手术记录-腰椎滑脱
腰椎滑脱-中医针灸科病历样板
入院记录姓名：赵某某职业：无性别：男工作单位：淮阴区三树镇三坝村河南组年龄：40岁住址：淮阴区三树镇三坝村河南组婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）出生地：江苏省淮安市入院日期：2014年12月13日08时30分民族：汉族记录日期：2014年12月13日09时00分发病节气: 小雪主诉: 腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。
现病史:患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时候行走时，髋关节发生弹响。
曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。
有走路时可使疼痛加重，早晨起床直部起腰，骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。
2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT（片号：C201417471）示：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出。
二月前，在工地上做事劳累后腰部疼痛加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木，有一种拘挛感，严重不能站立，行走500米的时候，就发生酸疼难忍，麻木明显加重，需要就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显，在床上不能翻身转侧，患者痛苦异常。
严重影响正常起居生活。
现欲系统正规保守治疗，行相关检查，参照一院的CT片后，拟“腰椎滑脱”收住入院。
患者发病以来，无大小便失禁，无头晕，无恶心、呕吐。
刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下肢麻木疼痛，走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。
既往史：患者既往体健。
否认有“冠心病、高血压病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有“手术、输血”史。
预防接种随社会。
无药物过敏史。
个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，未去过疫区无疫水接触史，无烟酒嗜好。
婚育史：适龄婚配，配偶体健。
家族史：否认有家族性遗传性疾病史。
望闻切诊：神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
手术讲解模板：腰椎滑脱复位内固定手术
手术资料：腰椎滑脱复位内固定手术
手术步骤： 力而引起松脱。螺钉进入椎体的深度，要 求为椎体前后径的80%以上[图2 ⑶]。
手术资料：腰椎滑脱复位内固定手术
手术步骤：
7.钢板柄插入骶孔 先显露s1后孔，电凝 止血。检查其上缘骨质有无缺损。如有缺 损，则钢板三角形交界突起将无支点可依， 应即换用s2孔。先用骶孔剥离器紧贴骶孔 的后下缘细心伸入分离骶神经根和血管， 直达骶前孔。将滑脱钢板柄部沿剥离途径 缓慢插入，穿出骶前孔，至三角突起抵于 骶后孔上缘。一侧插入
手术资料：腰椎滑脱复位内固定手术
手术步骤：
黄韧带压迫神经根，需彻底清除减压。此 时可见硬膜囊呈形，轻轻拉开探查其前方， 可见滑脱椎体前移，与下一椎体呈台阶样， 神经根比较紧张[图2 ⑴]。
手术资料：腰椎滑脱复位内固定手术
手术步骤：
5.插针定位 首先在滑脱椎体后下缘两侧 找到神经根，各向外侧牵开。于其内侧沿 滑脱椎体下面各插入一支克氏针，以观察 滑脱椎体的倾斜度并作为弓根插针的引导。 再于滑椎横突联线上、乳头状突外缘、副 突上沿定点，钻一小孔，经孔插弓根克氏 针，与间盘引导针平行，向前内斜15°， 直达椎体。摄腰椎侧位片
手术资料：腰椎滑脱复位内固定手术
注意事项：
将发生，复位将不会完全。如企图继续旋 进复位螺母来获得复位，椎弓根螺钉将随 之在原位旋转而损毁螺纹间起把持作用的 骨质，螺钉会失去固定作用而最终将发生 松脱。故在拧复位螺母前必先调整好体柄 夹角，对l4长钢板则应调正支点螺杆高度。 5.椎体间植骨必须与邻位椎体的松质骨相 接触，才能产生坚固的
概述：
改良钢板治疗l5和l4滑脱，同时施行后路 椎体间融合，取得了满意结果。对ⅵ度滑 脱未经腹途径行椎体前方松解，然后经后 路复位内固定，也可达到理想复位。骶孔 滑脱钢板治疗腰椎滑脱的主要优点为：① 复位力大，作用好，②减压彻底，③植骨 愈合率高，④不发生假关节，可以达到治 疗腰椎滑脱的现代基本原则
腰椎手术记录
腰椎滑脱病历
病例报告：腰椎滑脱病例患者信息：张某，男性，52岁，有长期腰痛病史。
病史摘要：患者自述有多年不良生活习惯，如长时间坐姿、缺乏运动等。
近期症状加重，表现为腰部疼痛、下肢麻木无力。
经X光片检查，发现腰椎滑脱。
症状描述：患者主诉腰部疼痛，疼痛程度较重，影响睡眠。
同时，患者诉说下肢麻木无力，行走时感到困难。
体检发现，患者腰部活动受限，直腿抬高试验阳性。
体格检查：腰部肌肉紧张，无水肿。
腰椎活动度明显受限，左侧屈时疼痛加重。
直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。
神经系统检查未见异常。
辅助检查：X光片显示腰椎滑脱，L4/5椎间隙变窄。
MRI检查未见明显神经根受压表现。
诊断结果：根据患者症状、体格检查和辅助检查，诊断为腰椎滑脱（L4/5）。
治疗方案：考虑到患者年龄较大，且有长期不良生活习惯，治疗方案以保守治疗为主。
具体包括：卧床休息、物理治疗、药物治疗以及康复锻炼。
治疗过程：患者接受卧床休息、物理治疗（如热敷、按摩）以及药物治疗（非甾体抗炎药）。
同时，建议患者进行康复锻炼，如腰背肌锻炼、游泳等，以增强腰背部肌肉力量，稳定腰椎结构。
治疗期间，患者症状有所缓解，但仍需继续治疗和康复锻炼。
治疗效果：经过一段时间的治疗和康复锻炼，患者症状明显减轻，腰部活动度增加。
继续治疗和康复锻炼后，患者已基本恢复正常生活和工作。
随访半年，患者未出现新发症状。
总结：腰椎滑脱是一种常见骨科疾病，主要症状包括腰部疼痛、下肢麻木无力等。
X光片和MRI 检查是诊断该病的重要手段。
治疗主要以保守治疗为主，包括卧床休息、物理治疗、药物治疗以及康复锻炼。
对于老年患者，治疗方案应综合考虑患者的身体状况和生活习惯，以避免过度手术干预。
本病例报告强调了早期诊断和适当治疗的重要性，以及康复锻炼在腰椎滑脱治疗中的地位。
注意事项：1. 保持良好的生活习惯，避免长时间坐姿、弯腰等不良姿势。
2. 加强腰背部肌肉力量，进行适当康复锻炼，如游泳、瑜伽等。
3. 定期进行身体检查，及早发现并治疗腰椎滑脱等疾病。
重度腰椎滑脱症的手术治疗体会
重度腰椎滑脱症的手术治疗体会腰椎滑脱症是一种较为严重的脊柱疾病，患者常常会出现腰痛、下肢麻木、活动受限等症状，严重影响生活质量和工作效率。
对于重度腰椎滑脱症患者来说，手术治疗是一种必要的选择。
本文将结合个人经历，分享关于重度腰椎滑脱症手术治疗的体会。
在2018年初，我开始感到腰部疼痛难忍，尤其是长时间站立或坐着后更加明显。
在多次检查后，医生诊断为重度腰椎滑脱症，并建议立即进行手术治疗。
这个消息对我来说是一个巨大的打击，因为我对手术始终抱有恐惧和担忧。
但在医生的耐心解释和家人的支持下，我最终决定接受手术治疗。
手术前的准备让我倍感焦虑，但医生和护士们的耐心解释和鼓励让我感到温暖和安心。
手术当天，我被推进手术室前，心情十分紧张。
但手术室里，医生和护士们的专业和细心让我逐渐放下了紧张和恐惧。
整个手术过程持续了近五个小时，当我再次醒来，腰部的疼痛已经大大减轻。
术后康复是一个漫长而痛苦的过程，但我很庆幸自己做出了手术的决定。
刚出手术室时，腰部的疼痛和酸胀几乎让我无法忍受，但每一次的康复理疗和护理都让我感到希望和力量。
一周后，我已经可以下床活动和进行简单的功能锻炼。
一个月后，我可以完成日常生活的大部分功能，而且腰部的疼痛已经明显减轻。
三个月后，我可以自由行走，甚至进行一些轻度的体能锻炼。
现在，已经过去了两年，我可以说手术治疗给了我一个全新的生活。
腰椎滑脱症的症状得到了明显缓解，我可以自由地行走、坐立，不再受到疼痛和麻木的困扰。
我可以重新投入工作和家庭生活，享受生活的种种美好。
手术不仅解除了我的痛苦，还让我更加珍惜每一个健康的日子。
重度腰椎滑脱症手术治疗是一种有效的方法，但同时也需要患者有足够的信心和勇气去面对手术和康复过程。
手术的成功与否很大程度上取决于患者的身心素质和配合程度。
在手术前，患者应充分了解自己的病情和手术方式，遵循医生的建议和指导。
手术后，积极配合康复训练和治疗，保持乐观向上的心态也是非常重要的。
手术记录-腰椎滑脱
全麻醉生效后，病人取俯卧位。
以腰4、5和骶 1 棘突为中心常规术区消毒，铺无菌手术巾、单。
取腰部后正中切口，以腰4、5和骶 1 棘突为中心，切口为7厘米。
切开皮肤、皮下组织和深筋膜，暴露腰4、5 和骶1 棘突，切开椎旁韧带和肌腱，骨膜下剥离双侧棘突和椎板，直至关节突外侧。
可见骶 1 的上关节突明显的增生，肥大。
腰 5 的椎板不稳，双侧椎弓根处断裂。
将腰5 的椎板完全咬除后，显露骶一的上关节突，和腰 5 的椎弓根。
按照术前方案，在骶 1 、腰5 的椎弓根部分别打入一枚椎弓根钉，进针点的位置是横突中点和上关节突外缘的焦点。
用尖锥在椎弓根上钻孔后，分别放入一枚铁棒，C-臂X光机透视后，确定位置正确，铁棒的位置良好，分别拔出铁棒，拧入一枚椎弓根钉（椎弓根钉的大小为
6.5X500mm）。
透视后确定位置正确。
用髓核钳将骶1和腰 5 椎间隙中增生的瘢痕组织咬除后，松解骶 1 的神经根，直至关节突下切迹，可见双侧的神经根水肿，增粗。
完全松解
神经根后，安放连接杆，撑开器撑开后锁紧螺丝，复位，可见前脱位的腰5 椎体已经基本复位，缩紧螺丝后，固定牢固。
将神经根拉向内侧后显露椎间隙，用骨刀和圆凿将骶 1 的上缘和腰5 椎体的下缘凿除，直至松质骨。
取同侧髂后上棘出的骨块，修成1X3cm 的骨块后，植入两侧的椎间隙。
彻底止血，冲洗创口，放置负压引流，清点纱布器械无误后，逐层闭合创口，术后安返病房。
三四类手术——腰椎滑脱
骨科三、四类手术或危重疑难病人讨论记录表讨论时间：地点：主持人：参加人员：诊断：腰椎滑脱、腰椎管狭窄三类手术（√）四类手术（）危重病人（）疑难病人（）汇报病史：孔颖颖（N3）汇报：患者孙树琴，28床，女，55岁，住院号：166097，2017年4月24日入院。
神志清楚，轮椅推入，主诉：腰腿疼痛、麻木反复发作10余年，加重1个月。
T:36.4℃P:92次/分R:20次/分BP:140/80mmHg。
患者于10多年前即感腰痛，继而出现双下肢疼痛、麻木，在多家医院诊治，X线示：腰椎滑脱症，腰椎管狭窄症，予休息等治疗，症状反复发作。
1个月前患者感腰痛逐渐加重，并出现双下肢小腿、足部疼痛、麻木，行走不到100米即出现症状，右下肢为重，遂来我院就诊，门诊予以收住入院，病程中患者大小便正常。
入院后予相关检查。
患者于5月3日在全麻下行脊柱椎间融合器植入植骨融合术。
手术顺利，术中麻醉满意，患者安返病房。
T:36.2℃P:82次/分R:21次/分BP:140/90mmHg。
术后医嘱给予心电监护、吸氧、补液抗炎等对症支持治疗，密切观察生命体征。
切口敷料干燥无渗出，切口内置引流管一根，引流通畅，双下肢感觉运动正常。
余金素护士长：根据这个病人的病情，今天我们来讨论一下病人重点存在的护理问题和预防措施以及潜在的并发症。
庞琨主管护师（N4）：我谈谈我的认识，病人术后可能会有深静脉血栓形成的可能，手术后应主动进行功能锻炼。
股四头肌等长收缩锻炼和踝泵运动，手术后24小时即可在床上进行两项锻炼，还可防止双下肢肌肉萎缩。
余金素护士长：庞琨谈得非常好，下面大家再说说。
陈媛媛护师(N3)：我认为根据患者的情况及术后可能发生的肺部感染和泌尿系统感染，我们要指导患者及家属勿吸烟，注意保暖、勿感冒。
协助更换体位，q2h轴式翻身、叩背。
进行扩胸运动，以增加呼吸机的运动功能；进行深呼吸运动，以有效扩张肺泡、利于分泌物在气道震荡、流动和排出。
及时给予吸痰，保持呼吸道的通畅。
腰椎滑脱病例分享
体格检查
•T：36.3℃ P：68次/分 R： 20次/分 BP：111/79mmHg Wt56Kg
发育正常，营养一般， 神志清楚，自如面容，对答 切题，自主体位，检查合作。
专科情况
• 脊柱生理弯曲存在，腰部疼痛，前屈：45°、后伸： 10°，左侧弯：0°，右侧弯：10°，腰1-骶1棘上棘 旁压痛、叩击痛，以第4腰椎左侧间隙为甚，向左 下肢放射痛至小腿，腰4-5棘突可触及明显台阶感， “4”字试验腰部疼痛加重，左侧直腿抬高15°， 右侧直腿抬高50°，左膝腱反射减弱，右膝腱反射 及双跟腱反射正常，左大腿前外侧、小腿内侧、 第一足趾皮肤浅感觉减退，踇背伸力减弱，左下 肢肌力IV级，右下肢肌力V级，双下肢肌张力、足 背动脉搏动正常。
上级医师查房
• 欧阳兆书副主 任医师仔细阅 读病例，详细 查体看病人， 同意目前诊断 及手术治疗方 案，并指示： 完善术前准备。
文献-资料
应用文献— ———实用 骨科学 第四 版
• 邓恒松 医生： • 根据患者病史、体征及检查，可诊断为：1、腰4 椎体滑脱症2、腰椎间盘突出症，非手术治疗无效，有 手术适应症。同意拟行腰椎后路椎管减压、椎间盘髓核 摘除、植骨融合内固定术治疗方案。患者及家属同意手 术治疗。手术时小心暴露，脊髓、神经的副损伤。术后 指导患者康复锻炼。 • 马西耀副主任 医生： • 患者诊断明确，有手术适应症，无明显手术禁忌 症，患者及家属同意手术，内科医师已经查看病人及阅 读病历，患者无严重的内科器质性病变，无明显不适， 身体各器官能耐受手术，可拟行手术治疗。 • 总结： 刘社庭 主任： • 患者诊断为：1、腰4椎体滑脱症 2、腰椎间盘突出 症 ，有手术适应症，拟定在腰硬联合麻醉下行腰4-5椎 后路椎管减压、椎间盘髓核摘除、植骨融合内固定术治 疗方案正确。做好术前准备，备血，同病人及家属充分 沟通。
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全麻醉生效后，病人取俯卧位。
以腰4、5和骶1棘突为中心常规术区消毒，铺无菌手术巾、单。
取腰部后正中切口，以腰4、5和骶1棘突为中心，切口为7厘米。
切开皮肤、皮下组织和深筋膜，暴露腰4、5和骶1棘突，切开椎旁韧带和肌腱，骨膜下剥离双侧棘突和椎板，直至关节突外侧。
可见骶1的上关节突明显的增生，肥大。
腰5的椎板不稳，双侧椎弓根处断裂。
将腰5的椎板完全咬除后，显露骶一的上关节突，和腰5的椎弓根。
按照术前方案，在骶1 、腰5的椎弓根部分别打入一枚椎弓根钉，进针点的位置是横突中点和上关节突外缘的焦点。
用尖锥在椎弓根上钻孔后，分别放入一枚铁棒，C-臂X光机透视后，确定位置正确，铁棒的位置良好，分别拔出铁棒，拧入一枚椎弓根钉（椎弓根钉的大小为6.5X500mm）。
透视后确定位置正确。
用髓核钳将骶1和腰5 椎间隙中增生的瘢痕组织咬除后，松解骶1 的神经根，直至关节突下切迹，可见双侧的神经根水肿，增粗。
完全
松解神经根后，安放连接杆，撑开器撑开后锁紧螺丝，复位，可见前脱位的腰5 椎体已经基本复位，缩紧螺丝后，固定牢固。
将神经根拉向内侧后显露椎间隙，用骨刀和圆凿将骶1的上缘和腰5椎体的下缘凿除，直至松质骨。
取同侧髂后上棘出的骨块，修成1X3cm的骨块后，植入两侧的椎间隙。
彻底止血，冲洗创口，放置负压引流，清点纱布器械无误后，逐层闭合创口，术后安返病房。