电子医嘱管理办法(暂行)
病房电脑医嘱管理制度
病房电脑医嘱管理制度一、引言病房电脑医嘱管理制度旨在规范和优化病房内医嘱的录入、执行和管理流程，提高医疗质量和安全性。
本制度适用于所有病房医护人员，包括医生、护士等。
二、背景随着医疗信息化的发展，电脑医嘱系统已经成为病房医疗工作的重要组成部分。
通过电脑医嘱系统，医护人员可以快速、准确地录入、执行和管理医嘱，避免了手写医嘱带来的潜在风险。
然而，由于医嘱管理涉及病人生命安全，因此需要建立一套完善的管理制度，确保医嘱的准确性、及时性和安全性。
三、医嘱录入1. 医生在电脑医嘱系统中录入医嘱时，应准确填写病人的基本信息、医嘱内容、剂量、频次、途径等必要信息，并根据病情选择适当的医嘱类型（如药物医嘱、治疗医嘱等）。
2. 医嘱录入时，应遵守相关规定，如遵循医院的临床路径、抗菌药物管理制度等。
3. 医生录入医嘱后，应及时核对医嘱的准确性，并在系统中签名确认。
四、医嘱执行1. 护士在执行医嘱前，应仔细核对医嘱内容、病人身份和用药途径等信息，确保医嘱的正确性。
2. 护士在执行医嘱时，应按照医嘱的要求进行操作，并记录执行情况，如药物的剂量、给药时间等。
3. 对于特殊情况下的医嘱执行，如紧急情况下的抢救医嘱，护士应立即执行，并及时向医生报告。
五、医嘱管理1. 病房护士长应负责医嘱的管理工作，包括医嘱的审核、修改和停嘱等。
2. 护士长应定期对医嘱进行审核，确保医嘱的合理性和安全性。
3. 对于存在问题的医嘱，护士长应及时与医生沟通，协商解决。
4. 护士长应建立医嘱管理的档案，记录医嘱的执行情况和问题处理过程。
六、医嘱变更与停嘱1. 医生在电脑医嘱系统中可以进行医嘱的变更和停嘱操作，但需要事先与护士进行沟通和确认。
2. 医生变更医嘱时，应在系统中填写变更原因和内容，并及时通知相关护士。
3. 医生停嘱时，应在系统中填写停嘱原因和时间，并及时通知相关护士。
七、质量评估与改进1. 病房应定期进行医嘱管理的质量评估，发现问题及时改进。
电子医嘱管理制度与规范
电子医嘱管理制度与规范-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII电子医嘱管理制度与规范一、基本要求第一条：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。
护士应与主管医师沟通，确认无误后再及时、正确的执行医嘱。
第二条：电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、审核，护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机录入、审核、签名，护士审核、计费、执行、签名的电子化模式。
第三条：电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。
住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。
医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单两部分。
二、电子医嘱书写录入要求第四条：电子医嘱内容必须由本院取得处方权的医师负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。
第五条：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。
抢救或手术结束后,医师应当即刻据实补记医嘱，并在嘱托中录入“（补）”字样。
系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。
第六条：电子医嘱书写录入格式、内容要求：1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，下达时间应当具体到分钟。
2、静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序。
静脉滴注药物须根据患者病情、年龄及液体情况确定输液滴数：一般成人为40～60滴/分钟，儿童为20～40滴/分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。
3、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，需要先停止或取消整组医嘱，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。
4、在下达临床检验、检查（如放射、超声、心电图等）医嘱时，需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息。
5、手术、分娩术后所有之前执行的医嘱应重新审视，必要时全部停止，由医师根据病情需要重新下达医嘱；出院、转科患者所有之前执行的医嘱全部停止。
电子医嘱管理办法(暂行)
电子医嘱管理办法(暂行)电子医嘱管理办法(暂行)第一章总则第一条为了规范医疗机构开展电子医嘱管理，有效提高医疗质量及安全水平，制定本办法。
第二条本办法合用于开展电子医嘱管理的各级医疗机构，包括但不限于医院、诊所等。
第三条电子医嘱管理应当坚持“以人为本、服务社会”的原则，保障医疗安全、保护医疗隐私、提高医疗效率、促进医疗卫生信息化建设，推进医疗卫生信息化与互联网深度融合发展，促进医疗卫生服务水平不断提升。
第二章基本原则第四条电子医嘱管理应当遵循以下基本原则：（一）以患者为中心，保障患者权益和医疗安全；（二）医院负责、科室管理、医生负责、患者知情允许原则；（三）规范化、标准化、科学化、系统化；（四）实现电子流程化、信息化、数据共享化、互联互通化；（五）保护医疗信息安全，保密合法性；（六）充分发挥医务人员专业能力，促进临床规范化第三章条件保障第五条医疗机构应当充分考虑资源投入和功能要求，选择符合国家、地方标准以及医疗机构实际需要的电子医疗信息系统，确保系统的稳定性、准确性、及时性。
第六条医疗机构应当设立专门的电子医嘱管理部门或者委员会，负责该机构电子医嘱管理的规划设计、技术支持、安全保障、培训管理等方面的工作。
第七条医疗机构应当建立一套健全的人员管理制度，保障员工隐私、维护员工权益、确保电子医嘱管理人员的专业素质，防范信息泄密风险。
第八条医疗机构应当建立电子医嘱使用流程和标准化操作手册，并进行针对性的员工培训。
第四章电子医嘱的编写、审核、执行和监管第九条医疗机构应当建立电子医嘱的编写、审核、执行和监管等管理制度。
第十条医生应当对病人进行充分的问询和检查，采集必要的病史、体格检查等信息，制定符合规范的电子医嘱。
第十一条医生应当按照规定审核电子医嘱，确保电子医嘱的规范化、合法性和科学性，特殊是应进行病情确认和处方合理性的审核。
第十二条医生应当严格按照处方药品清单开具电子医嘱，并勾选相关助记符。
第十三条医生应当根据病人的具体情况，在签名前对患者的专属身份进行识别，确保电子签名的真实性、合法性、惟一性和不可否认性。
电子医嘱录入管理制度
电子医嘱录入管理制度第一章总则一、为规范医疗机构内电子医嘱的录入管理，提高医疗质量和工作效率，特编制本管理制度。
二、本管理制度适用于医疗机构内所有参与电子医嘱录入的医生、护士及相关工作人员。
三、电子医嘱的录入应遵循医学原则，保证患者的治疗安全和效果。
第二章电子医嘱的定义及管理要求一、电子医嘱是指医生或其他医疗人员通过电子系统进行患者诊疗计划、治疗方案等医嘱的录入和管理操作。
二、所有医生、护士和相关工作人员在录入电子医嘱前，必须经过相关部门的培训并取得相应的证书。
三、每一份电子医嘱在录入后，应当由医生核对并签字确认，以确保医嘱的准确性和有效性。
四、医院应当建立完善的电子医嘱审核制度，对医嘱的录入和执行进行监督和检查。
五、医院应当定期对电子医嘱的执行情况进行分析评估，发现问题及时进行整改和改进。
第三章电子医嘱的录入操作规范一、医生在录入电子医嘱时，应当按照患者的具体情况和病情，制定合理的治疗方案和用药方案。
二、医生应当仔细核对患者的基本信息及病史，确保医嘱的准确性和完整性。
三、医生在录入医嘱时，应当按照规范格式填写，包括患者姓名、住院号、入院日期、医嘱内容等。
四、医生应当及时更新患者的医嘱信息，对治疗情况和疾病进展进行跟踪和调整。
五、医生在录入电子医嘱时，应当对不同的医嘱进行分类，方便查阅和管理。
第四章电子医嘱的审核和执行一、医院应当建立完善的电子医嘱审核制度，对医嘱的录入和执行进行审核和监督。
二、护士在执行医嘱时，应当仔细核对医嘱内容，确保医嘱的正确性和及时性。
三、医院应当定期对医嘱的执行情况进行检查和评估，对不符合规定的情况进行整改和改进。
四、医院应当建立医嘱执行的记录系统，对医嘱的执行情况进行实时监控和追踪。
第五章电子医嘱的管理和维护一、医院应当建立专门的电子医嘱管理团队，负责医嘱的录入、审核和执行的管理工作。
二、医院应当定期对电子医嘱系统进行维护和升级，确保系统的稳定性和安全性。
三、医院应当建立电子医嘱的备份和恢复机制，防止数据丢失和泄露。
电子打印病历、电子医嘱管理制度
（3）医疗机构应积极参与国际合作，引进和借鉴先进的电子病历和电子医嘱管理经验。
2.技术创新
（1）医疗机构应积极探索新技术在电子病历和电子医嘱管理中的应用，如大数据分析、人工智能等。
（2）鼓励医务人员参与技术创新，提高电子病历和电子医嘱管理的智能化水平。
（3）医疗机构间应签订信息共享协议，明确数据共享的范围、方式、责任与权益。
2.互联互通平台
（1）医疗机构应接入区域医疗信息互联互通平台，实现电子病历和电子医嘱的跨机构查询和利用。
（2）互联互通平台应具备数据安全保护措施，确保患者隐私不受侵犯。
（3）医疗机构应积极参与互联互通平台的建设和优化，提高医疗服务的协同性和连续性。
（2）审核内容包括病历的完整性、准确性、合理性和规范性。
（3）审核合格后，由审核人签字确认，并承担相应责任。
3.电子病历打印
（1）患者或其授权人可申请打印电子病历。
（2）打印的电子病历应包含完整病历内容，并由医疗机构加盖公章。
（3）打印的电子病历具有同等法律效力。
二、电子医嘱管理
1.电子医嘱开具
（1）医务人员应按照规定为患者开具电子医嘱。
十一、电子病历和电子医嘱的伦理与道德考量
1.伦理原则
（1）医疗机构在电子病历和电子医嘱管理中应遵循医学伦理原则，尊重患者权益。
（2）医务人员应保护患者隐私，不得在未经授权的情况下泄露患者信息。
（3）医疗机构应建立健全伦理审查机制，对涉及电子病历和电子医嘱对医务人员进行道德教育，强化其职业道德和责任意识。
（3）医疗机构间应加强协作，推动电子病历和电子医嘱标准化工作的实施。
2.质量控制措施
医嘱书写打印暂行规定
医嘱书写打印暂行规定
为规范我院医嘱的书写与打印，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《电子病历基本规范（试行）》、《处方管理办法》等法律、法规，结合我院目前实际情况制定本规定。
一、按照卫生部《处方管理办法》和医院“医嘱制度”规范下达录入、处理和执行医嘱。
二、医务人员使用本人的用户名和密码登录医嘱系统，并在规定权限内完成医嘱的录入、汇总、审核、发送、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出操作系统，对本人的身份标识的使用负全责，所有操作后台均有记录。
三、医嘱由医师在医师工作站开具，护士汇总后将药物医嘱发送至药房，由药房药学专业技术人员审核、调剂。
四、各病房必须使用全院统一制定的医嘱单格式及内容等，任何科室和个人不得擅自更改。
五、长期医嘱单上的患者科别、姓名、年龄、住院号、床号、医嘱起始日期和时间（月-日，时:分）、医嘱内容、医嘱医师、执行护士、终止日期和时间、医嘱医师、执行护士均为计算机打印字体；医嘱单下方医师、护士签名后表示对本页医嘱内容负责。
临时医嘱单上的日期时间、医嘱内容、医师姓名、执行时间、护士签名为计算机打印字体；医嘱单下方医师、护士签名后表示对本页医嘱内容负责。
六、医嘱起始日期和时间默认为当前使用计算机时间。
若因抢救患者需要下达口头医嘱，必须在抢救结束后6小时内据实补记录入。
七、提供整页打印、续打、重新打印医嘱单等功能。
八、科室质量与安全管理小组，医务部、护理部、信息中心等相关职能部门负责对本规定执行情况进行督导、检查，检查情况及时汇总、通报、反馈，并纳入科室综合目标考核及个人年度考核。
电脑医嘱管理制度
电脑医嘱管理制度一、电脑医嘱的审核、查对、执行必须严格落实医嘱查对制度。
电脑医嘱必须经双人核对，有疑问及时向开医嘱医生提出并询问清楚，确认无误后方可执行。
二、个人密码为进入医嘱系统审核、打印医嘱的唯一权限证明，并作为出现医嘱处理缺陷或由于医嘱处理不当引起缺陷时的定责依据，每班使用完毕或交接班前应及时退出个人电子医嘱处理状态，应妥善管理个人编码与密码。
三、护士收到医嘱执行单时，应先与电脑医嘱核对，仍有疑问时必须及时询问清楚，确认无误后执行，并在执行单上记录处理时间、签名。
执行单保管1年。
四、遇特殊医嘱如隔日治疗、定时治疗或临时更改治疗等情况，护士应详细交班。
当值护士应按要求及时进行相应的更改，如手抄的治疗单、已准备的药品等。
治疗执行单在科室指定位置妥善保管并交班，防止治疗遗漏或错误。
五、医生取消已登记执行的医嘱时，护士应先取消医嘱登记即收费处理）后，再由医生取消该医嘱，同时仔细核对静脉/口服等药物的退药及收费情况。
六、审核、执行各种化验检查医嘱时，应打印检验医嘱执行单并核对无误后，再打印标本采集标签，携执行单采集标本、签名。
七、电脑医嘱的执行情况作为交接班重点内容之一。
交班时，交接双方应共同查看电脑有无未审核、未打印的医嘱和标本采集标签；检查有无上一班已打印未完成的治疗执行单或其他特殊治疗执行单；核对标本采集标签是否同时具备医嘱执行单等。
八、患者出院时打印医嘱记录单，审核/执行护士应核对清楚后补签名。
印章是本人有效的签名，应妥善保管。
九、科室必须完成新入职护士对电子病历平台、医院信息系统应用、一般故障排除等的岗前培训，考核合格后方可独立操作运用系统审核医嘱、书写护理文书。
系统应用操作为夜班准入资格的考核标准之一。
电子医嘱管理制度
电子医嘱管理制度医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，以往的医嘱由医师手写审核后，然后交由护士审核、录入、计费、执行，现在是由医师电脑录入、审核、然后护士审核、计费、执行的模式。
为了规范电子医嘱管理，制定了电子医嘱管理制度。
1.电子医嘱依据时效分为长期医嘱和临时医嘱。
2.医嘱内容由具有处方权的医师负责录入，起始、停止时间为系统默认录入操作时间为该医嘱的下达起始或者下达停止时间。
实习医师、见习医师、进修医师录入的医嘱，须在本院具备资质的医师审核后录入。
3.口头医嘱仅在抢救等紧急情况下使用。
医师因抢救患者需要下达口头医嘱时，护士需大声复诵一遍，医师核对无误后执行，执行口头医嘱时，下达医嘱者需再次核对药物名称、剂量及给药途径。
抢救结束后6小时内，由医师补记医嘱，并在嘱托中录入“（补）”字样，系统默认录入操作时间为该医嘱下达时间。
对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现视情节轻重给予处理。
4.住院患者的医嘱需要记录在HIS系统中的医嘱单录入界面中，电子医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
5.电子病历中下医嘱时文字表达必须一致，严格按剂量标准以阿拉伯数字及国际标准剂量法输入。
6.长期医嘱项目排列顺序：护理常规、护理级别、体位、饮食、特殊护理、药物医嘱等。
药物医嘱按口服、皮下、肌注、静注、静点顺序开出。
7.联合用药（如有两种以上的药物组成）不能只停其中一个药物，应全部停止，取消整组医嘱，然后根据需要重新下医嘱。
8.医师开出临床检验、检查医嘱时，需要在申请单中表明申请项目，并记录有价值的病史、症状和生命体征等。
9.下长期医嘱时间一般为上午十时左右为宜，特殊情况及新入院患者例外。
医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容，下达时间具体到分钟。
10.静脉输液如两组及以上，医师下医嘱时应列出配方和使用顺序。
并根据病情、年龄及液体情况确定输液滴数。
11.长期医嘱单有效时间是在24小时以上，应2小时内执行，医师注明停止时间后方可失效；临时医嘱有效时间是在24小时以内，除注明外仅限于一次有效，应在30分钟内执行（常规化验检查、心理测量等除外）。
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电子医嘱管理办法(暂行)
第一章基本要求
第一条医嘱，是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。
护士应与主管医师沟通，确认无误后再及时、正确的执行医嘱。
第二条电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、审核，护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机录入、审核、打印、签名，护士审核、计费、执行、签名的电子化模式。
第三条电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。
住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。
医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单、取消医嘱单三部分。
第二章电子医嘱书写录入要求
第四条电子医嘱内容必须由本院取得处方权的医师负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，下达时间应当具体到分钟。
第五条一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。
抢救或手术结束后,医师应当即刻据实补记医嘱，并在嘱托中录入“（补）”字样。
系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。
第六条电子医嘱书写录入格式、内容要求：
1、电子医嘱内容应顶格书写。
如一行不够另起一行时，前面应空一格。
2、使用医学术语、符号要正确，药品名称需用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，严禁中英文混用。
医嘱中的药名要用通用名称，不能任意简化，不能使用商品名或化学符号代替。
同时，须注明给药浓度、使用剂量、计量单位、使用数量、型号规格、操作处置途径等。
药品的单位应使用克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、升（L）、毫升（ml）、单位（u）等统一的医学计量单位，不能笼统记录为片、支、瓶等（中成药除外）。
3、静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序。
静脉滴注药物须根据患者病情、年龄及液体情况确定输液滴数：一般成人为40～60滴/分钟，儿童为20～40滴/分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。
4、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，需要先停止或取消整组医嘱，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。
5、在下达临床检验、检查（如放射、超声、心电图等）医嘱时，需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息。
6、手术、分娩术后所有之前执行的医嘱全部停止，由医师根据病情需要重新下达医嘱；出院、转科患者所有之前执行的医嘱全部停止。
第七条电子医嘱书写录入顺序要求：
1、长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重（如未出现上述两种情况可不写），隔离种类（如无特殊可不写），饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法，
床位的变更等。
2、临时医嘱内容按照下达时间顺序书写。
3、同一时间下达药物医嘱的顺序为：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。
第八条电子医嘱的时限性要求：
1、长期医嘱有效时间24小时以上，医师下达停止时间后即失效。
2、临时医嘱有效时间24小时以内。
临时医嘱只限执行一次，包括口服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试、出院带药等。
第九条电子医嘱书写录入中取消、作废医嘱的要求：
电子医嘱中的内容不得任意更改，如某项医嘱因特殊原因需要变更时，若护士尚未接收，医师可直接作废该医嘱后重新下达医嘱；若护士已经接收但尚未执行，医师可申请取消该医嘱，待护士接收并执行申请后，由医师重新下达医嘱。
护士已经接收并执行的医嘱不得取消。
长期医嘱已确定但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。
所有“取消医嘱”将作为单独的留存病案，在患者出院结算时同长期、临时医嘱单共同打印、签字、保存。
第十条电子医嘱中打印、签字的管理要求：
电子医嘱长期医嘱、临时医嘱、取消医嘱的内容原则上要求在患者出院结算或转科时统一打印、签字、保存。
第十一条电子医嘱系统帐号管理要求。
作为登录电子病历、书写电子医嘱的唯一途径，医院为所有具有处方权的医师设置了独自的用户名、密码，同时要求所有医师妥善保管好自己的用户名和密码，避免因个人信息安全问题引发不必要的纠纷。
第三章电子医嘱确认执行要求
第十二条医生在提交医嘱前要进行自查，确认无错误、遗漏、重复。
开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。
护士应及时查对、执行医嘱。
第十三条医生下达并提交医嘱后，由护士对医师下达的医嘱进行逐项核对，并及时补记医嘱中的漏费项目，认真执行医嘱。
护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。
第十四条在查对中发现明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。
第十五条对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人（甚至医务部）报告，直至确认无疑后执行。
第十六条如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。
第十七条护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。
第四章电子医嘱实施流程
第十八条电子医嘱系统使用流程：
医师登录电子医嘱系统-下达医嘱-医师审核无误后提交-主班护士登录护理工作站-接收医嘱-查对医嘱-确认医嘱-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察-如需反馈及时通知医师（如皮试结果）
第五章其他
第十九条为避免各临床科室在电子医嘱使用初期出现因衔接、交流不畅、操作不熟练而造成的医疗隐患，医院做出如下管理要求：
1、已开展电子医嘱管理的科室从完成培训后第二天起，所有新入院的患者必须使用电子医嘱系统管理，之前入院的病例仍使用手写医嘱模式直至患者出院。
2、已开展电子医嘱管理的科室的患者如转科至未使用电子医嘱管理的科室，转出科室护士需在电子医嘱系统中停止所有之前已执行的医嘱，并将医嘱单打印、签字后随病历一起转科；转入科室医师在接收患者后仍使用手写医嘱模式直至患者出院。
3、未使用电子医嘱管理科室的患者如转科至已开展电子医嘱管理的科室，为避免过多的出现电子医嘱、手工书写医嘱混杂的病历，要求转入科室医师在接收患者后仍使用手写医嘱模式直至患者出院。
鞠躬尽瘁，死而后已。
——诸葛亮。