医疗机构抗菌药物临床应用备案表
卫生部抗菌药物临床应用--38号文
附件常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知--卫办医政发〔2009〕38号发布时间：2009-08-16各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。
为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。
医疗机构抗菌药物分级管理目录备案表1
2
颗粒剂
0.125g
非限制
片剂
0.25g
非限制
头孢呋辛
1
注射剂
1.5g
非限制
4
林可酰胺类
克林霉素
1
注射剂
0.3g
非限制
5
喹诺酮类
左氧氟沙星
2
注射剂
0.2g
非限制
片剂
0.1g
非限制
6
硝基咪唑衍生物
替硝唑
2
注射剂
0.8g
非限制
甲硝唑
胶囊剂
0.2g
非限制
主管科室意见
医疗机构意见（公章）
卫生计生行政部门审核意见
XX省医疗机构抗菌药物分级管理目录备案表
品种数
类别
通用名
品规数
剂型
规格
使用级别
1
大环内酯类
阿奇霉素
2
片剂
0.25g
非限制
颗粒剂
0.1g
非限制
罗红霉素
非限制
2
广谱青霉素类
阿莫西林
2
片剂
0.25g
非限制
颗粒剂
0.25g
非限制
美洛西林
1
注射剂
1.0g
非限制
3
β-内酰胺酶抑制剂
抗菌药物供应目录备案表
抗菌药物供应目录备案表
LT
表一：
淄博市医疗机构抗菌药物分级管理目录备案表
填报单位（公章）：沂源县妇幼保健院填报人：牛玉娟联系电话： 0533-*******
2
3
4
5
备注：1、具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权；特殊使用级抗菌药物不得在无住院床位的医疗机构使用；药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。
2、抗菌药物类别和使用级别根据《山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012版）》和卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》中医师职称进行查对填写（可续页）。
3、一级医院抗菌药物总品种数为29种；一级以下医疗机构抗菌药物总品种数为19种。
同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种，头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。
6
表二：
张店区医疗机构人员情况备案表填报单位（公章）：填报人：联系电话：
7
备注：1、所填写的医师为注册在本单位的开具静脉输液处方的人员。
2、填表单位为各医院、社区卫生服务站、企事业卫生室（所）、个体诊所、村卫生室。
8。
河北省医疗机构抗菌药物采购备案表
8万单位
18
依替米星氯化钠液
注射液
100毫升
19
琥乙红霉素
片剂
0.125克*20片
20
克拉霉素分散片
片剂
0.25克*6片
21
阿奇霉素片
片剂
0.25克*6片
22
阿奇霉素针剂
针剂
0.25克
23
罗红霉素胶囊
胶囊剂
0.15克*8粒
河北省医疗机构抗菌药物采购备案表
医疗机构名称（盖章）：张家口市宣化区医院
省卫生厅意见
（公章）
年 月 日
针剂
0.5克
7
头孢氨苄胶囊
胶囊剂
0.125克*50粒
8
头孢呋辛针
针剂
2克
9
头孢噻肟钠针
针剂
1克
10
头孢哌酮钠/舒巴坦钠针
针剂
1.5克
11
头孢替唑钠针
针剂
0.75克
12
头孢曲松钠针
针剂
1克
13
头孢克肟胶囊
胶囊剂
0.1克*12粒
14
头孢吡肟针
针剂
1克
15
头孢甲肟针
针剂
0.5克
16
头孢替安针
针剂
1克
17
庆大霉素
附件1
河北省医疗机构抗菌药物采购备案表
医疗机构名称（盖章）：张家口市宣化区医院
序号
品种名称
剂型
规格
1
青霉素钠
针剂
80万单位
2
哌拉西林/舒巴坦钠针
针剂
1.25克
3
美洛西林钠/舒巴坦钠针针剂源自2.5克4阿莫西林胶囊
抗菌药物临床应用管理目录备案表之欧阳文创编
抗菌药物临床应用管理目录备案
表
备案单位名称（盖章）：
（1）各备案医疗机构在目录中选取药物作为本机构使用依据，医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。
同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。
具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。
（2）未经县级卫生行政部门备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购和使用。
（3）需提供备案医疗机构内执业人员资质证书复印件一份。
（4）本表一式四份，备案医疗机构、县卫监大队、县卫计局医政股、机构档案存档各一份。
抗菌药物备案表(新版)
重庆市医疗机构采购抗菌药物备案表
医疗机构名称（盖章）：
序号品种剂型规格目录管理分级1 青霉素注射剂80万U 非限制使用类
非限制使用类
2 注射用氨苄西林注射剂1g 非限制使用类
3 阿莫西林胶囊胶囊剂0.25g*2
4 非限制使用类
4 阿莫西林克拉维酸钾注射剂 1.2g
片剂0.375g*18
5 氨苄西林丙磺舒分散片片剂0.25g*18
6 苄星青霉素注射剂120万U
头孢唑林钠（五水）注射剂0.5g、1.0g
头孢克洛片片剂0.25
克林霉素葡萄糖注射液注射液200ml*0.9g
复方磺胺甲肟唑片片剂100s/瓶
罗红霉素缓释胶囊胶囊剂0.15g*12
阿米卡星注射液注射剂0.2g*2ml
诺氟沙星片剂
填报数据为辖区二级以上医疗机构汇总数据。
医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表(2013.09)
用量（DDD数）
排序
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
13、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内的比例（%）
14、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时的比例（%）
15、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物人均用药天数（天）
16、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）
使用量排名前10位的抗菌药物品种（按通用名和累计DDD数统计）
38
3、药物总品规
医院药品总品种数（个）
206
其中：
医院西药总品种数（个）
168
医院中成药总品种数（个）
38
4、抗菌药物使用量
注射剂型累计DDD数
17
均按统一DDD值计算，暂不考虑儿科用量的剔除
口服剂型累计DDD数
12
5、抗菌药物使用金额（按销售金额计，万元）
0.0125
6、药品总金额（按含中药销售金额计，万元）
1
三代及四代头孢菌素(含复方制剂)口服剂型品规数（个）
三代及四代头孢菌素注射剂型品规数（个）
1
碳青霉烯类注射剂型品规数（个）
氟喹诺酮类口服剂型品规数（个）
1
氟喹诺酮类注射剂型品规数（个）
深部抗真菌类品规数（个）
2、药物总品种
医院药品总品种数（种）
206
其中：
医院西药总品种数（种）
168
医院中成药总品种数（种）
医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表
医院名称:华山肝病医院开放床位数：20张
统计时间范围：2013年9月 填表日期：2013/10/10Biblioteka 内 容数 值备 注
抗菌药物备案表范文
抗菌药物备案表范文一、基本信息。
1. 医疗机构名称：[具体医疗机构名称]2. 备案日期：[具体日期]二、抗菌药物信息。
1. 药物名称：[抗菌药物通用名]2. 商品名（如有）：[商品名]3. 剂型：[例如片剂、胶囊、注射剂等]4. 规格：[具体的含量规格，如0.5g/片]三、抗菌药物特性。
1. 抗菌谱。
咱这抗菌药可厉害啦，就像一个超级英雄战队，能对付好多细菌坏蛋呢。
它主要对[列出主要针对的细菌种类，如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等]这些常见的捣乱细菌有很强的杀伤力。
就像一把万能钥匙，专门开这些细菌的锁，让它们没法在人体里兴风作浪。
2. 作用机制。
这药的作用机制啊，就像一个聪明的小侦探。
它[简单描述作用机制，比如干扰细菌细胞壁的合成或者抑制细菌蛋白质的合成等]，反正就是找到细菌的弱点，然后精准打击，让细菌要么没法构建自己的保护壳，要么不能正常生产自己生存需要的东西，最后只能乖乖投降。
四、临床使用情况。
1. 适用疾病。
这药在临床上可是个多面手。
主要用于治疗[列举适用的疾病，如呼吸道感染、泌尿系统感染等]。
比如说，当病人得了肺炎，肺部就像一个被敌人入侵的战场，这时候我们的抗菌药就像援军一样，冲进去把那些引起肺炎的细菌消灭掉，让病人的肺部重新恢复平静。
2. 用法用量。
成人：如果是一般的感染情况呢，就按照[具体用量，如每次X片/粒，每天X次]这样来用。
就像每天给身体的防御部队补充一定量的弹药，不多不少刚刚好，既能把细菌打败，又不会给身体造成太大负担。
要是感染比较严重，那就得加大火力啦，可能会用到[严重感染时的用量]，不过这都得根据病人的具体情况，在医生的严密监视下调整。
儿童：儿童用药可得更小心啦。
根据孩子的体重来计算，大概是每公斤体重[X]毫克，分成[X]次服用。
就像给小幼苗浇水施肥一样，得精准控制量，不然小幼苗（孩子的身体）可受不了。
3. 疗程。
一般来说，一个疗程大概是[X]天。
不过这也不是固定不变的，就像打仗一样，得根据战场上的实际情况（病人的恢复情况）来调整。
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分级管理级别：1级
申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
1本品为复方制剂，其组分为阿莫西林和克拉维酸钾（两者之比为4∶1），每粒含阿莫西林125mg，克拉维酸钾
2 适应症：本品适用于敏感菌引起的各种感染，如：1扁桃体炎、咽炎、中耳炎等。2.慢性支气管炎急性发作、肺炎、肺脓肿和支气管扩张合并感染等。3.尿道炎、肾盂肾炎、前列腺炎等.
2 适应症：急性支气管炎,肺炎,支气管扩张,尿路感染,肾病内科,呼吸内科等
3患者对本品耐受性良好。仅少数患者可能发生不良反应。
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）
主任委员签字：
日期：
医疗机构法人代表意见：
签字（盖章）：
日期：
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构名称（盖章）：射埠中心卫生院
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构名称（盖章）：射埠中心卫生院
抗菌药物通用名称；哌拉西林舒巴坦钠
剂型：注射剂
规格：3克/支
单位价格：元
生产企业：苏州二叶制药
分级管理级别：2级
申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
1注射用哌拉西林钠舒巴坦钠属青霉素类广谱抗生素，主要通过干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，主要用于铜绿假单苞菌和各种革兰阴性杆菌所致的感染
3口服。成人和12岁以上儿童,每次源自粒,一日三次。严重感染时,剂量可加倍或遵医嘱。
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）
主任委员签字：
日期：
医疗机构法人代表意见：
签字（盖章）：
日期：
抗菌药物通用名称；哌拉西林舒巴坦钠
剂型：注射剂
规格：克/支
单位价格：元
生产企业：湖北威尔曼
分级管理级别：2级
申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
1注射用哌拉西林钠舒巴坦钠属青霉素类广谱抗生素，主要通过干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，主要用于铜绿假单苞菌和各种革兰阴性杆菌所致的感染
2 适应症：急性支气管炎,肺炎,支气管扩张,尿路感染,肾病内科,呼吸内科等
3患者对本品耐受性良好。仅少数患者可能发生不良反应。
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）
主任委员签字：
日期：
医疗机构法人代表意见：
签字（盖章）：
日期：
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构名称（盖章）：射埠中心卫生院
抗菌药物通用名称；阿莫西林克拉维酸钾
剂型：胶囊
规格：毫克/片
单位价格：元