第18届FIGO世界妇产科学术会议纪要——子宫内膜异位症篇

虫国塞展翅型兰亡挝苤蠢！Ｑ盟生！旦筮！！鲞箜！翅文章编号：１００５—２２１６（２００７）０７—０５７ｔ一０２・５７ｌ・医学动态第１８届ＦＩＧＯ世界妇产科学术会议纪要——子宫内膜异位症篇中图分类号：Ｒ７１文献标志码：Ａ薛艳军，郑颖，罗新第１８届国际妇产科联盟（ＦＩＧＯ）世界妇产科会议期间有关子宫内膜异位症方面共有５５篇论文进行了交流，内容包括：发病机制、病理、诊断、治疗、预后和流行病学６个方面。

来自各国的学者就这一领域的研究进展和最新动态进行了充分的讨论与交流。

１流行病学子宫内膜异位症具有复杂的流行病学特征。

意大利的Ｓｏｍｉｇｌｉａｎａ分析了子宫内膜异位症的流行病学研究有以下几方面的特点。

首先，缺乏一致而且精确的定义；其次，为了最终确立诊断需要进行侵入性操作，给患病率的调查带来困难；第三，子宫内膜异位症相关的潜在发病因素复杂，影响了子宫内膜异位症的流行病学研究。

认为子宫内膜异位生理学与病理学上的对立影响了患病率和危险因素的确立。

目前已知的内异症潜在危险因子包括：围生期暴露、社会人口统计情况、保健情况、饮食、生殖健康状况、计划生育情况和环境因素等。

月经和生殖因素是引起疾病发生发展的决定性因素。

流行病学的调查研究仍需探讨和努力。

２发病机制子宫内膜异位症的发病机制目前未完全阐明，一直是研究的热点问题，参与大会的论文让我们看到了分子水平上的最新研究成果。

在遗传学方面，日本Ｈａｒａｄａ研究在位与异位子宫内膜的编程性细胞时发现了一个特殊的结构，可能导致相应的细胞调亡程序发生改变。

英国Ｈａｐａｎｇａｍａｌ等的前瞻性研究显示子宫内膜异位症患者的端粒末端转移酶活性增强，伴有端粒长度增加。

韩国首尔国立大学医学院的Ｃｈｏｉｌ提取了２４４例患者和２３６名正常人的ＤＮＡ进行对比，通过聚合酶链式反应（ＰＣＲ）技术和限制性片段长度多态（ＲＦＬＰ）分析得出白细胞介素＇１０基因一９２启动子区多态性与韩国子宫内膜异位症的发病风险没有相关性。

由于子宫内膜异位症在药物治疗后复发率很高，来自作者单位：暨南大学附属第一医院妇产科，广东广州５１０６３０Ｅ—ｍａｉｌ：ｔｌｕｏｘ＠ｊｌｌＵ．ｅｄｕ．ｃｎ德国的Ｔｈｏｄｅｌ教授对表皮生长因子受体（ＥＧＦＲ）家族在子宫内膜异位损伤中所起的作用进行了深入的研究。

他指出ＥＧＦＲ的４种受体在子宫内膜异位的初级细胞上都有表达并且都具有功能。

通过吸印技术检验表明ＥＧＦＲ，ｅｒｂＢ－２和ｅｒｂＢ－３的增量调节不依赖雌激素。

认为ＥＧＦＲ家族在雌激素撤退后能为子宫内膜异位细胞提供一条存活的途径，并在子宫内膜异位的复发中扮演了重要的角色。

细胞免疫和体液免疫异常与子宫内膜异位的发病机制密切相关。

来自韩国的Ｎａ教授对子宫内膜异位症患者腹水中单核细胞表面ＭＨＣⅡ的表达水平和Ｔ细胞的应答进行了研究。

实验显示子宫内膜异位症患者的腹水能使单核细胞上的ＭＨＣＩＩ下调，但是单核细胞的应激能力与ＭＨＣⅡ的表达水平是不一致的。

日本的Ｏｔａ研究结果显示ＣＤｌ６一ＣＤ５６＋的ＮＫ细胞在子宫内膜异位症组和对照组均表现为相似的变化，认为该病ＮＫ细胞活性是受到抑制的。

３临床管理子宫内膜异位症的诊疗现状不能令人满意，大会资料显示４０％的青少年女性痛经是由于此病，早期的微小子宫内膜异位症是最常见的无法解释的不孕症的原因，然而早期的诊治几乎没有开展。

根据Ｈｕｍｍｅｌｓｌｉｏｊ的调查结果，来自５２个国家，共７０２５例患者只有１／３的病人感觉症状得到了控制，不到１／２的病人对其治疗表示满意。

只有约２％患者疼痛缓解超过２年以上。

全面考虑病人的个人情况和治疗目的进行个体化的临床管理是十分必要的。

３．１诊断育龄妇女有继发性、进行性痛经加重和不孕史，盆腔检查扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断为子宫内膜异位症。

但临床上一般需借助辅助检查，特别是腹腔镜检查和活组织检查方可最后确诊和分期。

大会资料显示近期研究主要集中在无创性验室检查和对早期病变的检查上。

韩国Ｃｈｏ研究发现可溶性类脂质酪氨酸激酶（ｓＦＬＴ）在患者随机尿样中明显升高并且与其严重程度成正相关。

这个发现可能会提供一种有用的非侵入性的诊断标记。

在此次大会没有见到有助于子宫内膜异位症诊断的血清标记物的研究资料。

加拿大Ｔａｎｅｊａ的研究认为磁共振血栓成像技术可以诊断子宫内膜异位症并且能够定位小的腹膜病灶。

在这方面比常规超声有优势。

波兰的Ｓｚａｍａｔｏｗｉｃｚ总结了４年的临床经验指出腹腔镜检查是对闭经、性交困难、子宫骶骨韧带粘连造成的子宫后倾等症状引起的不孕进行诊断和评估的唯一有效的工具。

单纯的腹腔镜检查对轻度的患者甚至有安慰作用。

轻型子宫内膜异位病灶比典型的深蓝色异位病灶更为多见，而进展为典型病变需要１０年以上的时间。

因其症状和体征无明显异常，一般的检查方法很难确诊。

印度的Ｋａｌａｉｃｈｅｌｖｉ和Ｓｗａｒｎａｍ对８５０例不育妇女进行了腹腔镜检查，有９．４％的患者被确诊为轻型子宫内膜异位症。

他们认为轻型内异症是不明原因性不孕最常见的病因。

诊断的最佳方法就是直接用腹腔镜探查。

３．２非手术治疗采用性激素治疗导致患者较长时间的闭经已经成为临床上治疗子宫内膜异位症的常用药物疗法，新的研究主要集中于促性腺激素释放激素激动剂和芳香化酶抑制剂方面。

来自希腊的Ｐｅｔｒｏｐｏｕｌｏｓ通过随机临床试验表明亮丙瑞林和炔诺酮联合给药连续使用１２个月能有效治疗子宫内膜异位症。

炔诺酮的反加疗法能防止骨质的丢失和其它副反应，而且与手术效果不相上下，能够有效地替代手术治疗方法。

芳香酶抑制剂通过阻断芳香酶的活性，减少卵巢以及其他部位雌激素的产生，已经广泛应用于乳腺癌的治疗，理论上可以利用这个机制尝试用于子宫内膜异位症的治疗，目前已有几个报道显示它对于严重患者治疗有效，可能为子宫内膜异位症的治疗开辟一条新途径。

中国南京大学医学院的Ｈｏｎｇ对２０例子宫内膜异位症患者在每次月经期后行子宫局部注射甲氨蝶呤（ＭＴＸ）５０ｍｇ，连续给药６个月，取得了阶段性的成功。

使这一部分患者有了非手术治疗的可能。

３．３手术治疗药物治疗无效，卵巢囊肿较大，以及迫切希望生育的病人可选择手术治疗。

英国Ｐｒｅｎｔｉｃｅ根据仅有的不多的几个随机对照试验指出外科治疗对子宫内膜异位症仍是有效和恰当的。

与会的专家学者除介绍了经典术式之外还介绍了几款新的术式，并部分通过录像的方式详细介绍了操作方法。

“ＺＥＮＯＭＥＣＴＯＭＹ”（子宫腺肌瘤剜除术）使严重的子宫腺肌瘤妊娠率达到了３３．３％。

对于有孕育要求的患有子宫肌腺病的妇女是一种可选择的新术式。

Ｔｒｅｈａ介绍的腹腔镜下的全腹膜切除术切除了病变腹膜和可能存在亚临床病变或生化改变而外表看似正常的腹膜，并完全破坏了腹膜后神经，有效缓解了临床症状。

然而其术后复发、孕育等情况需进一步研究。

英国Ｈｅｆｎｉ经观察认为腹腔镜下阴道直肠隔的病灶切除术也是一种改善症状的安全手术。

肠道子宫内膜异位症的腹腔镜检查和治疗以及未合并恶性疾病的患者腹腔镜下子宫切除术在过去的一个时期内生国塞旦翅抖量亡型盘盍２嫂！堡！旦筮垫鲞箍！塑已经被越来越广泛地应用并且逐渐形成常规。

关于腹腔镜下的子宫神经切除术，根治性手术，非子宫切除的腹腔镜非根治性手术，术前或术后的激素治疗方案，提高妊娠率的手术在临床的应用，以及手术在不孕症患者体外受精的治疗中的角色等问题都在进一步的研究中。

来自印尼的Ａｄｉｙｏｎｏ认为腹腔镜手术联合促性腺激素释放激素类似物比单纯的腹腔镜手术更有效地提高子宫内膜异位症患者的生活质量。

３．４不孕症的治疗子宫内膜异位症的不孕率高达４０％，与会的专家大都认为手术治疗能提高妊娠率，治疗效果取决于病变程度。

具体内容收录于生殖篇中，这里不再赘述。

３．５慢性盆腔痛和痛经的临床策略慢性盆腔痛和痛经是子宫内膜异位症常见的首诊主诉和重要的临床表现，治疗棘手。

新西兰Ｊｏｈｎｓｏｎ总结出以下几点提高慢性盆腔痛的治疗有效率。

（１）良好的情感沟通有助于弄清其最早病因，并可以保持病人的回访率和对病情的综合的判定，有利于制定个性化的治疗方案。

（２）注意精确的诊断包括患者对治疗的反应。

（３）根据病人情况选择经循证医学证明有效的治疗方法。

３．５．１保守治疗方法有氧训练、局部热疗、放松疗法、高频电神经刺激（ＴＥＮＳ）。

传统药物如对乙酰氨基酚、非甾体消炎药、激素，新药有维生素Ｂｌ、维生素Ｅ、镁剂、鱼油等。

３．５．２外科治疗方法传统的腹腔镜下病灶去除术最常用。

Ｔｒｅｈａｎ的经验表明，卵巢粘连者除进行病灶切除和粘连分离外，应进行卵巢悬吊术可解决由于此引起的慢性盆腔痛。

腹腔镜下子宫神经切除对原发痛经或者粘连紧密或者粘连中有重要血管者是一个很好的选择。

４预防应防止经血逆流并且避免因手术操作引起的子宫内膜异位症。

腹壁的子宫内膜异位症并不是很少见，而令人惊讶的是剖宫产手术切口子宫内膜异位症发生率只有０．０４％。

波兰的Ｗｉｃｈｅｒｅｋｌ对１７例病例进行分析后认为妊娠期间的免疫耐受可能是个重要因素，影响了异常子宫内膜细胞的植入。

５其他泰国Ｓｕｐｒａｓｅｒｔ报道了卵巢癌合并子宫内膜异位症常常表现为腹部包块，腹痛。

这样的病人常常为透明细胞癌与子宫内膜样癌。

大部分属于早期，预后较好。

英国的Ｐｈｉｌｉｐ报道了因为子宫内膜异位症侵蚀子宫动脉而导致的大量腹腔积血的罕见病例，并收集分析相似病例认为由于子宫动脉受侵蚀而导致的大出血发生率极低。

（２００７—０３一１８收稿）。