狂犬疫苗接种处方(单)
狂犬疫苗知情同意书
狂犬病疫苗使用知情同意书狂犬病是由狂犬病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染的狂犬病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100％。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。
狂犬疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病毒的保护性抗体。
为安全有效地使用抗狂犬病疫苗，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
为使预防处置安全有效，处置前我们需要了解一些相关信息，您可以根据自己的具体情况决定是否接受医生的处置建议【暴露（被伤情况）】1、暴露时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日＿＿＿时＿＿＿，2、暴露详细地址：＿＿＿＿＿省（自治区、直辖市）＿＿＿＿＿＿市3、动物来源：1、自家养2、他人养3、流浪动物4、其他【一般情况】1、患者姓名：＿＿＿＿＿＿监护人姓名：＿＿＿＿＿＿2、性别：1男2女年龄＿＿＿＿体重＿＿＿＿＿公斤＿＿＿＿＿＿3、就诊时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日＿＿＿时＿＿＿分4、既往是否全程接种过狂犬病疫苗：（时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日）接种方案（请“✓”选择）①5针方案：0天、3天、7天、14天、28天②2-1-1”方案：0天、7天、21天分级暴露程度医师建议患者／监护人员签字Ⅰ无不需要处理同意（）不同意（）Ⅱ轻度 1.处理伤口2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）Ⅲ严重 1.处理伤口2.注射狂犬病人免疫球蛋白3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。
如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
【疫苗效果】狂犬病是一种致死性疾病，出于伦理学的原因无法开展包括非治疗对照组的随机以照人体试验，因而无法获得确切的狂犬病疫苗和抗狂犬病血清／狂犬病人免疫球蛋白保护率的数据。
狂犬病暴露处置门诊工作制度1
狂犬病暴露处置门诊工作制度1.依据《传染病防治法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》和《狂犬病暴露后处置工作规范(试行)》等有关规定,经市卫生局指定,承担狂犬病暴露处置工作,并接受市疾控中心的技术指导。
2.从事狂犬病暴露处置工作人员必须具备外科医师资质，接种人员必须具备执业医师,执业(助理)护士资格，并经过狂犬病暴露处置专业技术培训，考核合格后方可上岗。
3.犬伤门诊工作人员要依据《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》要求，对狂犬病暴露者进行规范处置，同时告知暴露者或其监护人暴露分级及处理意见（包括接种疫苗、免疫球蛋白（血清）的品种、作用、禁忌、不良反应及注意事项）、询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况。
4.根据狂犬病暴露处置工作的需要，制定狂犬疫苗、抗狂犬病免疫球蛋白（血清）购买计划，并上报市疾控中心，建立并保存真实、完整的购进、分发记录。
5.按照《条例》有关规定，建立健全疫苗管理制度，规范疫苗储存、运输、使用管理，定期检查、维护和更新冷链设备，保证疫苗质量。
6.积极配合市疾控中心开展狂犬病暴露处置相关知识的宣传、监测、评价、流行病学调查、应急处置、预防接种反应的报告处理等工作，并依照卫生行政部门的规定做好记录；做好狂犬病暴露处置资料的档案化管理，规范收集所有门诊资料，并及时统计上报。
狂犬病暴露处置门诊工作人员职责1.认真按照《传染病防治法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种工作规范》和《狂犬病暴露处置规范（试行）》要求，从事狂犬病暴露后处置工作。
2.保证24小时为狂犬病暴露者提供伤口处理和狂犬病疫苗及被动免疫制剂接种服务，熟悉狂犬病暴露处置操作技能，且具有应急抢救能力。
3.执行登记报告制度，建立狂犬病暴露人群门诊登记簿和预防接种卡，做好门诊登记，并及时上报各种报表。
4.执行知情同意制度，接诊医生应向接种者或其监护人进行狂犬病防治知识和预防接种相关知识宣传，并告知常见的接种反应及其他注意事项。
狂犬疫苗接种知情同意书
狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白之羊若含玉创作使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致.当人被沾染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%.被可疑动物咬伤后，立刻正确地处理伤口，依据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格依照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大削减发病的风险.抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立刻起效.狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的呵护性抗体.为平安有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告诉于您，您可以依据自己的具体情况决议是否使用.分级接触方法吐露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名I级相符以下情况之一者：无确认接触方法靠得住则不需处置同意（）不合意（）II级相符以下情况之一者：轻度同意（）不合意（）III级相符以下情况之一者：严重2.注射狂犬病主动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）同意（）不合意（）同意（）不合意（）【不良反响】狂犬病疫苗：个他人接种后可产生不合程度的不良反响.如：注射部位局部反响（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反响；发烧或全身不适等全身反响.抗狂犬病血清：个他人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反响.狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反响，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复.【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于国平易近自费、自愿接种疫苗.接种后留不雅30分钟，如出现轻微反响，一般不需特殊处理.特殊情况可德律风咨询接种单位，需要时可赴医院诊治.注射疫苗期间切记饮酒，浓茶等刺激性食物及激烈运动.预约接种时间详见接种卡，请您依照卡上划定的时间按时接种疫苗.以上告诉内容自己已经详细阅读，同意医师建议.受种者（或监护人）签字：接洽德律风：医师签字：接种单位：日期：年代日。
生物制品处方药资料
生物制品一、疫苗类狂犬疫苗针[基]Rabies Vaccine【制剂规格】注射液：1ml：2.5IU【适应证】用于预防感染狂犬病风险大的健康人，如畜牧人员、实验室工作人员等，或用于治疗狂犬病病毒感染者。
【不良反应】有局部红肿、疼痛、硬结和发热、头痛、不适、皮疹等。
【用法用量】暴露后注射程序：一般咬伤者于0天(第l天，当天)、3天(第4天，以下类推)、7天、14天，28天各注射本疫苗1剂，共5针，儿童用量相同。
严重咬伤者(头、面、颈、手指、多部位3处咬伤者，咬伤皮肤或舔触粘膜者)，应按上述方法注射本疫苗，于0天、3天注射加倍量疫苗，并于0天注射本疫苗的同时，用抗狂犬病血清(40IU/kg)或狂犬病免疫球蛋白(20IU／kg)浸润咬伤局部和肌内注射。
联合使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白者，必须在全程疫苗注射完毕后再加强注射2～3剂疫苗，即在全程注射后第15天、75天或第10天、20天、90天加强。
本疫苗供上臂三角肌肌内注射。
儿童应在大腿前侧区肌内注射。
禁止臀部注射。
使用前将疫苗振摇成均匀悬液。
暴露前注射程序：对未咬伤健康者预防接种，可按0天、7天、2l天接种程序注射3针。
乙肝疫苗针 [基]Hepatitis B Vaccine【制剂规格】注射液:10μg【适应证】预防乙肝。
【用法用量】新生儿、儿童和成人上臂三角肌处皮下注射，每次5μg，接种程序为第0，1，6月各一次。
【注意事项】有发热、急性传染病者缓用。
对酵母过敏、肝炎和免疫缺陷者禁用。
二、抗毒素及免疫血清破伤风抗毒素[基]（TAT）【制剂规格】注射液：1500U【适应证】破伤风预防和治疗。
【不良反应】变态反应，过敏性休克（注射数秒至数分钟内发生）和血清病（症状为麻疹、发热、瘙痒、关节痛等，注射后7～14日发生）。
【注意事项】所有病人用前须做过敏试验，阳性者用脱敏方法注射，应备有1:1000肾上腺素，以便及时治疗过敏性休克。
【用法用量】预防：凡5年内未接受过破伤风类毒素接种的外伤患者，尤其是创口深、污染严重者，应立即皮下或肌注本品，1500U～3000U/次，伤势严重者可酌情加倍，每隔1周重复注射1次，直至感染风险解除。
犬伤门诊表格式病历
---------医院犬伤暴露门诊病历
一、基本情况
姓名：性别：（男，女）年龄体重
地址：药物、食物或其他过敏史：
既往狂犬疫苗接种史
急、慢性病史：
受伤地受伤时间就诊时间
伤人动物（犬、猫、鼠、）类别（家养,流浪）存活（是、否）伤人动物狂犬病疫苗接种史
外科情况
暴露分级
二、处理情况
1）犬伤暴露专用冲洗机、犬伤净冲洗液配套冲洗分钟。
2）肥皂水、流动清水交替冲洗分钟。
3）生理盐水冲洗。
4) 2%-3%碘伏消毒。
5）清创。
6）抗破伤风治疗（破伤风抗毒素、破伤风免疫球蛋白）（应用、拒绝）7）其他
被动免疫：人狂犬病免疫球蛋白支；规格 /支
生产厂家、批号
备注
狂犬疫苗接种注射：疫苗剂型：冻干、水剂；接种方案
生产厂家及批号
三、注意事项
1、疫苗接种期忌：酒、浓茶、咖啡、辛辣、海鲜等刺激性食物；剧烈运动及烈日下活动。
2、在抗体产生之前不得使用强的松、地塞米松、氯霉素等免疫抑制剂。
3、疫苗接种全程足量才能获得有效预防。
伤者必须在规定时间接种，凡因自己原因引起疫苗缺、漏、迟种造成不良后果的均自负。
4、注射狂苗或狂免后少数患者可能出现轻微的局部反应（红、肿、热、痛），一般可自行缓解，严重副反应应立即到医院对症治疗。
特别提醒：目前，任何预防狂犬病的方法因为受个体差异、咬伤部位、深浅、病毒浸入量的多少等因素影响，都不能保证对患者100%的保护，通过正确的预防处理，发病率可降到1%以下。
患者或家属签名：医生签名：。
狂犬病暴露者门诊病历
姓名: 性别:(男、女) 年龄岁地址急、慢性病史：药物、食物或其他过敏史：体重： kg 二、受伤情况受伤地：受伤时间：年月日就诊时间：伤人动物(犬、猫、鼠、其他) 疫动物(是、疑似、否) 伤人方式(咬、抓、舔)受伤部位：受伤面积：受伤深度：暴露分级：三、处理情况(一)局部处理：1、肥皂水冲洗2、碘酊消毒3、清创4、其他(二)被动免疫：人狂犬病免疫球蛋白；支；生产厂家及批号：(三)狂犬疫苗接种注射：疫苗剂型：冻干、水剂；生产厂家及批号：注射部位：(1)三角肌 (2)其他部位购药方式：一次性购药分次购药疫苗保存：(1)存放(2)带走(应于2-8℃避光保存和运输)接种方案查抗体时间：加强接种：(四)其他处理：四、注意事项1、一般伤口尽量不包扎，不缝合，回去后用肥皂水反复冲洗10余次（30分钟）；2、忌：酒、浓茶、咖啡、辛辣、海鲜等刺激性食物；剧烈运动及烈日下活动；3、在产生抗体之前不得使用强的松、地塞米松、氯霉素等免疫抑制剂；4、狂苗接种经全程足量，才能获得有效预防。
伤者必须在规定时间接种；5、凡因自己保存不当引起疫苗失效、缺、漏、迟种造成不良后果的均自负；6、注射狂苗或狂球后少数患者可能出现轻微的局部反应（红、肿、热、痛），一般可自行缓解、严重副反应应立即到医院对症治疗。
特别提示：目前，任何预防狂犬病的方法因为受个体差异、咬伤部位、深浅，病毒浸入量的多少等因素影响，都不能保证对患者100%的保护，通过正确的预防处理，发病率可降到1%以下。
患者或家属意见(签名)：联系电话：医生签名：咨询电话：年月日第一联：接种门诊留存姓名: 性别:(男、女) 年龄岁地址急、慢性病史：药物、食物或其他过敏史：体重： kg 二、受伤情况受伤地：受伤时间：年月日就诊时间：伤人动物(犬、猫、鼠、其他) 疫动物(是、疑似、否) 伤人方式(咬、抓、舔)受伤部位：受伤面积：受伤深度：暴露分级：三、处理情况(四)局部处理：1、肥皂水冲洗2、碘酊消毒3、清创4、其他(五)被动免疫：人狂犬病免疫球蛋白；支；生产厂家及批号：(六)狂犬疫苗接种注射：疫苗剂型：冻干、水剂；生产厂家及批号：注射部位：(1)三角肌 (2)其他部位购药方式：一次性购药分次购药疫苗保存：(1)存放(2)带走(应于2-8℃避光保存和运输)接种方案查抗体时间：加强接种：(四)其他处理：四、注意事项7、一般伤口尽量不包扎，不缝合，回去后用肥皂水反复冲洗10余次（30分钟）；8、忌：酒、浓茶、咖啡、辛辣、海鲜等刺激性食物；剧烈运动及烈日下活动；9、在产生抗体之前不得使用强的松、地塞米松、氯霉素等免疫抑制剂；10、狂苗接种经全程足量，才能获得有效预防。
犬伤暴露门诊病历
XX医院狂犬病暴露门诊病历一、基本情况姓名： XXX 性别：男年龄： 6岁体重： 17kg 地址：江苏省XX县XX镇XX村XX组药物、食物或其他过敏史：无既往狂犬疫苗接种史：无急、慢性病史：无受伤地 XX村XX组受伤时间 2018.6.4 XX:XX 就诊时间 2018.6.4 XX:XX 伤人动物狗伤人动物狂犬病疫苗接种史无外科情况：该儿童在家玩耍时被宠物狗咬伤腿部，未出血，家长带来我院狂犬病暴露门诊就诊。
暴露分级Ⅱ级二、处理情况1）肥皂水、流动清水交替冲洗 30 分钟。
2）2%-3%碘伏消毒。
3）抗破伤风治疗：破伤风抗毒素、破伤风免疫球蛋白规格生产厂家批号有效期被动免疫：人狂犬病免疫球蛋白支；规格 /支生产厂家批号有效期狂犬疫苗接种注射：疫苗剂型：冻干接种方案 0. 3. 7. 14. 28 生产厂家 XXXX 批号 xxxxxxxxxxxxxxx 有效期 2021.4.27 4）备注：破伤风、人狂犬病免疫球蛋白已告知，家长拒绝！三、注意事项1、疫苗接种期忌：酒、浓茶、咖啡、辛辣、海鲜等刺激性食物；剧烈运动及烈日下活动。
2、在抗体产生之前不得使用强的松、地塞米松、氯霉素等免疫抑制剂。
3、疫苗接种全程足量才能获得有效预防。
伤者必须在规定时间接种，凡因自己原因引起疫苗缺、漏、迟种造成不良后果的均自负。
4、注射狂苗或狂免后少数患者可能出现轻微的局部反应（红、肿、热、痛），一般可自行缓解，严重副反应应立即到医院对症治疗。
特别提醒：目前，任何预防狂犬病的方法因为受个体差异、咬伤部位、深浅、病毒浸入量的多少等因素影响，都不能保证对患者100%的保护，通过正确的预防处理，发病率可降到1%以下。
患者或家属签名：医生签名：2018年 6 月 4 日狂犬病暴露处置门诊病历XX医院咨询电话：0000-00000000。
狂犬疫苗接种知情同意书(最新版)
狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。
抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。
狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。
为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名I级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔无确认接触方式可靠则不需处置同意（）不同意（）II级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度1.处理伤口2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）III级符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.开放性伤口或粘膜被污染严重1.处理伤口2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。
如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。
接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。
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日期：2014年月日
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流均镇防保所预防接种处方单
发票粘贴处
接种者姓名：年龄：岁
疫苗名称金额计量
狂犬疫苗300.00元5支
合计300.00元
疫苗名称金额计量
狂犬疫苗300.00元5支
合计-----------------------------------------------------------------
流均镇防保所预防接种处方单
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接种者姓名：年龄：岁
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狂犬疫苗300.00元5支
流均镇防保所预防接种处方单
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接种者姓名：年龄：岁
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狂犬疫苗300.00元5支
合计300.00元
日期：2014年月日
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接种者姓名：年龄：岁