【参考借鉴】临床诊疗规范汇编.doc
规范诊疗30条(汇编)
医院规范诊疗30条合理检查一、医师对疑难复杂患者的检查应有针对性、阶梯性,费用较低的检查能明确诊断的,不得再进行同一性质的其他检查,可检查可不检查的,尽量不检查或少检查,以降低病人检查费用。
如患者确需进行CT、磁共振等大型设备检查,应与上级医师商定,经科主任批准,并取得患者及家属同意后方可实施。
二、医疗机构必须严格执行《湖北省同级医疗机构间医学检验结果放射检查资料互认暂行规定》,在二级医疗机构间、三级医疗机构间进行医学检验结果和放射检查资料互认。
如需重新检查,医师必须在病历中详细记录原因,并由患者及家属签字确认。
三、医疗机构应建立院内检查结果互认、共享管理机制, 避免医疗资源浪费,尽量为患者节省费用。
患者在-个住院周期内转科,转入科室医师必须充分考虑患者诊疗过程的连续性,以及检查项目的必要性、有效性和经济性,应对转出科室所做的检查、化验结果予以认可,避免不必要的重复检查。
合理用药四、医师开具处方必须遵循“急3慢7”原则,每张处方不得超过5种药品,不得开具大处方。
对老年病、慢性病等特殊患者,经上级医师同意可适当延长用药时间,最多不超过15日用量。
五、医师开具处方必须遵循合理用药原则,所选药品必须与诊断相符,能口服用药时不注射用药,能肌肉注射时不静脉注射用药。
对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的慢性病等患者,医师必须首选基本药物范围内的药品。
处方必须经药师“四查十对”，审核合格后予以调剂,不合格处方,不得调剂发药。
六、医疗机构必须严格执行抗菌药物分级管理制度,医师不得越级开具抗菌药物处方,使用抗菌药物必须以病原学检测结果为准。
七、二级以上医疗机构必须严格执行临床药师制度,配备规定数量专职临床药师,开展查房、会诊、疑难病症用药检测（基因、药物浓度检测）等临床药学工作。
八、医疗机构必须严格执行处方点评制度,定期开展处方点评,对经点评发现的不合格处方、不合理用药等不良行为,要按规定进行处理。
九、医师要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案,超出药品使用说明书范围或更改、停用药物,必须在病历上作出分析记录。
临床诊疗规范汇编_7
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------临床诊疗规范汇编目录一、诊疗规范... 2 病历书写基本规范... 3 关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知... 14 医疗技术临床应用管理办法... 27 医院手术部（室）管理规范（试行） ... 38 医疗器械临床使用安全管理规范（试行） ... 50 人工智能辅助治疗技术管理规范（试行） ... 58 基因芯片诊断技术管理规范（试行） ... 61 颜面部同种异体器官移植技术管理规范（试行） ... 64 颅颌面畸形颅面外科矫治技术管理规范（试行） ... 71 口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术管理规范（试行） ... 74 肿瘤消融治疗技术管理规范（试行） ... 77 脐带血造血干细胞治疗技术管理规范（试行） ... 79 肿瘤深部热疗和全身热疗技术管理规范（试行） ... 83 放射性粒子植入治疗技术管理规范（试行） ... 85 心室辅助装置应用技术管理规范（试行） ... 88 质子和重离子加速器放射治疗技术管理规范（试行） ... 92 妇科内镜诊疗技术管理规范... 95 组织工程化组织移植治疗技术管理规范（试行） ... 100 医院感染暴发报告及处置管理规范... 104 静脉用药集中调配质量管理规范... 112 加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知... 129 二、临床路径和诊疗指南... 132 临床路径管理指导原则（试行） ... 133 急性单纯性阑尾炎等 8 个病种临床路径... 139 耳鼻咽喉科 4 个病种临床路径... 188 皮肤性病科 5 个病种临床路径... 207 心血管系统 6 个病种临床路径... 227 肾脏内科专业 4 个临床路径... 276 血液内科 2 个病种1 / 2临床路径... 295 手足口病诊疗指南（2010 年版） ... 313 甲型H1N1 流感诊疗方案（2010 年版） (321)一、诊疗规范病历书写基本规范卫医政发[2010]11 号二〇一〇年一月二十二日第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
临床诊疗规范与操作
传染病
传染病概述
传染病是由病原体（如细菌、病毒等）引起的具有传染性 的疾病。传染病的诊疗需要严格遵循诊疗规范，以控制疾 病的传播。
诊断与治疗
针对不同传染病，医务人员需根据其特点进行诊断和治疗 。治疗过程中需遵循诊疗规范，确保患者得到最佳治疗方 案。
隔离与防护
在诊疗过程中，医疗机构需采取严格的隔离措施，确保患 者得到隔离治疗，同时医务人员需采取必要的防护措施， 防止交叉感染。
规范的流程和操作有助于医生快速、 准确地诊断和治疗，提高诊疗效率， 减少患者等待时间和治疗周期。
诊疗规范的历史与发展
早期阶段
早期的临床诊疗规范主要基于医 生的个人经验和传统做法，缺乏
科学依据和系统性总结。
发展阶段
随着医学研究的深入和循证医学的 兴起，临床诊疗规范逐渐发展成为 基于大量临床证据和专家共识的标 准和指南。
治疗原则
根据心脏病的类型和严重程度，采取相应的治疗措施，包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等。治疗 过程中需注意改善患者的生活方式，控制危险因素，降低复发风险。
04
CATALOGUE
特殊疾病的诊疗规范与操作
罕见疾病
罕见疾病概述
诊疗规范制定
罕见疾病是指发病率较低、患病人数较少 的疾病。由于病例较少，对于罕见疾病的 诊疗存在一定的挑战。
如发生医疗事故或纠纷，医生应 积极配合调查，承担相应责任。
医疗机构应建立完善的医疗纠纷 处理机制，保障患者和医生的合
法权益。
医疗保密与患者隐私保护
医生应严格遵守医疗保密原则，保护 患者隐私。
医疗机构应采取技术和管理措施，确 保患者隐私安全。
未经患者同意，医生不得泄露患者个 人信息。
THANKS
临床诊疗规章制度范本大全
临床诊疗规章制度范本大全第一章总则第一条为规范临床诊疗工作，提高医疗质量，保护患者安全，减少医疗纠纷，制订本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医疗机构所有医务人员，包括医生、护士、药师等。
第三条本规章制度内容包括诊疗流程、诊疗标准、医疗安全、药物管理、医疗纪律等多个方面。
第四条医务人员必须严格遵守本规章制度，不能违反规定。
第五条医务人员应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。
第六条医务人员应积极参加继续教育，提高自身专业水平。
第二章诊疗流程第七条医生应按照医学常识和实践经验，对患者进行全面的病史询问和体格检查。
第八条医生应根据患者症状、体征和实验室检查结果，明确诊断。
第九条医生应根据诊断结果，制定合理的治疗方案。
第十条医生应向患者和家属解释治疗方案和预后，并征得其同意。
第十一条医生应按照治疗方案进行治疗，并定期复查病情。
第三章诊疗标准第十二条医生应按照国家相关规定和医疗机构的诊疗标准进行诊疗工作。
第十三条医生应严格执行医疗操作规范，确保操作安全。
第十四条医生应根据临床指南和循证医学实践指南，选择合适的治疗方法。
第十五条医生在治疗过程中应注意医疗风险管理，避免医疗事故的发生。
第四章医疗安全第十六条医务人员应认真履行职责，确保患者的医疗安全。
第十七条医务人员应定期参加医疗安全培训，提高医疗安全意识。
第十八条医务人员应及时报告医疗事故，积极配合医疗事故的调查和处理。
第十九条医务人员应定期对医疗设备和药品进行检查，确保其安全可靠。
第五章药物管理第二十条药师应根据医生开具的处方，正确发放药品。
第二十一条药师应根据患者病情和药物剂量，监测药物使用效果。
第二十二条药师应定期对药库药品进行清点和检查，防止药品过期。
第六章医疗纪律第二十三条医务人员应严格遵守医疗纪律，不得违反法律法规和医德医风。
第二十四条医务人员应遵守医疗纪律，不得擅自延误患者治疗。
第二十五条医务人员应遵守医疗纪律，不得贪污受贿，不得索取回扣。
第七章附则第二十六条本规章制度由医疗机构负责人审定，自发布之日起执行。
临床诊疗规范
临床诊疗规范篇一：医务人员临床诊疗规范医务人员临床诊疗规范一、门诊医师1、执行一人一诊制度（一位医师一次诊疗一位患者），旁边可有一位家属陪伴。
2、问诊语言通俗易懂，态度和蔼耐心。
3、查体时协助患者摆好体位，动作轻柔，尽量减少患者痛苦。
检查完毕帮助患者整理好衣服、下床。
4、男性医务人员为女性患者进行检查时，注意保护隐私，有护士或家属陪伴。
5、详细向患者或家属介绍病情及诊断，并给予相关的健康教育和预防指导。
6、认真书写门诊病历和门诊日志，为患者再次就诊提供方便。
7、医师在接诊过程中，应当注意询问患者有关的流行病学史，结合患者的病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病的预检。
8、开具处方或检查单时向患者讲明原因和必要性，并详细告知药物用法、用量和检查的注意事项，有不宜向患者告知的情况须向家属讲明。
9、向患者介绍交费取药的流程、辅助检查科室的详细位置，如患者需要复诊，告知下次就诊的时间及注意事项。
10、落实门诊患者医学检验项目、医学影像、病理检查结果互认制度（经副主任医师以上人员确认，需重新做的检查除外），避免不合理的重复检查。
11、凡需要住院诊疗的患者，向其介绍现有病情和住院的必要性，并征得患者或家属的同意。
二、急诊医师1、认真执行首诊负责制。
2、接诊医师协同出诊医师安排好患者，出诊医护人员详细向接诊医师介绍病情、出诊后处理和目前病情。
3、接诊医师迅速安排进一步检查，在最短时间内做出诊断、实施救治，密切观察患者病情变化，及时书写医疗文书，时间具体到分钟。
5、凡进行特殊检查，需向患者或家属讲明原因和必要性，有医务人员陪同。
6、告知患者或家属诊断和治疗方法，争取患者或家属的配合。
7、诊断不明或出现重大抢救事件时及时报告医院医务科，由医务部门组织急会诊及抢救，并向家属告知可能发生的病情转归。
8、患者因病情需要在急诊科观察治疗期间，要严密观察病情变化，及时书写急诊观察病历，随时记录病情变化和处理经过，认真做好交接班。
临床诊疗规章制度内容包括
临床诊疗规章制度内容包括第一章总则第一条为了规范临床诊疗工作，提高医疗质量，确保医疗安全，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医疗机构的所有临床诊疗活动。
第三条本规章制度包括临床诊疗管理、质量控制、医疗安全、医疗纪律等内容。
第四条本规章制度由医务科负责制定和修订，医务部负责监督执行。
第五条本规章制度由全院医务人员必须遵守，违反者将依据医疗纪律严肃处理。
第二章临床诊疗管理第一节临床诊疗流程第六条患者来诊时，应由医生进行初步问诊和体格检查，了解患者的病情和病史。
第七条医生应根据患者的症状和体征进行必要的检查，并制定相应的诊疗方案。
第八条医生应及时为患者开具处方，并根据患者情况进行定期复诊。
第九条医生应为每一位患者制定病历，记录详细的诊疗过程和结果。
第十条医生在进行诊疗时应保障患者的隐私权和信息保密。
第十一条医生在进行诊疗时应遵守医学伦理和法律法规，不得擅自变更诊疗方案。
第二节临床诊疗质量控制第十二条医院应建立临床诊疗质量控制机制，定期对医疗质量进行评估和监督。
第十三条医院应建立医疗事故报告和处理制度，及时处理医疗事故，保护患者的合法权益。
第十四条医院应建立医疗纠纷处理机制，解决医疗纠纷，维护医疗秩序。
第三章医疗安全管理第一节医疗设备管理第十五条医院应建立医疗设备管理制度，定期进行设备检测和维护。
第十六条医院应进行医疗设备的质量控制和安全监测，确保设备的正常使用。
第十七条医疗设备的使用和维护应由专业人员进行，不得擅自更改或修理设备。
第二节药品管理第十八条医院应建立药品管理制度，严格控制药品的采购、存储和使用。
第十九条医院应建立用药审查机制，确保患者用药安全。
第二十条医生在进行用药时应严格遵守用药规范，不得滥用药品或使用过期药品。
第四章医疗纪律第一节医生工作纪律第二十一条医生应遵守医疗工作纪律，严格按照规章制度进行诊疗工作。
第二十二条医生应尊重患者的权益，文明礼貌地对待患者，不得有辱骂、暴力行为。
第二十三条医生应尊重同事，保持良好的团队合作，不得进行恶意竞争或损害医院利益。
常见疾病诊疗规范汇编
第一节甲状腺疾病甲状舌骨囊肿【病史采集】１．甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于5岁以前。
２．囊肿易并发感染，感染破潰或手术切开后形成瘘。
３．未发生感染时，一般无自觉症状，并发感染时，出现红肿热痛，破潰或切开引流后，形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。
【体格检查】１．囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。
２．囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带自囊肿连向舌骨。
３．形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。
【辅助检查】１．行术前常规检查：血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部Ｘ线透视或拍片、心电图。
２．形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。
３．必要时可行Ｂ超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。
【诊断与鉴别诊断】根据病史及体格检查，诊断多无困难。
需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。
【治疗原则】１．确诊后宜早期手术。
手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术后复发。
２．对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。
【疗效标准】１．治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。
２．好转：囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。
３．未愈：囊肿未切除、症状无改善。
【出院标准】治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。
结节性甲状腺肿【病史采集】１．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。
２．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。
３．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。
【体格检查】１．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。
２．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Ｈｏｒｎｅｒ）综合征。
诊疗相关规范制度汇编模板
诊疗相关规范制度汇编模板一、前言为了规范诊疗行为，提高医疗服务质量，保障患者权益，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，结合我国实际情况，制定本汇编。
本汇编主要包括诊疗规范、管理制度、操作流程等内容，旨在为医疗机构和医务人员提供明确的诊疗依据。
二、诊疗规范1. 病历书写基本规范：病历应当客观、真实、准确、完整地反映患者病情、诊疗过程和结果。
医务人员应当按规定认真书写病历，字迹清晰，表述准确，不得伪造、篡改、隐瞒。
2. 医疗技术临床应用管理办法：医疗机构应当建立健全医疗技术临床应用管理制度，明确医疗技术临床应用的范围、条件、程序、风险评估与控制等内容。
3. 医院手术部（室）管理规范：手术部（室）应当建立健全管理制度，严格执行无菌操作规程，确保手术安全。
4. 医疗器械临床使用安全管理规范：医疗机构应当建立健全医疗器械临床使用管理制度，加强医疗器械的采购、验收、使用、维护和监督管理。
5. 人工智能辅助治疗技术管理规范：医疗机构应当建立健全人工智能辅助治疗技术管理制度，确保技术应用的安全、有效。
6. 基因芯片诊断技术管理规范：医疗机构应当建立健全基因芯片诊断技术管理制度，确保技术应用的准确性和安全性。
7. 颜面部同种异体器官移植技术管理规范：医疗机构应当建立健全颜面部同种异体器官移植技术管理制度，确保患者利益和安全。
8. 颅颌面畸形颅面外科矫治技术管理规范：医疗机构应当建立健全颅颌面畸形颅面外科矫治技术管理制度，提高诊疗水平。
9. 口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术管理规范：医疗机构应当建立健全口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术管理制度，保障患者安全。
10. 肿瘤消融治疗技术管理规范：医疗机构应当建立健全肿瘤消融治疗技术管理制度，确保技术应用的安全性和有效性。
11. 脐带血造血干细胞治疗技术管理规范：医疗机构应当建立健全脐带血造血干细胞治疗技术管理制度，保障患者权益。
12. 肿瘤深部热疗和全身热疗技术管理规范：医疗机构应当建立健全肿瘤深部热疗和全身热疗技术管理制度，确保技术应用的安全性和有效性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
目录一、诊疗规范 (2)病历书写基本规范 (3)关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 (14)医疗技术临床应用管理办法 (27)医院手术部（室）管理规范（试行） (38)医疗器械临床使用安全管理规范（试行） (50)人工智能辅助治疗技术管理规范（试行） (58)基因芯片诊断技术管理规范（试行） (61)颜面部同种异体器官移植技术管理规范（试行） (64)颅颌面畸形颅面外科矫治技术管理规范（试行） (71)口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术管理规范（试行） (74)肿瘤消融治疗技术管理规范（试行） (77)脐带血造血干细胞治疗技术管理规范（试行） (79)肿瘤深部热疗和全身热疗技术管理规范（试行） (83)放射性粒子植入治疗技术管理规范（试行） (85)心室辅助装置应用技术管理规范（试行） (88)质子和重离子加速器放射治疗技术管理规范（试行） (92)妇科内镜诊疗技术管理规范 (95)组织工程化组织移植治疗技术管理规范（试行） (100)医院感染暴发报告及处置管理规范 (104)静脉用药集中调配质量管理规范 (112)加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知 (129)二、临床路径和诊疗指南 (132)临床路径管理指导原则（试行） (133)急性单纯性阑尾炎等8个病种临床路径 (139)耳鼻咽喉科4个病种临床路径 (188)皮肤性病科5个病种临床路径 (207)心血管系统6个病种临床路径 (227)肾脏内科专业4个临床路径 (276)血液内科2个病种临床路径 (295)手足口病诊疗指南（20RR年版） (313)甲型H1N1流感诊疗方案（20RR年版） (321)一、诊疗规范病历书写基本规范卫医政发[20RR]11号二〇一〇年一月二十二日第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十R五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（十）书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。