病人继续留院治疗风险告知书
在院患者离院风险告知书
在院患者离院风险告知书
患者: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号:
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！为保证患者诊疗的连续性，保障患者安全，有利于患者早日康复，我院建议患者在院期间听从医院安排，不要外出。
如果患者离院，可能影响到正常的医疗，使患者面临健康上和自身安全上的风险。
包括但不限于：
□患者的病情可能加重或者引发病情恶化的不良后果；
□原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
□可能出现病情变化得不到及时治疗的危险情况；
□可能因离院而丧失最佳的诊断治疗疾病的机会；
□可能出现医疗以外的其他无法预计的意外；
□患者临时离院的事实我们将如实记录，因此可能丧失医疗保险和商业保险理赔资格和其他损失。
鉴于以上原因，强烈建议患者继续留院观察。
在院患者离院申报单
我是科住院病人
我本人因为__________________________________________原因需要离院外出一段时间，具体时间为：至，
医务人员已经向我交代离院期间的风险和建议我留院观察，但我确实必须离院，我郑重表示离院期间出现一切问题（包括意外情况或我自身病情变化）概由我本人负责，与贵院无关，特此告知贵院并请贵院尊重我的法定权利。
申报人：
年月日XXXX人民医院 20XX年xx月xx日印发。
发热病人留院医学观察告知书
发热病人留院医学观察告知书
姓名
性别
年龄
留观（住院）号
·住址
身份证号码
经过发热门诊筛查，您有发热症状及流行病学史（到过疫区接触过病人其他），为了您及家人的身体健康，亦为了保障公众身体健康安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》的规定，您应接受留院医学观察一段时间，请您到我院指定病区接受发热医学观察，医学观察期间，请您配合采集血、咽试子等标本，接受医学检查及诊疗，希望您给予理解并积极配合。
留观期间，未经医务人员允许，不能擅自离开病房到其他任何地方活动，如不听劝阻，医务人员将报请公安机关将根据《中华人民共和国传染病防治法》强制留观。
签名：与患者关系生签名: __________________
儿科告知书
5、自动出院有可能增加患儿其他不可预料的风险及不良后果。
患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人意见：
我是患儿的法定监护人、授权委托人，已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院对我孩子的的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下带孩子离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我孩子疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持带孩子离开该医院。
医护人员签名：签名日期年月日
安丘市妇幼保健院
输血/血液制品治疗知情同意书
患儿姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的孩子患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患儿生命的必要手段。
⒈患儿基本情况：
备注
医护人员陈述：
我已经将患儿住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名：签名日期：年月日
安丘市妇幼保健院
病危病重通知书
患儿姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人：
您好！您的孩子现在我院儿科住院治疗。
目前诊断为。虽经医护人员积极救治，但目前患儿病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患儿生命的并发症：
1、有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
医疗风险告知书
医疗风险告知书尊敬的患者：感谢您选择我们医疗机构接受治疗。
为了确保您对治疗过程和可能存在的风险有全面的了解，我们特别提供医疗风险告知书。
请您在接受治疗前仔细阅读本告知书，并在确认理解后签署。
一、治疗目的和方法根据您的病情，我们将采取相应的治疗方案，以期达到疾病的治愈、缓解或控制的目的。
治疗方法可能包括药物治疗、手术、物理疗法等。
我们将根据您的具体情况选择最适合的治疗方法。
二、治疗风险1.药物治疗风险：药物治疗可能会引发不良反应，如过敏、药物相互作用等。
请您提前告知医生您的过敏史和正在使用的药物，以便医生做出更准确的治疗方案。
2.手术风险：手术风险包括但不限于手术感染、出血、麻醉风险、手术失败等。
我们将尽最大努力降低手术风险，但仍无法完全排除风险的存在。
3.物理疗法风险：物理疗法可能引发皮肤过敏、疼痛等不适反应。
我们会根据您的具体情况选择合适的物理疗法，并在治疗过程中密切观察您的反应。
三、治疗效果和预后治疗效果和预后因个体差异、病情复杂性等因素而有所不同。
我们无法保证治疗一定能达到预期效果，也无法保证治疗后不会出现并发症或复发。
请您理解并做好心理准备。
四、知情同意您在签署本告知书前已经详细了解了治疗的目的、方法、风险、效果和预后等相关信息，并已向医生提出了相关问题。
我们已经对您的疑虑进行了解答，并确保您对治疗过程和可能存在的风险有全面的了解。
请您在明确理解并认同上述内容后，在下方签署您的姓名、日期和联系方式。
患者签名：__________ 日期：__________联系方式：__________请您注意，本告知书仅用于告知治疗过程中的风险和效果，并非代表医疗机构对治疗结果的承诺。
如果您需要进一步了解或有任何疑问，请随时与我们的医生或医护人员进行沟通。
感谢您的配合与信任！医疗机构名称：__________医生签名：__________ 日期：__________。
医疗风险告知书
医疗风险告知书恭敬的患者：感谢您选择我们医疗机构进行治疗。
在您接受医疗服务之前，我们需要向您提供医疗风险告知，以确保您对治疗过程和可能的风险有清晰的了解。
请子细阅读以下内容，并在允许接受治疗前签署此告知书。
1. 治疗目的和方法我们将根据您的病情制定相应的治疗方案，旨在改善您的健康状况。
治疗方法可能包括药物治疗、手术、放射治疗等。
我们将根据您的具体情况选择最适合的治疗方法。
2. 预期效果治疗的预期效果会因个体差异和病情复杂性而有所不同。
尽管我们会竭力提供最佳的治疗，但不能保证治疗一定能够达到预期效果。
3. 风险和并发症任何医疗治疗都存在一定的风险和可能的并发症。
以下是一些常见的风险和并发症，但不限于此：- 手术风险：手术可能引起感染、出血、伤及周围组织或者器官等。
- 麻醉风险：麻醉过程中可能浮现呼吸难点、心脏问题、过敏反应等。
- 药物治疗风险：药物治疗可能引起过敏反应、药物不良反应等。
- 放射治疗风险：放射治疗可能引起皮肤炎症、疲劳、恶心等。
- 传染风险：在医疗机构中，尽管我们采取了严格的感染控制措施，但仍然存在传染病的风险。
请注意，以上列举的风险和并发症仅为举例，实际情况可能因个体差异和病情复杂性而有所不同。
我们将竭力减少风险并确保您的安全，但不能彻底排除风险的可能性。
4. 替代治疗选择在接受治疗之前，您有权了解并选择替代治疗方案。
我们将向您提供相关信息，匡助您做出明智的决策。
5. 知情允许在您彻底理解并接受上述风险和并发症后，请签署此告知书，表示您已经知情允许接受治疗。
如果您对治疗方案或者可能的风险有任何疑问，请随时向我们咨询。
6. 其他注意事项- 您有权随时终止治疗，但请在终止治疗前与医生进行沟通，以免对您的健康造成不良影响。
- 您有权要求查看您的病历和治疗记录，并要求对其进行修改或者补充。
- 您有权要求保护您的隐私和个人信息安全，我们将严格遵守相关法律法规。
请您在签署之前再次确认您已充分理解并接受上述内容。
自动出院告知书
南康区妇幼保健院
姓名：性别：年龄：岁科室：普儿科床号：住院号：
自动出院告知书
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病情况，医师认为患者应当继续留我院接受治疗，但是患者现要求自动出院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者丧失最佳治疗时机，也可能促进或者导致患者死亡；
2、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
4、自动出院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
自动出院患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。
医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持离开医院。
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。
我自动出院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者亲属签名与患者关系日期年月日医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院相关问题。
医师签名签名日期年月日。
自动离院告知书
自动离院告知书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病情况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、自动出院或转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。
3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加。
5、患者离院后可能发生的院外意外伤害。
6、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。
我是在临床医师的充分说明和理解的基础上，做出离院的最终决定。
我自愿承担自动出院或转院带来的风险和不良后果。
我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述，我已经将患者继续留住在我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
自动出院或转院告知书
自动出院或转院告知书患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：诊断：尊敬的患者：根据您目前的病情，医生认为，您应当继续留院治疗，但是您现在要求自动出院或转院，特此向您告知出院或转院可能出现的后果，请您认真斟酌后决定：1. 您原有疾病的治疗中断，您的病情可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，导致无法治愈或丧失最佳治疗时机，甚至有可能导致死亡；2. 您的疾病有可能加重，出现各种感染或原有感染加重，伤口延迟愈合、疼痛等各种症状，有可能导致不良后果；3. 您有可能会出现某个或多个器官功能减退、部分或者全部功能丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏，导致出现功能障碍、诱发其它疾病、出血、休克等等，导致不良后果；4. 您已经花费的各项诊疗费因诊疗中断可能出现重复或增加；5. 您有可能增加诊疗风险的其他因素及后果；6. 在出院或转院过程中可能发生意外而不得到及时的抢救和治疗，造成严重不良后果；7. 其他：。
我已向患者或其授权人解释过此通知的全部条款，我认为患者或者患者委托代理人已知并理解上述信息。
医师签字：签字时间：年月日时分签字地点：患者意见：医师已将上述风险及有可能发生的其他风险向我做了详细的告知，已向我解释了医疗诊治措施对我疾病的重要性和必要性，但本人仍然坚持离开该医院。
本人自愿承担自动出院或转院所带来的风险后和后果，本人自动出院或转院产生的不良后果与医院即医务人员无关。
患者签字：签字时间年月日时分签字地点：特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：签字：与患者关系：代签字原因：签字时间：年月日时分签字地点：。
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病人继续留院治疗风险告知书
病人姓名：性别：年龄：床号：住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者的疾病状况，目前危及生命的主要诊断为：
1、
2、
3、
医生认为患者应当转上级医院进一步诊断治疗，但是患者现要求继续留我院治疗，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者继续留我院治疗可能出现的风险及不良后果：
1、由于我院条件有限，如果患者继续留我院治疗，我院不能确诊，导致治疗存在盲目性，疾病难以恢复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，留下严重后遗症，甚至出现患者死亡；
2、由于患者病情危重，预后差，随时有生命危险，如果继续留我院治疗，我院虽然尽力抢救，但不能保证治疗效果，最后可能造成人财两空。
3、由于患者病情危重，转院需要时间，途中因路途颠簸可能导致病情加重及其他不可预料的风险及不良后果，甚至危及生命。
4、其他：
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院建议我转院的劝告。
医
护人员已经向我解释了转上级医院进一步诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将继续留在普定县人民医院治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持继续留在该院治疗。
我自愿承担继续留院治疗的风险和不良后果。
承诺继续留院治疗所造成的一切不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名：
签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
与患者关系：
签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者转上级医院进一步接受诊断治疗的重要性和必要性以及继续留我院治疗
的风险及可能出现的后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解
答了关于留我院或转院治疗的相关问题。
医护人员签名：
签名日期年月日。