思，迷恋上足球博彩。
半年前发现妻子有外遇，多次劝阻无效，非常气愤要找第三者警告，又找到妻子单位（第三者与妻子是同一个单位），曾闹离婚，后经家人劝说后打消念头，妻子也答应与第三者断绝来往。
但因为他们两人在同一单位，求助者对妻子的言行总起疑心，不让妻子外出，想报复第三者。
近半年多，睡眠不好、食欲下降、头痛、头晕、情绪郁闷、烦躁、不愿外出也不愿与别人来往，工作也受到影响。
最近一个月加重，觉得自己记忆力下降，注意力不能集中，所以干脆请假在家休息。
三、咨询师观察求助者穿着整齐，情绪低落，无离奇表情及动作，语言表达清楚，反应稍慢。
四、评估与诊断根据郭念锋提出的病与非病三原则和求助者无精神病家族史及求助者自知力完整可以排除重性精神病；根据神经症的诊断标准：①求助者有情绪低落、焦虑、思维迟缓等症状；②病程超过半年属于中度；③严重程度已经影响求助者的工作、生活及人际交往，属于重度。
双相情感障碍
双相情感障碍简介双相情感障碍（bipolar affective disorder），是心境（情感）障碍的一种类型，也称双相心境（情感）障碍，一般指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍，它对患者的日常生活及社会功能产生不良影响。
双相障碍发病以后既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作。
躁狂发作需持续一周以上，抑郁发作需持续两周以上，躁狂和抑郁交替或循环出现，也可以混合方式同时出现。
一般呈发作性病程，每次发作后进入精神状态正常的间歇缓解期，大多数病人有反复发作倾向，部分可有残留症状或转为慢性。
病人出现两次或多次的情感和活动水平明显紊乱的发作，其中至少有1次表现为心境高涨、精力和活动增加，另1次表现为情感低落、精力减低和活动减少。
见：抑郁症；轻躁狂；躁狂。
双相情感障碍- 分类一年中的变化特点《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版（CCMD-3）中关于双相障碍，根据发作时所处的状态分类如下：双相障碍目前为轻躁狂；双相障碍目前为无精神病性症状的躁狂；双相障碍目前为有精神病性症状的躁狂；双相障碍目前为轻抑郁；双相障碍目前为无精神病性症状的抑郁；双相障碍目前为有精神病性症状的抑郁；双相障碍目前为混合发作；其它待分类的双相障碍；双相障碍目前为快速循环发作。
环性心境障碍。
另外，根据躁狂抑郁发作的轻重进行分类，是目前临床经常使用的分类。
双相障碍分为：双相Ⅰ型：躁狂发作明显且严重，又有重性抑郁发作；双相Ⅱ型：躁狂发作一般较轻，其抑郁发作明显而严重；双相其它型：躁狂或抑郁发作均不严重；环性情绪人格：具有躁狂抑郁双相情绪波动人格特征，其情绪波动幅度轻。
[1]双相情感障碍- 症状情绪高涨、易激惹或情绪低落，或呈双相性。
情绪低落者，从轻度悲观到强烈自罪感。
思考困难，缺少决断，缺乏兴趣。
头痛，睡眠障碍，精力不足。
焦虑，病情严重者可有运动迟滞、激动不安、疑病或被害妄想、厌食、失眠。
双相情感障碍- 发病因素生物学因素神经生化，精神药理学研究和神经递质代谢研究证实，患者存在中枢神经递质代谢异常和相应受体功能改变，大脑神经突触间隙5-羟色胺等神经递质含量异常；5-羟色胺（5-HT）功能活动缺乏可能是双相障碍的基础，是易患双相障碍的素质标志；去甲肾上腺素(NE)功能活动降低可能与抑郁发作有关，去甲肾上腺素功能活动增强可能与躁狂发作有关；多巴胺(DA) 功能活动降低可能与抑郁发作有关；γ-氨基丁酸(GABA)是中枢神经系统抑制性神经递质，有研究发现双相障碍患者在血浆和脑脊液中水平降低；第二信使平衡失调，第二信使是细胞外信息与细胞内效应之间不可缺少的中介物；神经内分泌功能失调，主要是下丘脑―垂体－肾上腺皮质轴和下丘脑―垂体―甲状腺轴的功能失调。
焦虑障碍
陈珏 上海交通大学附属精神卫生中心 临床心理科 Email:chenjue2088@
概 述
疾病分类系统和焦虑障碍 CCMDCCMD-3 焦虑性神经症
惊恐障碍 广泛性焦虑
ICD-10 ICD恐怖性焦虑障碍
广场恐怖 特定恐怖 社交恐怖 其它恐怖
DSM-Ⅳ DSM焦虑障碍
的危险或威胁时，都会产生的情感反应。如应激反应。 的危险或威胁时，都会产生的情感反应。如应激反应。
病理焦虑：是指不适当的焦虑表现，指没有明确的 病理焦虑：是指不适当的焦虑表现，
致焦虑环境因素，或者是环境因素和反应不相称， 致焦虑环境因素，或者是环境因素和反应不相称，严重的 或持续的焦虑反应。 或持续的焦虑反应。
气短、胸闷、尿频、腹泻、性功能障碍等。 气短、胸闷、尿频、腹泻、性功能障碍等。
运动症状：震颤、小动作增多、静坐不能、激越等。 运动症状：震颤、小动作增多、静坐不能、激越等。
焦虑障碍/焦虑性疾病：如前所述， 焦虑障碍/焦虑性疾病：如前所述，焦虑障碍包
括许多疾病，每种疾病有它固有的临床表现、病程、转归等特 括许多疾病，每种疾病有它固有的临床表现、病程、 各分类诊断系统均规定了具体的诊断标准。 点，各分类诊断系统均规定了具体的诊断标准。
焦虑症状：符合以下之一的焦虑，便可列为具有临 焦虑症状：符合以下之一的焦虑，
床意义的焦虑症状。（1 因该症状而就诊或求助，（ ，（2 床意义的焦虑症状。（1）因该症状而就诊或求助，（2） 。（ 采用服药等方法试图减轻症状，（ ，（3 采用服药等方法试图减轻症状，（3）因该症状而影响社 会功能或产生明显苦恼。 会功能或产生明显苦恼。
治疗学进展
BDZ：长期以来为治疗焦虑症的主要药物；但其 BDZ：长期以来为治疗焦虑症的主要药物；
焦虑抑郁共病的危害及药物治疗
Am J Psychiatry, 2008, 165: 342-351
诊断抑郁症需要考虑焦虑障碍的鉴别诊断
抑郁障碍
焦虑障碍
核心症状 情感低落
害怕、恐惧、担忧、着急
共同症状 躯体不安、注意力集中困难、睡眠紊乱和疲劳等
临床特点
以心境低落为主要临床症状 以患者自我感觉不佳，觉得痛苦、厌倦、疲劳 躯体化状比较重的患者也可伴有疑病症状
25
Post hoc比较
总体比较
组别
FtF-CBT
T-CBT
治疗组x焦虑
20
组间变量
无焦虑和焦虑 无焦虑和焦虑
15
对比
对比
HAM-D评分
10
HAM-D
P=0.4
P≤0.001
P=0.001
PHQ-9 5
GAD-7 0
基线
治疗中期 治疗结束 随访6个月 随访12个月
FtF-CBT焦虑
FtF-CBT无焦虑
患者被诊断为焦虑共病抑郁的标准是基线是HAMD的焦虑/躯体化因子分≥7，进入第一阶段的抑郁患者中53.2%共病焦虑
Am J Psychiatry, 2008, 165: 342-351
共病显著影响抑郁患者的社会功能
社会网络规模
社会活动频次
社会支持数量
孤独感
归属感
社会功能缺失感
收集NESDA研究中从2004年9月至2007年2月共2981例患者，对照组为未有精神疾病的个体，试验组为诊断或复发的焦虑、抑郁患者，以 及共病患者，评估患者的社会功能。其中，社会功能由行为指标和情感指标反映。行为指标包括社会网络规模，社会活动频次以及得到的社 会支持频次。情感指标包括孤独感，归属感以及社会功能缺失感，反映个体内在情感和社会-情绪的功能。
精神障碍诊疗规范(2020 年版)-品行与情绪混合性障碍
精神障碍诊疗规范（2020 年版）-品行与情绪混合性障碍一、概述品行与情绪混合性障碍是一类以持久的攻击性、社交紊乱或违抗行为与明确的抑郁、焦虑或其他不良情绪共存的状态。
该诊断是将混合的临床相认为是一种障碍，而不是多种障碍同时发生在一个人身上的共病现象。
符合该诊断的患者要比单纯行为障碍与情绪障碍共病的患者更为宽泛。
目前没有充分证据确认该障碍独立于品行障碍。
提出这样的诊断类别是基于该类障碍的高患病率、发病机制的研究以及治疗的复杂性。
根据流行病学调查，儿童、青少年社区中对立违抗障碍和品行障碍的患病率为 1.8%～14.7%，其中2.2%～45.9%的患儿同时存在抑郁障碍；抑郁障碍的患病率为 0.3%～18.0%，4.5%～83.3%的患儿同时存在对立违抗障碍或品行障碍。
在临床样本中，抑郁障碍患儿中 30% 同时存在品行问题；品行障碍的患儿中 50%存在抑郁障碍。
二、病理、病因及发病机制在对品行与情绪混合性障碍的病因机制假设中，包括“首先发生品行障碍，随后出现情绪问题”和“首先存在抑郁问题，通过行为方式进行发泄，产生行为问题”的两大类主要观点。
但大多数研究者更倾向于前者，即患有品行障碍的儿童青少年在经历了更多的负性体验、技能习得失败之后，逐渐出现了抑郁等不良情绪。
三、临床特征与评估与单纯品行障碍相比，品行与情绪混合性障碍患者表现出更频繁的发怒和焦虑感，有更严重的躯体主诉，更容易纵火、破坏财产和物质滥用；但较少使用武器、偷窃、打架、欺凌他人和暴力攻击。
与单纯抑郁障碍比较，本障碍患者表现为更高的焦虑症状，易激惹，更频繁的躯体主诉；但较少出现睡眠、胃纳问题。
相比于单纯的抑郁障碍或品行障碍，本障碍患者总体上存在更高的自杀想法和自杀意图，功能损害更严重。
四、诊断与鉴别诊断从诊断系统来看，ICD-9 以“混合的品行与情绪紊乱”为诊断条目，描述为品行障碍的患儿同时存在“相当数量的焦虑、痛苦和强迫症状”。
直到 ICD-10 才明确将其列为独立诊断条目，但 ICD-11 对诊断再次进行了变更。
混合性焦虑抑郁障碍课件
抑郁/焦虑合病的假设(3)心理社会因素
童年经历：性虐待、忽视、暴力－>焦虑或抑郁 成年经历：配偶/子女死亡、性虐待、暴力、离异－>自我评价低－>抑郁 童年+成年经历－>合病 (Brown, 1996)
抑郁/焦虑合病的假设(4)生活事件
抑郁焦虑共病的症状覆盖与鉴别
焦虑症伴发抑郁一般在焦虑反复发生后产生 抑郁伴发焦虑多在疾病开始即关丰 焦虑症合并抑郁存在的认知曲解较轻 抑郁症病人生活事件应激评分较高
J Chin Paychol Med ,2000, 10(6),366-367
抑郁症与其他障碍的共病
抑郁与其他障碍共病的流行病学
终身MDD 年MDD % OR % OR 物质滥用 酒依赖 23.5 2.0 13.0 2.0 药物依赖 13.3 2.0 7.5 3.1 酒滥用(无依赖) 4.1 0.9 1.4 1.1 药物滥用(无依赖) 6.5 1.6 1.1 1.4 任何 38.6 1.8 18.5 1.9 其他障碍 心境恶劣 6.7 2.8 4.0 5.2 行为障碍 16.2 1.3 - -
抑郁症和 恶劣心境
社交焦虑症
惊恐障碍
广场恐怖
广泛性焦虑症
强迫症
单纯恐怖
创伤后应激障碍
ＭＡＤＤ：诊断与分类学地位
有争议的诊断分类学地位 １、两组症状的复合：d＋a ２、两组疾病的复合：D＋A ３、一种疾病加一组症状：D＋a or A+d） ４、独立的疾病单元：MADD 独特障碍？抑或谱系障碍？
DD的合病率 42%（终生） 70%（终生） 35-70% 66%（终生） 31.7%（时点）
混合性焦虑抑郁障碍
混合性焦虑抑郁障碍混合性焦虑抑郁障碍（Mixed Anxiety and Depressive Disorder）是一种常见的精神障碍，其特征为焦虑症状和抑郁症状同时存在，且相互交织。
本文将重点介绍混合性焦虑抑郁障碍的症状、诊断标准、病因及治疗方法，帮助读者对该疾病有更深入的了解。
一、症状混合性焦虑抑郁障碍的症状表现为焦虑和抑郁症状的混合，例如焦虑、紧张、疲劳感、低落情绪、自卑感、睡眠障碍等。
患者常常感到无法控制自己的情绪，思绪混乱，容易发生自责和自我怀疑，对生活失去兴趣，且情绪波动较为明显。
二、诊断标准根据《精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）》，混合性焦虑抑郁障碍的诊断标准如下：A. 满足以下1、2、3、4或5条症状的标准：1. 持续的低落情绪，至少持续2周；2. 持续的焦虑或紧张感，至少持续2周；3. 持续的无力感或疲劳，至少持续2周；4. 持续的自卑感或无价值感，至少持续2周；5. 持续的减少注意力或注意力困难，至少持续2周。
B. 这些症状至少在大部分时间上都存在，而不仅仅是在某个特定的情绪周期中。
C. 症状的确诊不能归因于药物或其他物质使用，或其他已知的医学疾病。
D. 症状引起了患者明显的痛苦或社交、职业等重要领域的功能受损。
E. 这些症状不能仅仅是由其他精神障碍该有的症状所解释。
三、病因混合性焦虑抑郁障碍的病因尚不完全清楚，但研究表明遗传因素、生物学因素、心理社会因素等都可能与该疾病的发生相关。
遗传因素方面，一些研究发现，混合性焦虑抑郁障碍在家族中具有聚集性，具有该疾病的家族成员患病的风险更高。
生物学因素包括神经递质的异常水平和神经系统的功能异常。
混合性焦虑抑郁障碍的患者往往伴随着5-羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质的异常，这可能与他们的情绪调节和认知功能有关。
心理社会因素包括生活压力、创伤经历、人际关系问题等。
这些因素都可能对情绪和心理状态产生负面影响，从而增加混合性焦虑抑郁障碍的风险。
混合性焦虑抑郁障碍
SAD OCD
(1988) Stein (1980) ECA (1986)
ＭＡＤＤ：诊断步骤
诊断步骤 １、是否兼有抑郁症状、焦虑症状
２、持续时间是否达到或超过一个月
３、是否达到严重程度标准
４、除外躯体原因所致
５、除外其他应优先诊断的精神障碍
ＭＡＤＤ：症状谱
抑郁症状群 焦虑症状群
抑郁症
ＭＡＤＤ
焦虑障碍
* ECA 资料
终生患病率 24.9 3.5 5.3 11.3 13.3 8.0 5.1 (2.2)
现患率 17.2 2.3 2.8 8.8 7.9 N.A. 3.1 (1.3)
抑郁障碍的患病率(％)
NCS, 1994 终生患病率 现患率
各类抑郁障碍 重性抑郁（单相） 双相障碍 心境恶劣
19.3
11.3
1.1 (2.5% 依据 DSM-III-R)
7.9 16.8 2.1 6.5
10.4
当前患病率 (%) 0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0 12.0 14.0 16.0
18.0
社区医疗机构抑郁障碍和其他精神障碍的共患率
(Ormel et al. 1994)
诊断名称
未明确诊断的抑郁症
躯体化障碍 酒依赖 广泛性焦虑 疑病症 神经衰弱 广场恐惧症 惊恐障碍 抑郁发作 其他 ICD-10 诊断 0.0 20.0
1Rasmussen,
2Van
抑郁症和 恶劣心境 广泛性焦虑症
惊恐障碍
社交焦虑症
ＭＡＤＤ：诊断与分类学地位
有争议的诊断分类学地位 １、两组症状的复合：d＋a
２、两组疾病的复合：D＋A
３、一种疾病加一组症状：D＋a or A+d）
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药物治疗
• 对于病情轻微的患者： • 药物是二线的治疗手段。但如果存在更为
严重的抑郁症状，可能需要使用抗抑郁剂 治疗。有关使用抗抑郁剂的指导，参见抑 郁症—F32#。
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专家会诊
• 如果存在严重的自杀危险，请专家会诊 和域住院。
• 如果采用上述治疗后仍持续存在显著症 状，请参照抑郁症—F32#，和广泛性焦 虑障碍—F41.1中给出的治疗建议。根据 相应的建议考虑会诊。
精神Байду номын сангаас行为障碍
ICD—第V章 初级保健医生用简明版
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混合性焦虑抑郁障碍—F41.2
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主诉
• 患者表现出各种各样的焦虑和抑郁症状。 • 起初可能主诉一种或更多的躯体症状
（例如，疲乏，疼痛）。进一步询问会 发现抑郁心境和域焦虑。
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诊断要点
• 心境低落或悲伤
• 食欲紊乱
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治疗指南
• 确定患者在以后几周中可以来取的某些特殊措施，诸如： • 咨询护士、医生或保健工作者有关哮喘的病程和治疗 • 与其他哮喘患儿的父母探讨如何照料 • 为治疗哮喘发作制定书面计划 • 询问自杀的危险性。患者是否经常想到死亡或去死?患者
是否有具体的自杀计划?他/她在过去是否有过危险的自 杀未遂?患者有无把握不按照自杀观念行事?可能需要家 人进行严密看护或送入院。
• 如果躯体症状占有优势，参见难以解释的躯体症状— F45。
• 如果患者有躁狂发作史（兴奋，心境高涨，言语加快）， 参见双相情感障碍—F31。
• 如果存在严重的酒精或药物使用，参见酒精使用障碍—
F10和药物使用障碍—F11#。
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治疗指南
• 患者和家属须知 • 应激和担忧会产生诸多躯体和精神方面的
以解释的躯体主诉—F45）。如果与紧张有关的症状占有优势，推 荐使用放松疗法来缓解躯体症状。 • 定式的问题解决方法有助于患者应对当前的生活问题或导致焦虑症 状的各种应激情况。 • 确定引发过份担忧的事件（例如：一位年轻女士出现担忧、紧张、 恶心及失眠。这些症状开始于她的儿子被诊断为哮喘之后。其儿子 每次哮喘发作她的焦虑就会加重）。 • 商讨患者该如何处理这种场景。确认并强化奏效的做法。
影响。 • 这些问题并非归于意志薄弱或懒散；患者
在试图应对。
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治疗指南
• 患者和家属的咨询 • 鼓励患者采用放松疗法以减轻紧张性躯体
症状。 • 制定短期活动计划，这些活动应是轻松愉
快的或能帮助患者树立信心。重复在过去 曾经有帮助的活动。
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治疗指南
• 商讨挑战消极想法或被夸大的担忧的方式。 • 如果存在躯体症状，探讨躯体症状和精神应激之间的联系（参见难
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• 兴趣或快感缺失 • 显著的焦虑或担心
• 口干 • 紧张和不安 • 震颤
• 下列相关症状经常存在：• 心悸
• 睡眠紊乱
• 头晕
• 疲劳或精力减少 • 注意力集中困难
• 自杀观念或行为 • 性欲减退
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鉴别诊断
• 如果存在更多严重的抑郁或焦虑症状，参见抑郁症— F32#和广泛性焦虑障碍—F41.1的治疗指南。