严重创伤出血与凝血病

创伤大出血诱发的
三者互为因果
体低温 代谢性酸中毒
恶性循环
凝血功能紊乱
长时间的复杂外科手 术及麻醉进一步引起 失血、热量丢失及酸 中毒、全身炎症反应 及免疫系统损害，使 患者自身创伤修复能 力严重受损。
损伤控制策略的实施方法
损伤控制手术分三个阶段： 救命手术 ICU复苏 计划性再手术
损伤控制策略的实施方法
创伤死亡的主要原因
大出血---------------------------早期 严重颅脑损伤 --------------------中晚期 脓毒症/MODS --------------------中晚期
其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因。恰当的 处理包括早期明确出血部位，采取积极的措施减少失血量，恢复组织 灌注和稳定血流动力学。
复苏内容包括复温、纠正凝血功能障碍、呼吸支持、纠正 酸中毒及全面体检避免漏诊。 复苏重点：恢复组织灌注；充分的呼吸支持，纠正低氧血 症；纠正酸中毒（扩容、供氧、血管活性药物、碱性药 物）；纠正凝血功能障碍（血小板、凝血因子、纤维蛋白 原）
损伤控制策略的实施方法—计划性再手术
主要内容：取出填塞物/全面探查/解剖重建； 救命手术的时间及计划性再手术时机的把握使损伤控制策 略成功的关键； 第一次救命手术后24-48小时是实施计划性再手术的最佳 时机（但是需要根据损伤的器官与部位不同酌情考虑）
进一步复苏
宜早期应用凝血酶原复合物，紧急逆转针对维生素 K 依 赖性凝血因子的口服抗凝剂； 对于接受新型口服抗凝剂患者，建议输注凝血酶原复合物， 以减轻危及生命的创伤后出血； 如果患者纤维蛋白原水平正常，黏弹性试验监测显示凝血 启动延时，建议给凝血酶原复合物或血浆。
进一步复苏
对于接受或者可能接受口服抗Ⅹa 药物(如利伐沙班、阿 派沙班、依度沙班) 治疗患者，建议测定血药浓度； 如果不可能或者无法测定血药浓度，建议咨询血液病学专 家； 如果是大出血危及患者生命，在没有特异性解药可用时， 建议静脉给药氨甲环酸15 mg/kg (或 1 g)和大剂量［(25 – 50)U/kg］凝血酶原复合物。
进一步复苏
宜采用以标准实验室凝血试验和(或)黏弹性试验结果为指 导的目标导向治疗策略，继续给予复苏治疗； 如果采用以血浆为基础的凝血功能维护措施，宜继续输注 血浆(FFP 或者病毒灭活血浆)，保持 PT 和 ATPP＜1. 5 倍正常对照值；
出血量不大的患者宜避免输注血浆。
进一步复苏
诊断和监测出血
宜根据患者生理学、解剖学损伤模式、损伤机理和患者对 初始复苏的反应类型，对创伤性失血程度做出临床综合评 估；
具有出血性休克表现并已确定出血源的患者宜立即做出血 控制手术，除非初始复苏成功； 具有出血性休克表现、出血源尚未确定的患者宜做进一步 检查；
疑似躯干创伤的患者宜尽早做影像学(超声或增强 CT)检查， 发现是否存在游离液体。
诊断和监测出血
宜将血清乳酸盐和碱缺失的测定作为出血和休克程度评估 和监测的敏感方法； 宜采用传统的实验室方法(PT、APTT、血小板和纤维蛋白 原)和(或)黏弹性试验常规、早期、重复监测凝血功能；
组织氧合、液体管理
在创伤初期，如果无并发脑损伤，在大出血未停止之前， 宜将收缩压维持在 80 – 90 mmHg； 严重脑创伤(GCS ≤8)患者的平均动脉血压(MAP)宜维持在 ≥80 mmHg； 在出血控制之前宜采用限制性液体复苏策略，达到目标血 压即可； 在血压降低至危及生命时，除了液体复苏以外，宜同时给 予血管收缩药物，以维持目标动脉血压； 存在心功能不全时宜静注正性肌力药物。
严重创伤出血与凝血病管理
--欧洲指南2016
郴州市第一民医院重症医学科 王盛标
创伤后死亡高峰期
第一个高峰：创伤后数秒-数分钟内。主要见于脑、脑干、 高位脊髓、心脏、主动脉及大血管损伤--几乎没有干预机会。 第二个高峰：创伤后数分钟-数小时内。主要见于硬膜外、 硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。 第三个高峰：创伤后数天-数周。死亡原因见于创伤后感 染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症。
对于已经使用抗血小板药物的大出血或者颅内出血患者， 建议输注血小板； 对于已经或者可能使用抗血小板药物患者，建议检测血小 板功能； 对于持续微血管出血患者，如果确定血小板功能异常，建 议输注血小板。
进一步复苏
对于已使用血小板抑制药物治疗或者血管性血友病患者， 建议给予去氨加压素(0. 3 μg/kg)； 不建议在创伤性出血患者常规使用去氨加压素； 宜早期应用凝血酶原复合物。
生命体征 估计失血量 需要继续输注晶体液 需要输血 准备血液 需要手术 手术医师早期到场
诊断和监测出血
胸腔、腹腔或者腹膜后明显出血且血液动力学不稳定患者 宜紧急处理； 血流动力学稳定患者宜做 CT 检查和评估； 宜将初次检测 Hb 水平低下作为严重出血并发凝血病的指 标； 宜将 Hb 重复检测结果作为出血的实验室指标，因为Hb 初次检测结果正常可能掩盖出血；
采用以凝血因子浓缩剂为基础的凝血功能维护措施时，如 果患者出血仍然明显，黏弹性试验显示功能性纤维蛋白原 缺乏，或者纤维蛋白原 ＜ (1. 5 －2. 0)g/L，宜继续给 予纤维蛋白原浓缩剂或者冷沉淀； 建议初次补充纤维蛋白原 3 － 4 g，这一剂量相当于单 个献血者血液制成的冷沉淀 15 － 20 U 或者纤维蛋白原 浓缩剂 3 －4 g;重复给药应以黏弹性试验监测或纤维蛋 白原检测结果为指导
迅速控制出血
骨盆环断裂并发出血性休克患者宜立即做骨盆环闭合与稳 定； 尽管已经做了适宜的骨盆环固定手术，但血液动力学仍然 持续不稳定的患者，宜早期施行腹膜外填塞、血管栓塞和 (或)控制止血手术； 对于实质组织器官损伤所致的静脉或中等大小动脉出血， 宜采用局部止血药物联合其他外科措施或者填塞止血措施
尿量ml/h
CNS/精神状态 初始液体复苏
>30
稍微焦虑 晶体液
20-30
轻度焦虑 晶体液
5-20
焦虑、意识模糊 晶体液+血液
无尿
意识模糊、昏睡 晶体液+血液
引自美国外科医师学会高级创伤生命支持，数据基于70Kg男性。
表3
初始液体复苏估计失血及治疗方案
快速恢复 一过性反应 弱或无反应 恢复正常 小量（10%-20%） 低 低 定型和交叉配血 有可能 是 一过性改善后心率加快、 仍然异常 血压下降 中等量并持续出血 （20%-40%） 低至中 中至高 血型配合 可能 是 大量出血（>40%） 中，作为与输血的桥接 立即 急诊发血 很可能 是
24-48小时虽然患者病情不尽如人意，但拖延过久，病情将更趋恶 化：全身炎症反应综合征加重可能出现MODS，感染机会会急剧升高， 都会对预后产生影响。在两次手术之间和确定性手术之后，需要密 切观察是否发生间隔室综合征，并使用抗生素防治感染
出血与凝血病的初步管理
宜在入院时即开始监测凝血功能并采取相应维护措施； 对于估计存在严重出血的患者，初次凝血因子的补充宜采 用以下 2 种方案之一: 1)血浆(FFP 或病原体灭活血浆)和红细胞，比例为 1∶ 2; 2)纤维蛋白原浓缩剂和红细胞，根据 Hb 水平确定输注剂 量
迅速控制出血
损伤控制性外科 Damage control surgery(DCS) 损伤控制性手术 Damage control
operation(DCO)
迅速控制出血
1 2 3
DCS的概念 DCS的理念形成及发展 DCS的理论基础
4
DCS的策略及实施方法
DCS的概念
在救治严重创伤患者时 改变既往早期进行复杂、完整手术的策略 而采取分期手术的方法 首先以快捷、简便的操作，维护患者的生理机制，控制 伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的患者获得复苏的时 间及机会，然后再进行完整、合理的手术或者分期手术。 即三阶段原则： 初期的简化手术处理致命性损伤； 紧接着进行ICU复苏； 最后进行确定性手术处理非致命性损伤
表2
失血程度评估及初始液体复苏方案
I级 II级 750-1500 15-30 100-120 正常 20-30 III级 1500-2000 30-40 120-140 降低 30-35 >2000 >40 >140 降低 >35 IV级 <750 <15 <100 正常 14-20
失血量（ml) 占比全身血容量% 脉搏bpm 收缩压SBP 呼吸bpm
导致出血凝血病的常见因素
早期复苏和防止进一步出血
宜将严重创伤患者直接转运至适宜创伤救治机构； 宜尽可能缩短从患者遭受创伤到接受出血控制之间的时间 间隔。； 宜将在手术前使用止血带作为四肢开放性创伤危及生命出 血的止血措施。
抢时间
早期复苏和防止进一步出血
宜避免低氧血症； 给与创伤患者正常流量氧气； 建议给与具有脑疝征兆的创伤患者高流量氧气。 低氧血症是创伤患者二次损伤的常见原因，保障基本的 通气及氧合。
组织氧合、液体管理
创伤性出血并发低血压患者的液体治疗在初始阶段宜采用 等渗晶体液，避免过多使用 0.9% NaCl 溶液；
严重脑创伤患者宜避免使用低渗溶液如林格乳酸钠溶液 建议限制胶体液使用，因其具有降低凝血功能的负面作用
红细胞目标 Hb 宜ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ(70 －90)g/L
宜早期采取措施减少热量损失，给低体温患者保温，达到 并维持正常体温
导致创伤后的死亡危险因素
创伤大出血诱发的
致死三联征
体低温 酸中毒
死亡
凝血功能紊乱
大概有1/3的病人在入院时存在凝血功能障碍，显著增加了病死率和多器官功能障碍发生率
STOP the Bleeding Campaign-2013 停止出血行动