急性肾损伤的临床表现、诊断与治疗

AKI定义及分级 AKI病因 AKI临床表现及诊断 AKI治疗与预防
旧称急性肾功能衰竭（acute renal failure, ARF），是一组以肾小球滤过率迅速（数 天～数周）下降临床综合征。
其临床指标为肌酐、尿素及其他代谢废物 和体液的潴留，主要临床表现与水钠潴留、 容量超负荷、高血钾及酸中毒有关。
➢ 轻症患者约20%
➢ 重症患者40% ～50%
王海燕, 肾脏病学第三版, 2008.
王海燕, 肾脏病学第三版, 2008.
AKI定义及分级 AKI病因 AKI临床表现及诊断 AKI治疗与预防
AKI
肾前性（30%）
肾性（60%）
肾后性（10%）
血管疾病
肾小球肾炎 间质性肾炎
肾小管坏死 ATN,60%
1．水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症和低钙血症 低钠血症 代谢性酸中毒
2．代谢产物积聚 蛋白代谢产物(含氮物质)不 能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。 临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠 无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包 炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等 。
(一)详细询问病史及体格检查 (二)尿量及尿液检查 ✓ 每小时尿量 ✓ 尿液物理性状 ✓ 尿比重或尿渗透压 ✓ 尿常规
(三)血液检查
❖ 血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示有急 性间质性肾炎的可能；
❖ 血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进行性 升高，每日血尿素氮升高；
缺血 中毒 沉着物
肾前性AKI病理生理
有效循环血量↓
肾血管收缩
肾血流灌注急剧↓
GFR↓
肾前性AKI (功能性肾衰)
肾性AKI病理生理
肾小管坏死 肾小球损伤 肾间质疾患 肾实质损害 GFR↓ 肾性AKI (器质性肾衰)
肾后性AKI病理生理
见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻：
泌尿系结石 前列腺增大压迫 血块堵塞 神经性膀胱 肿瘤或其他原因引起的输尿管受压
当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出 现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。 此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。
（三）非少尿型AKI：每日尿量常超过
400ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型 相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和 酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状 均较少尿型少见，感染发生率亦较低。临床 表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相 对为好。
2012 KDIGO
USRD显示，1992～2001，ARF总发病率为每 1000名住院患者中23.8人，每年增加11%。 在老龄、男性和黑人中发病尤高。
第八版教科书：住院患者5%，重症患者30%
我国缺乏全国性调查资料。
ARF病死率并没有随着医疗水平的提高而下 降，总死亡率在28%～82%。
3．出血倾向 由于血小板质量下降、多种凝血 因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。 常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血 。
多尿期 当24小时尿量增加至400ml以上，即进 入多尿期，尿量可达3000ml以上，约14天，可持 续1 ～ 3周。
在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素 氮、肌酐和血钾继续上升 。仍属少尿期的继续， 尿毒症症状并未改善，甚至有进一步恶化的可能。
重金属、生物 溶血、尿酸增
毒素等因素
高等因素
外源性毒素 内源性毒素
肾缺血Βιβλιοθήκη 肾中毒典型病理改变为肾小管上皮细胞脱落坏死
AKI定义及分级 AKI病因 AKI临床表现及诊断 AKI治疗与预防 Kdigo关于AKI最新指南
AKI的临床分型
❖ 少尿型
❖少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)
➢ 非少尿型急性肾衰竭 肾单位损伤的量和程 度以及液体动力学变化的不一致所致。
肾缺血：失血、失液、低血容量、心功能
衰竭
肾中毒：药物、造影剂、重金属、有机溶
剂、生物毒素、血管内溶血、血红蛋白尿、 肌红蛋白尿、轻链蛋白及高钙血症等
急性肾小管坏死（ATN）
创伤、重度低 血容量等因素
造影剂、药物、 横纹肌溶解症、
临床表现主要为原发疾病的表现，患者可 能伴有脱水征象及毒血症状。
但随着肾小管上皮细胞发生明显损伤，GFR 下降，则进入维持期。
(一) 少尿或无尿期 一般为7～14天，有
时可长达4 ～6周。少尿期越长，病情 越严重。是整个病程的主要阶段 。
➢ 少尿：＜ 400ml/day
➢ 无尿 ：＜ 100ml/day
❖ 非少尿型
❖无明显少尿 ❖尿比重低 ❖尿钠含量低 ❖氮质血症 ❖多无高钾血症
(一)少尿型AKI
❖ 起始期——无实质损害，可预防！ ❖ 维持期
➢少尿期 (oliguric stage)
❖ 恢复期
➢ 多尿期 (diuretic stage)
此期患者常因遭受低血压、缺血、脓毒血 症和肾毒素等因素影响，但尚未发生明显 的肾实质损伤，此阶段是可预防的！
➢ 肾缺血 当肾血流量减少时，肾灌注压力 下降，肾小球滤过率(GFR)下降。 肾灌 注压力不足是AKI的起始因素。
➢ 肾小管上皮细胞变性坏死 肾小管内液返 漏和肾小管堵塞，是AKI持续存在的主 要因素。
➢ 肾小管机械性堵塞 AKI持续存在的主要 因素。
➢ 缺血—再灌注损伤 实质细胞的直接损伤， 血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有 害物质的释放，使肾实质损害加重。其他如 蛋白水解酶、血管活性物质、内皮素、血小 板活化因子等均参与这一过程。
肾功能衰竭
急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭
急性肾损伤AKI
CKDG3b,G4,G5
★肾脏的总重量 只占体重4‰， 但肾脏血流量却 占每分静息心排 血量的1/4！！ 肾脏！有强大的排毒能力！
肾脏是人体受伤时首选 的弃车保帅的器官！
AKI定义及分级 AKI病因 AKI临床表现及诊断 AKI治疗与预防
为何将急肾衰改名为急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）——以强调对其的早期 诊断和早期处理。
王海燕, 肾脏病学第三版, 2008.
2012
Definition and classification of AKI
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