电子医嘱修改制度
病房电脑医嘱管理制度
病房电脑医嘱管理制度一、引言病房电脑医嘱管理制度旨在规范病房医生在电脑系统中开具医嘱的流程和要求，确保医嘱的准确性、安全性和及时性，提高医疗质量和效率。
本制度适用于医院病房内的医生、护士和相关工作人员。
二、管理责任1. 医务部门负责制定、修订和推广病房电脑医嘱管理制度，并监督执行。
2. 病房主任负责组织病房医生和护士进行相关培训，并监督医嘱的执行情况。
3. 医生在开具医嘱前应了解并遵守相关法律法规、医院规章制度和病房电脑医嘱管理制度。
三、医嘱开具流程1. 医生登录电脑系统，选择相应的病人信息，进入医嘱开具界面。
2. 医生根据病人的诊断情况和治疗需求，选择合适的医嘱项目，并填写相关信息，如用药剂量、频次、途径等。
3. 医生在开具医嘱前应仔细核对病人的身份信息，确保医嘱的准确性。
4. 医生开具医嘱后，系统会自动进行一系列的验证和审核，包括药物相互作用、剂量合理性等，以减少错误和风险。
5. 如果医嘱存在问题或需要修改，医生应及时进行调整，并在系统中进行相应的操作。
6. 医生开具的医嘱需经过病房护士核对后方可执行。
四、医嘱执行流程1. 病房护士在接收到医生开具的医嘱后，应及时登录电脑系统查看并核对医嘱的内容和要求。
2. 护士应仔细核对病人的身份信息，确保医嘱的准确性。
3. 护士根据医嘱的要求，准备相应的药物和器械，并按照规定的时间和途径进行给药或操作。
4. 护士在执行医嘱时应注意观察病人的反应和病情变化，并及时记录和报告医生。
5. 护士在执行完医嘱后应及时在系统中进行相应的操作，标记医嘱的执行情况。
五、医嘱管理要求1. 医生在开具医嘱时应准确填写病人的身份信息、医嘱项目、剂量、频次、途径等，并遵循医院的规定和临床指南。
2. 医生应定期对已开具的医嘱进行复核和调整，确保医嘱的及时性和准确性。
3. 护士在执行医嘱时应仔细核对医嘱的内容和要求，如有疑问应及时向医生进行沟通和确认。
4. 护士在执行医嘱时应按规定的时间和途径进行给药或操作，并记录医嘱的执行情况和病人的反应。
电子医嘱修改制度
1、由各种原因造成的医嘱停止时间需要修改的;
2、文字医嘱中出现错误的;
3、打印标志点选错误的;
4、如有其它方面的电子医嘱需要修改的,联系信息科,信息科给出解决方案后按规定流程进行修改;
三、修改流程
1、临床医务人员联系信息科3114,信息科给出解决方案;
2、确需要修改医嘱,临床医务人员填写电子医嘱修改申请单;
XXXXX医院
有关信息系统中医嘱修改的规定
一、总则
1、原则上护士已经审核通过的医嘱不允许修改,但一些特殊如停电等因素造成医嘱错误的情况,为了不影响病人的报销,对临床医务人员要求后台修改电子医嘱的行为进行规范,确保医疗质量和医疗Байду номын сангаас全,特制定本规定;
2、本规定只适用于护士已经审核通过的电子医嘱;
3、不修改原始医嘱内容,只修改打印预览中的医嘱内容;打印后,如果重新生成医嘱,修改了的电子医嘱变回原始医嘱内容;
签字： 日期：
申请单履行完毕后留信息科进行存档
XXXX医院电子医嘱修改记录单
日期
申请单单号
修改结果
申请人
修改人
备注
第 页
3、临床医务人员持电子医嘱修改申请单到信息科,由信息科管人员进行修改;
4、修改后,双方在医嘱修改记录单上签字;
XXXX医院
电子医嘱修改申请单
单号：
申请人
科室
修改原因
修改内容
序号
原医嘱内容
修改后医嘱内容
1
2
3
4
5
6
7
8
9
科室主任意见
签字： 日期：
信息科解决方案
签字： 日期：
医政科意见
签字： 日期：
主管院长意见
病房电脑医嘱管理制度
病房电脑医嘱管理制度引言：病房电脑医嘱管理制度是指在医院病房中使用电脑技术来管理和执行医嘱的一项制度。
通过引入电脑技术，可以提高医嘱的准确性、及时性和安全性，减少医疗错误和纸质医嘱管理所带来的不便。
本文将从管理流程、操作规范和安全措施等方面介绍病房电脑医嘱管理制度。
一、管理流程1. 医嘱录入：医生在电脑上录入患者的医疗订单，包括用药、检查、检验和护理等内容，并确保医嘱的合理性和准确性。
在录入过程中，系统会自动检查医嘱的冲突和不合理之处，并提醒医生进行修改或确认。
2. 审核与确认：经过医生录入的医嘱需要经过科主任或主治医生审核，确保医嘱的合理性和准确性。
审核通过后，医生再次确认医嘱，确保医嘱无误，并签名确认。
3. 执行与记录：护士根据医嘱执行，将执行情况记录在电脑系统中，并及时更新患者的病情变化。
在执行过程中，系统会实时提醒护士执行的医嘱和注意事项，确保医嘱的正确执行。
4. 监测与反馈：系统会监测各项医嘱的执行情况，并及时进行反馈。
医生和护士可以通过系统查询患者的医疗订单和执行情况，及时调整治疗计划和护理措施。
二、操作规范1. 登录与身份验证：医生和护士在使用病房电脑医嘱管理系统前，需要进行身份验证，并使用个人登录账号和密码登录系统。
医生和护士应妥善保管自己的登录信息，不得将登录信息泄露给他人。
2. 医嘱录入规范：医生在录入医嘱时应选择正确的项目和剂量，不得随意更改或删除已确认的医嘱。
对于特殊情况下需要紧急医嘱的，应按照相应的流程操作，并在医嘱上做出明确标识。
3. 审核与确认规范：审核医生应认真核对医嘱的合理性和准确性，并在系统中进行审核确认。
医生在确认医嘱时应自己签名确认，并在有多个确认的情况下标明自己的身份。
4. 执行与记录规范：护士在执行医嘱时应仔细核对患者的身份和医嘱的具体内容，确保医嘱的正确执行。
对于无法执行的医嘱，应及时反馈给相关医生，并在系统中记录原因和处理措施。
三、安全措施1. 数据备份与恢复：病房电脑医嘱管理系统应定期进行数据备份，并确保备份数据的可靠性和完整性。
电子病历医嘱功能规章制度
电子病历医嘱功能规章制度第一章绪论第一条为贯彻落实《中华人民共和国医疗卫生法》等法律法规，规范医疗机构电子病历医嘱功能的使用和管理，保障患者权益，促进医疗质量提升，特制定本规章。
第二条本规章适用于所有医疗机构的医务人员，包括医生、护士等在使用电子病历医嘱功能过程中应遵循的规定。
第三条电子病历医嘱功能是指医疗机构在电子病历系统中设置的医生开具医嘱、护士执行医嘱等功能，包括但不限于药品、检查、治疗等医疗操作的指导和记录。
第四条医疗机构应当建立健全电子病历医嘱功能管理制度，明确责任部门和责任人，保障医疗安全和信息保密。
第二章医生开具医嘱第五条医生在开具医嘱前，应当核实患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、病史等，并根据患者的病情和治疗需要进行合理安全的医疗操作。
第六条医生在开具医嘱时，应当按照规定选择合适的医嘱类型，包括药品、检查、治疗等，并填写详细、准确的医嘱内容和执行要求。
第七条医生在开具医嘱时，应当注明医嘱的生效时间、持续时间和停止时间，保证医嘱的有效性和时效性。
第八条医生开具医嘱后，应当及时将医嘱录入电子病历系统，并妥善保存患者的医疗信息，保证医疗记录的完整性和可追溯性。
第九条医生在开具医嘱时，应当遵守医疗伦理规范和专业准则，保障患者的生命健康和权益。
第三章护士执行医嘱第十条护士在执行医生开具的医嘱时，应当仔细核对医嘱内容和执行要求，确保医疗操作的准确性和安全性。
第十一条护士在执行医嘱时，应当按照规定选择适当的药品、检查、治疗器材，确保医嘱的有效执行和效果评价。
第十二条护士在执行医嘱时，应当遵循操作规程和操作流程，保障医疗操作的流程化和标准化。
第十三条护士在执行医嘱时，应当及时记录执行情况和效果评价，保证医疗记录的真实性和客观性。
第四章医疗质量管理第十四条医疗机构应当建立健全医疗质量管理制度，加强对电子病历医嘱功能的监督和检查，防范医疗风险和事故发生。
第十五条医疗机构应当定期进行医疗质量评估和医疗事故分析，发现问题和隐患，及时采取措施进行整改和改进。
电子医嘱管理制度与规范
电子医嘱管理制度与规范-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII电子医嘱管理制度与规范一、基本要求第一条：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。
护士应与主管医师沟通，确认无误后再及时、正确的执行医嘱。
第二条：电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、审核，护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机录入、审核、签名，护士审核、计费、执行、签名的电子化模式。
第三条：电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。
住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。
医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单两部分。
二、电子医嘱书写录入要求第四条：电子医嘱内容必须由本院取得处方权的医师负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。
第五条：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。
抢救或手术结束后,医师应当即刻据实补记医嘱，并在嘱托中录入“（补）”字样。
系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。
第六条：电子医嘱书写录入格式、内容要求：1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，下达时间应当具体到分钟。
2、静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序。
静脉滴注药物须根据患者病情、年龄及液体情况确定输液滴数：一般成人为40～60滴/分钟，儿童为20～40滴/分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。
3、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，需要先停止或取消整组医嘱，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。
4、在下达临床检验、检查（如放射、超声、心电图等）医嘱时，需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息。
5、手术、分娩术后所有之前执行的医嘱应重新审视，必要时全部停止，由医师根据病情需要重新下达医嘱；出院、转科患者所有之前执行的医嘱全部停止。
电子医嘱录入管理制度
电子医嘱录入管理制度第一章总则一、为规范医疗机构内电子医嘱的录入管理，提高医疗质量和工作效率，特编制本管理制度。
二、本管理制度适用于医疗机构内所有参与电子医嘱录入的医生、护士及相关工作人员。
三、电子医嘱的录入应遵循医学原则，保证患者的治疗安全和效果。
第二章电子医嘱的定义及管理要求一、电子医嘱是指医生或其他医疗人员通过电子系统进行患者诊疗计划、治疗方案等医嘱的录入和管理操作。
二、所有医生、护士和相关工作人员在录入电子医嘱前，必须经过相关部门的培训并取得相应的证书。
三、每一份电子医嘱在录入后，应当由医生核对并签字确认，以确保医嘱的准确性和有效性。
四、医院应当建立完善的电子医嘱审核制度，对医嘱的录入和执行进行监督和检查。
五、医院应当定期对电子医嘱的执行情况进行分析评估，发现问题及时进行整改和改进。
第三章电子医嘱的录入操作规范一、医生在录入电子医嘱时，应当按照患者的具体情况和病情，制定合理的治疗方案和用药方案。
二、医生应当仔细核对患者的基本信息及病史，确保医嘱的准确性和完整性。
三、医生在录入医嘱时，应当按照规范格式填写，包括患者姓名、住院号、入院日期、医嘱内容等。
四、医生应当及时更新患者的医嘱信息，对治疗情况和疾病进展进行跟踪和调整。
五、医生在录入电子医嘱时，应当对不同的医嘱进行分类，方便查阅和管理。
第四章电子医嘱的审核和执行一、医院应当建立完善的电子医嘱审核制度，对医嘱的录入和执行进行审核和监督。
二、护士在执行医嘱时，应当仔细核对医嘱内容，确保医嘱的正确性和及时性。
三、医院应当定期对医嘱的执行情况进行检查和评估，对不符合规定的情况进行整改和改进。
四、医院应当建立医嘱执行的记录系统，对医嘱的执行情况进行实时监控和追踪。
第五章电子医嘱的管理和维护一、医院应当建立专门的电子医嘱管理团队，负责医嘱的录入、审核和执行的管理工作。
二、医院应当定期对电子医嘱系统进行维护和升级，确保系统的稳定性和安全性。
三、医院应当建立电子医嘱的备份和恢复机制，防止数据丢失和泄露。
电子打印病历、电子医嘱管理制度
（3）医疗机构应积极参与国际合作，引进和借鉴先进的电子病历和电子医嘱管理经验。
2.技术创新
（1）医疗机构应积极探索新技术在电子病历和电子医嘱管理中的应用，如大数据分析、人工智能等。
（2）鼓励医务人员参与技术创新，提高电子病历和电子医嘱管理的智能化水平。
（3）医疗机构间应签订信息共享协议，明确数据共享的范围、方式、责任与权益。
2.互联互通平台
（1）医疗机构应接入区域医疗信息互联互通平台，实现电子病历和电子医嘱的跨机构查询和利用。
（2）互联互通平台应具备数据安全保护措施，确保患者隐私不受侵犯。
（3）医疗机构应积极参与互联互通平台的建设和优化，提高医疗服务的协同性和连续性。
（2）审核内容包括病历的完整性、准确性、合理性和规范性。
（3）审核合格后，由审核人签字确认，并承担相应责任。
3.电子病历打印
（1）患者或其授权人可申请打印电子病历。
（2）打印的电子病历应包含完整病历内容，并由医疗机构加盖公章。
（3）打印的电子病历具有同等法律效力。
二、电子医嘱管理
1.电子医嘱开具
（1）医务人员应按照规定为患者开具电子医嘱。
十一、电子病历和电子医嘱的伦理与道德考量
1.伦理原则
（1）医疗机构在电子病历和电子医嘱管理中应遵循医学伦理原则，尊重患者权益。
（2）医务人员应保护患者隐私，不得在未经授权的情况下泄露患者信息。
（3）医疗机构应建立健全伦理审查机制，对涉及电子病历和电子医嘱对医务人员进行道德教育，强化其职业道德和责任意识。
（3）医疗机构间应加强协作，推动电子病历和电子医嘱标准化工作的实施。
2.质量控制措施
电子医嘱操作规范
电子医嘱操作规范1 目的本制度规定了电子医嘱管理规范和操作说明。
2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本规则的引用而成为本规则的条款。
3 范围本制度适用于中心下属各医院实施电子医嘱的病区。
4 正文4.1 总体要求4.1.1 电子医嘱需由获得本院处方权的执业医生下达。
没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核后提交，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。
4.1.2 电子医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、护嘱三部分。
产科增加新生儿医嘱单，新生儿医嘱单的长期医嘱与临时医嘱整合为一张。
4.1.3 医嘱单的眉栏内容自动生成，开医嘱时间默认当前时间，内容按开嘱时间排序。
医嘱记录的时间要精确到分，每页医嘱单只显示一次年份，并有执行时间和执行者签名。
4.1.4 电子医嘱中实时记录每位医生和护士的操作，医嘱单采用电子签名有效，无需手工签名，医生签名默认进入医生站时登录的工号，护士签名取自医嘱审核和执行后护士输入的工号。
4.1.5 当医嘱满页时不需要重整医嘱。
4.1.6 护理部负责特殊医嘱数据库维护。
4.2 医嘱录入4.2.1 患者住院期间医生下达的医嘱全部记录在长期医嘱单和临时医嘱单中。
特殊说明在备注内注出。
4.2.2 责任护士根据患者病情和自理能力开出护嘱在护士站输入，内容记录在护嘱单中，包括转床、浅静脉置管、口腔护理等。
4.2.3 开具医嘱时间：新入院患者、转科患者应在患者到达病房后1小时内，急诊、危重患者要求半小时内开出。
4.2.4 医生输入医嘱分药物类和非药物类，药物类医嘱直接输入药物拼音首字母，非药物类医嘱加“*”输入，化验项目加“；”输入，检查、输血、手术医嘱开具申请单后医嘱直接写入（临床路径除外）。
4.2.5 护士站无修改、删除医生开具医嘱的功能。
4.2.7 删除或取消医嘱：医疗医嘱由医生负责删除或取消操作，护嘱由护士负责删除或取消操作。
已执行、提交药房的药物医嘱不能删除或取消。
已审核未执行的非药物医嘱需取消审核后，医生退回医嘱再可删除或取消。
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X X X X X医院有关信息系统中医嘱修改的规定
一、总则
1、原则上护士已经审核通过的医嘱不允许修改，但一些特殊（如停电等）因素造成医嘱错误的情况，为了不影响病人的报销，对临床医务人员要求后台修改电子医嘱的行为进行规范，确保医疗质量和医疗安全，特制定本规定。
2、本规定只适用于护士已经审核通过的电子医嘱。
3、不修改原始医嘱内容，只修改打印预览中的医嘱内容。
打印后，如果重新生成医嘱，修改了的电子医嘱变回原始医嘱内容。
二、可修改医嘱条件
1、由各种原因造成的医嘱停止时间需要修改的。
2、文字医嘱中出现错误的。
3、打印标志点选错误的。
4、如有其它方面的电子医嘱需要修改的，联系信息科，信息科给出解决方案后按规定流程进行修改。
三、修改流程
1、临床医务人员电话联系信息科（3114），信息科给出解决方案。
2、确需要修改医嘱，临床医务人员填写《电子医嘱修改申请单》。
3、临床医务人员持《电子医嘱修改申请单》到信息科，由信息科管人员进行修改。
4、修改后，双方在《医嘱修改记录单》上签字。
XXXX医院
电子医嘱修改申请单
单号：
申请单履行完毕后留信息科进行存档
XXXX医院电子医嘱修改记录单
第页。