--公共场所艾滋病防治工作监督检查表
爱卫工作检查记录表
爱卫工作检查记录表
介绍
“爱卫工作”是指在公共场所开展的环境卫生管理活动，包括公共场所环境卫生、医疗废物管理、饮用水卫生管理、食品卫生等方面的工作。
为了规范和监督这些工作，需要对相关单位或机构进行检查和评估。
本文档旨在提供一个爱卫工作检查记录表，方便卫生检查部门或从事相关工作
人员进行检查和记录，以确保公众的健康和安全。
检查记录表
1. 检查基本信息
•检查单位名称：
•检查日期：
•检查人员：
2. 公共场所环境卫生
•无毒鼠药使用及存放是否规范：
•厕所、垃圾间是否日常清理：
•场所内是否存在异味、卫生死角等问题：
•场所表面是否清洁，无尘、无脏污：
3. 医疗废物管理
•医疗废物是否分类、收集、处置规范：
•感染性医疗废物是否进行特殊处理：
•医疗废物贮存是否安全、可靠：
•医疗废物交接记录是否完善：
4. 饮用水卫生管理
•饮用水源是否符合卫生标准：
•水库、水井等地下水源是否设置防护措施：
•饮用水是否进行日常检测：
•饮用水管道是否有渗漏、老旧等问题：
5. 食品卫生
•食品贮存区域是否符合标准：
•食品是否按照规定进行加工、制作：
•食品处理区是否卫生、无异味：
•食品质量检测相关记录是否完整：
本文档提供了一个简单的爱卫工作检查记录表，可以帮助从事相关工作的人员进行规范化的检查、记录和评估。
这样的工作将有助于保障公众健康和安全，使公共场所更具卫生保障。
普通中学及中等职业技术学校艾滋病防治工作检查表
认真落实受艾滋病影响而致家庭经济困难的在校学生在接受国家义务教育期间免除书本费、学杂费以及其他教育阶段的学生资助等政策。在同等条件下优先资助受艾滋病影响的家庭经济困难的在校学生
检查人员签名： 检查日期： 年 月
普通中学及中等职业技术学校艾滋病防治工作检查表
受检学校： 陪检人： 联系电话：
序号
检查内容
存在问题
整改意见
1
成立由学校校长任组长（机构负责人）的学校艾滋病防治工作组织机构.
2
在醒目地方张贴防艾宣传画(或警示牌)
3
▲教学计划：将艾滋病防治知识教育纳入教学计划
4
▲宣传教育：普通中学及中等职业技术学校开展艾滋病防治知识教育，并保证初中阶段6课时，高中阶段4课时，中职阶段4-6课时,有教案。
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
课外教育活动：每年开展艾滋病专题宣传教育不少于2次。
6
将艾滋病防治知识列入普通中学及中等职业技术学校相关学科考查测试内容
7
宣传栏：有固定专用的艾滋病宣传栏，定期更新宣传内容（每年至少有2次及以上）
8
学校图书馆、阅览室有艾滋病防治知识读物供师生阅读
9
▲普通中学及中等职业学校校内公共小便池及校内公共厕所张贴防艾宣传画
艾滋病项目现场督导记录表
艾滋病项目现场督导记录表
实施机构名称
项目名称
督导日期
年月日-----日
督导频次
第次ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
督导人员
该项目执行情况（成功的经验、案例和存在的主要问题）
督导建议和意见
原计划是否需要调整？调整原因和内容？
整体印象
请在相应选项下面画（√）：①很好②好③一般④差
督导组长签字：月日
被督导单位负责人签字：月日
填表说明：
1、本表填报者为对项目地区进行现场督导的专家或项目官员填写
2、整体印象划分标准
①很好：对照实施方案，圆满完成该阶段工作内容并在督导过程中获得证实
②好：对照实施方案，完成该阶段工作内容，并在督导过程中获得证实
③一般：对照实施方案，基本完成该阶段工作内容，并在督导过程中获得证实
④差：对照实施方案，尚未完成该阶段工作内容，有较大差距，并在督导过程中获得证实
艾滋病综合防治工作考核表
艾滋病综合防治工作考核表
艾滋病综合防治工作考核表单位：卫生局、疾病预防控制中心
艾滋病综合防治工作考核表单位：卫生局、医院
艾滋病综合防治工作考核表单位：卫生局、妇幼保健院
艾滋病综合防治工作考核表单位：宣传、广电、文化、新闻各单位
单位：公安系统
单位：司法系统各单位
单位：教育系统各单位
单位：红十字会
单位：工会、共青团、妇联各组织
单位：交通各单位、车站
单位：人口与计划生育
艾滋病综合防治工作考核表单位：工商行政管理、旅游、服务部门
艾滋病综合防治工作考核表单位：建设单位
艾滋病综合防治工作考核表单位：各街道办、格苏木、赛乌苏科技园区
艾滋病综合防治工作考核表
单位：组织、发展与改革委员会、科技、财政、民政、商务、食品药品监督管理。
公共场所卫生督查检查表
是□否□
美发场所配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱(柜)内
是□否□
陪同检查人：检查人员：
年月日年月日
市政供水□二次供水□自备供水□
（饮用水卫生许可证□已检测□定期消毒□）
病媒生物控制
设有预防控制病媒虫害的设施□
设有加盖密闭的废弃物盛放容器□
公共卫生间
及时清扫、消毒□无积水□无异味□有机械排风设施□
住宿业
设置与接待能力相适应的消毒间、储藏间
是□否□
建立传染病和健康危害事故报告制度，场所负责人和卫生管理员为责任报告人。
定期开展培训□培训证齐全□考核资料齐全□
店内和周围环境
整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹□
室内空气
通风换气良好，空气清洁□有检测评价报告□
有集中式中央空调□有检测评价报告□
消毒措施落实
有消毒设施设备□适应规模，运转正常□
公共用品用具按要求进行消毒□
消毒记录齐全□
禁烟
设立明显禁烟标志□吸烟区设置在室外□
供水
公共场所卫生监督检查表
单位名称：负责人：经营项目：
地址：联系方式：
许可证号：有效期限：
项目
要求及检查情况
备注
综合卫生管理制度落实情
从业人员健康证齐全
（从业人员数：健康证数：）
卫生管理组织、制度健全
组织制度健全□有专人管理□
定期自查□记录齐全□
从业人员卫生法律、知识培训
是□否□
无卫生间的客房每床位配备有不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒
是□否□
公共浴室
设有更衣室、休息室等房间，地面防渗、防滑
预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播工作督导表
附件1预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播专项督导表县（市、区）督导医院督导时间督导专家 .- 1 -文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.- 2 -文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.- 3 -文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.- 4 -文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.附件2预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目调查表区：医院（盖章）：填报日期：一、项目管理A1. 制定本院合理的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程：0 无 1有，请督导当天提供A2. 指定专人负责预防母婴传播工作：0 无 1有，姓名：联系方式：A3. 本院为孕期未进行HIV抗体检测的临产入院孕产妇提供两种试剂的快速检测的流程或方案：0 无 1有，请督导当天提供A4. 对相关工作人员进行预防母婴传播服务内容及服务流程培训：0 无 1有，请督导当天提供培训记录A5. 面向孕产妇的宣教资料包含艾滋病、梅毒和乙肝相关知识：0 无 1有，请督导当天提供相关宣教资料二、检测能力B1.艾滋病检测B1.1开展艾滋病抗体筛查：0 未开展（跳至B13）1 开展，标本外送至：检测（跳至B13）2 开展，本院初筛方法：B1.2 已配备的筛查试剂：B1.3开展快速检测：0无 1 有，快速检测试剂1快速检测试剂2B2.梅毒检测B2.1开展非梅毒螺旋体抗原血清学实验：0 无 1 有，方法（可多选）：1 RPR 2 TRUST 3 其他B2.2 开展梅毒螺旋体抗原血清学实验：0 无 1 有，方法（可多选）：1 TPPA 2 ELISA 3 其他B2.3 开展梅毒螺旋体暗视野检查： 0 无 1 有B2.4 开展梅毒螺旋体IgM 抗体检测：0 无 1 有三、C1.为艾滋病、梅毒感染孕产妇提供医学咨询和转介服务，并签署转介知情同意书：0 无 1有，请督导当天提供留存的知情同意书C2.本院分娩的产妇检测情况：C2.1 分娩产妇数人，活产儿人C2.2 孕期未接受HIV抗体检测的临产产妇共人，其中同时用两种不同的快速检测试剂进行HIV抗体筛查试验的有人，仅用一种快速检测试剂检测的有人，未进行快速检测的有人，未检测原因：C2.3 仅产时（孕期未测）接受梅毒检测的产妇有人。
公共场所卫生(住宿行业)抽查监督表
公共场所卫生（住宿行业）抽查监督表公共场所卫生（住宿场所）国家随机监督抽查监督检查信息卡：被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 是否学校内：是□ 否□ 二、监督类别宾馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 双随机监督任务要求抽查对象：住宿场所抽查范围和数量：抽检辖区内总数的 20%。
检查内容：1. 设置卫生管理部门或人员情况；2. 建立卫生管理档案情况；3. 从业人员健康体检情况；4. 设置禁止吸烟警语标志情况；5. 对空气、水质、顾客用品用具等进行卫生检测情况；6. 公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测信息情况；7. 按规定对顾客用品用具进行清洗、消毒、保洁情况；8. 实施卫生监督量化分级管理情况；9.住宿场所按照《艾滋病防治条例》放置安全套或者设置安全套发售设施情况如抽中集中空调，检查项增加 1.建立集中空调通风系统卫生档案情况 2.开展集中空调通风系统卫生检测或卫生学评价情况 3.开展集中空调通风系统清洗消毒情况检测内容：1.棉织品外观、细菌总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌、pH2.杯具外观、细菌总数、大肠菌群如抽中集中空调，检测项增加 1.风管内表面积尘量、细菌总数、真菌总数；2.冷却水中嗜肺军团菌。
三、监督检查形式：国家随机监督抽查四、监督检查内容：1. 持有效卫生许可证：是□否□未检查□合理缺项□ 2. 按规定建立卫生管理制度（档案）、设立卫生管理部门或人员：是□否□ 3. 从业人员取得有效健康合格证明：是□否□ 4. 组织从业人员进行卫生知识培训：是□否□未检查□ 5. 设置醒目的禁止吸烟警语和标志：是□否□ 6. 按规定对空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具进行卫生检测：是□否□ 7. 按规定公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测报告：是□否□ 8. 按规定建立完整的集中空调通风系统卫生档案：是□否□合理缺项□ 9. 按规定对集中空调通风系统进行卫生检测或卫生学评价：是□否□合理缺项□ 10. 按规定对集中空调通风系统进行清洗消毒：是□否□合理缺项□ 11. 按规定处理公共用品用具：是□否□ 12.具备基本卫生条件：是□否□未检查□ 13.配备/正常使用防病媒生物或废弃物存放设施设备：是□否□未检查□ 14.索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料：是□否□未检查□合理缺项□ 15.按规定处置危害健康事故：是□否□未检查□合理缺项□ 1. 住宿场所按照《艾滋病防治条例》放置安全套或设置安全套发售设施情况合格□ 不合格□ 五、营业状况：1．正常□ 2．关闭□ 六、制作卫生监督意见书责令整改：有□ 无□ 七、检查日期：□□□□年□□月□□日八、监督员：、报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：公共场所卫生（住宿场所）国家随机监督抽查监督检测信息卡检查信息卡：被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 是否学校内：是□ 否□ 二、监督类别宾馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 双随机监督任务要求抽查对象：住宿场所抽查范围和数量：抽检辖区内总数的 20% 检测内容：1.棉织品外观、细菌总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌、pH 2.杯具外观、细菌总数、大肠菌群如抽中集中空调，检测项增加 1.风管内表面积尘量、细菌总数、真菌总数；2.冷却水中嗜肺军团菌三、监督抽检形式：国家随机监督抽查四、监督抽检 1.现场快速检测□ 监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 2.实验室检测□ 空气、微小气候（湿度、温度、风速）：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 水质：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 采光、照明：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 噪音：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 顾客用品用具：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 集中空调通风系统：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 1. 棉织品外观合格□ 不合格□ 合理缺项□ 细菌总数合格□ 不合格□ 合理缺项□ 大肠菌群合格□ 不合格□ 合理缺项□ 金黄色葡萄球菌合格□ 不合格□ 合理缺项□ pH 合格□ 不合格□ 合理缺项□ 2.杯具外观合格□ 不合格□ 合理缺项□ 细菌总数合格□ 不合格□ 合理缺项□ 大肠菌群合格□ 不合格□ 合理缺项□ 1. 风管内表面积尘量合格□ 不合格□ 合理缺项□ 2. 风管内表面细菌总数合格□ 不合格□ 合理缺项□ 3. 风管内表面真菌总数合格□ 不合格□ 合理缺项□ 4. 冷却水中嗜肺军团菌合格□ 不合格□ 合理缺项□ 五、营业状况：1．正常□ 2．关闭□ 六、制作卫生监督意见书责令整改：有□ 无□ 七、检查日期：□□□□年□□月□□日八、监督员：、报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：。
防治艾滋病攻坚工程督导评估指标表
4
督导项目
督导内容
督导方法及评分标准
得分 扣分原因
3.3.3 对孕妇实施艾滋病病毒抗体检测（1 分）：抽查 1 所综合医院、1 所妇幼保健院， 未落实对孕妇实施艾滋病病毒抗体检测，各扣 0.5 分。
3.3 阻断母婴传播（4 分）
3.4 控制家庭内传播 （3 分）
3.3.4 对阳性孕妇进行母婴阻断（1 分）：查医院和妇幼保健院，如本辖区有阳性孕产 妇，随机抽查艾滋病病毒感染孕产妇个案登记表、病历记录、随访记录等，医院或妇 幼保健机构没有对其开展阻断知识的宣传、咨询扣 0.5 分；对阳性孕产妇或所生婴幼 儿没有采取预防艾滋病母婴传播措施，扣 0.5 分；本辖区无阳性孕产妇对此项分值进 行标化。
3.4.1 开展成年感染者和病人及配偶的行为干预措施(3 分)：查市、区（市、县）疾控 中心（防疫站）安全套发放记录，对成年感染者和病人安全套发放率低于 100%，每降 低 10%扣 0.3 分。
3.5 男男性行为人群 开展男男性行为人群干预工作，覆盖男男性行为人群的比例达到 50%以上。不开展工
干预（3 分）
定点治疗机构普遍开展艾滋病相关治疗服务，2010 年救治服务点覆盖 70%的县，县级 以上医疗机构感染性疾病科开展艾滋病相关抗机会性感染或中医药治疗工作并提供病 人依从性和心理支持服务。覆盖率每低 5%，扣 2 分；
治疗病人随访监测达到国家抗病毒治疗指南要求:CD4 检测低于 50%口 1 分；病毒载量 检测低于 50%扣 2 分，共 2 分；治疗一年后病人随访率低于 70%扣 2 分，共 2 分；治疗 一年后病人存活率低于 导项目
督导内容
督导方法及评分标准
得分 扣分原因
2.3 公共场所宣传（5 分）
在本辖区公共场所设置艾滋病防治和无偿献血知识宣传专栏，摆放宣传教育材料。随 机分别抽查综合医院、车站（码头、机场）、娱乐场所、公园等场所各 1 处，无艾滋 病预防知识宣传，分别扣 1 分；乡镇卫生院刷制不少于 5 条永久性宣传防治艾滋病标 语，社区卫生服务中心（站）、村卫生所（室）刷制不少于 2 条永久性宣传防治艾滋 病标语。无标语的扣 2 分，少一条扣 0.5 分；
艾滋病检测点督导表
实验室布局及环境设施。（5分）
无艾滋病检测区域或专用实验台扣3分，无空调或不能保证环境温度扣2分。
3
仪器设备的使用及维护记录。（5分）
普通冰箱、消毒与污物处理设备、一次性消耗品，每缺1个扣2分，无主要设备使用维护记录（无冰箱温度记录扣1分，无消毒与污物处理设备使用维护记录扣1分）。
4
样品的接收、运输、保存、销毁等记录。（15分）8Βιβλιοθήκη 实验室生物安全。（15分）
无一次性防护用品扣2分，无安全工作制度或SOP扣2分，未消毒灭菌处理扣3分。无生物安全运输箱扣5分。无密闭螺口罐扣2分
合计
无接收记录扣4分，无保存记录扣3分，无销毁记录扣3分，现场调取指定样品，不能准确及时调取的扣5分。
5
实验原始记录的溯源性、完整性、保存情况。（20分）
无原始记录扣20分，试剂厂家/批号/效期、检测方法、温度、检测者/审核者签名、检测日期每缺1项扣2分，无法溯源扣8分，原始记录未保存扣8分。
6
实验过程中的质量控制。（20分）
艾滋病检测点督导表
序号
项目
得分
具体
备注
1
实验室规章制度及SOP文件。（10分）
要求有实验室日常管理、安全防护、废弃物处置、职业暴露处置、样本接收登记与保存、试剂使用和保存、质量控制要求及程序、实验室文件记录与保存、结果报告发放与解释相关内容，每缺1项扣1分，相关依据应为全国艾滋病检测技术规范（2015年修订版），实验室生物安全通用要求（GB19489-2008），艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准（WS293-2008），未及时更新的各扣1分。
未按试剂说明书要求的环境温度操作扣5分，未按要求的量加样品及稀释液扣5分，未按要求的时间进行结果判读扣5分，无室内质控品扣15分。
艾滋病防治检查表
附表1：疾病预防控制中心艾滋病防治工作情况调查表被调查单位：时间：年月日1、业务管理是否有专职或兼职人员负责艾滋病防治工作。
是否；如是：负责人姓名：2、业务工作（1）辖区重点人群、高危人群资料管理情况掌握高危人群、重点人群的数量分布：是否；掌握被收容的吸毒者、注射毒品者的比例：是否；掌握辖区流动人口的来源、数量和分布：是否；（2）开展干预试点工作。
是否。
若干开展，请附干预工作总结。
（3）开展过重点人群、高危人群疫情专项调查工作。
是否。
如开展，请附专项调查总结。
3、疫情监测（1）是否为国家或省艾滋病疫情监测哨点，如是，请回答：年度监测任务数量无偿献血监测人份，性病监测人次，专项调查人次（2）是否制定疫情监测年度计划？是否；年度向社会提供的自愿检测服务（门诊检测）人次其它检测：（3）是否开展行为学监测工作。
是否；如开展，主要开展哪些行为检测4、艾滋病检测工作管理与疫情报告（1）单位是否开展艾滋病病毒抗体检测工作。
是否；如是请继续：①该实验室是否为艾滋病确认实验室：是否；如是，年月开展工作，阳性份数。
②该实验室是否为艾滋病初筛实验室：是否；如是，年月开展工作，阳性份数。
（2）该初筛（确证）实验室检测统计报表：填写完整填写不完整没有填写；月份统计报表是否保存完整：是（起始保存时间：年月）否；（3）初筛实验室出具化验单是否为HIV抗体初筛阳性送检化验单：是否；（4）建立疫情管理档案：是否；是否建立病例个案管理档案：是否；是否同时建立计算机管理疫情档案：已经建立正在建立尚未建立；（5）疫情上报及时：定期上报疫情（以上级疫情统计上报情况为准）：是否；5、宣传教育工作开展1) 是否制定宣传教育计划。
是否；如是，请附有关文件（工作计划含有的内容、宣传日活动计划等）。
2) 开展过系统的健康教育与咨询服务：是否；工作人员对艾滋病防治知识的了解，现场提问掌握情况：掌握较好一般较差6、艾滋病病人和感染者的管理是否建立艾滋病病毒感染者和病人的管理档案。
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公共场所艾滋病防治工作监督检查表
被检查单位名称：
联系电话：
检查项目
检 查 内 容
检 查 结 果
1.卫生管理组织机构及管理制度
1.1 建立卫生管理组织，配备专（兼）职卫生管理人员，要求有书面材料
有
无
1.2建立卫生管理制度（包括公用物品与器具消毒制度）
有
无
2.从业人员管理
2.1 检查公共场所服务人员总数、直接为顾客服务人员总数、服务人员健康检查人员总数、持健康合格证人数、无健康合格证人数、HIV检测情况等
有
无
4.艾滋病
防治宣传
情况
4.1 现场检查经营场所（前台大厅、客房）是否张贴“防艾”宣传画及摆放宣传资料
有
无
5.安全套
放置情况
5.1 现场检查公共场所内放置安全套或设置安全套自动售套机情况。要求在经营场所大厅或每个楼层设置安全套自动售套机，在每个客房（包间）放置安全套，有安全套管理登记记录
1.安全套设置：
持健康证数
无健康证
数
HIV检测数
参加艾滋病防治知识培训数
安装售
套机单
位数
总台放置
安全套单
位数
客房放
置单位
数
张贴标示语、警示语、资料摆放单位数
公用物
品抽检数
抽检合
格数
建立管理组织数
有公用物品消毒设施及消毒记录数
宾馆、旅店
歌舞厅、夜总会
洗浴、桑拿
小计
填报分所（科室）： 时间： 年 月 日
附表162008年江北区艾滋病防治工作检查行政处罚汇总表
检查类别
检查单位数（家）
违法单位数（家）
处罚单位数（家）
处 罚 情 况
警告单位数（家）
罚款单位数（家）
罚款金额（元）
停业整顿单位数（家）
吊销许可证单位数（家）
公共场所
合 计
填报分所（科室）： 时间： 年 月 日
有 无
2.安全套提供方式：
售套机 客房放置
总台放置 其他
3.安全套提供来源：
卫生部门 计生部门 自行采购 其他
4.行业主管部门是否进行指导和管理
检查人员： 检查时间： 年 月
附表15公共场所艾滋病防治工作检查汇总表
县（市、区）
场所
类别
本
底
数
检
查数
服务人员管理
安全套放置
公用物品消毒
卫生管理
从业（服务）人员数
1.服务人员人，
持健康证人，无健康证人，参加卫生知识培训人
2.HIV检测人
2.2 服务人员参加卫生知识培训人数、参加艾滋病防治知识培训人数，要求有名单，培训资料等记录。抽查从业人员卫生知识和艾滋病防治知识掌握情况
3.消毒制度执行情况
3.1 有公用物品与器具消毒设施
有
无
3.2公用物品与器具经过消毒处理，有消毒记录