保险公司理赔案件通融赔付管理办法
车险理赔系统通赔案件操作介绍
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报案查询界面
2013年8月11日
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报案查询界面
2013年8月11日
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一、报案
（一）报案登记 1、报案分公司、报案部门组、报案部门系统默认为 接报案人员所在的分公司、部门组、部门，不允 许修改。 2、出险地分公司、出险地部门组、出险地部门系统 默认为承保车辆所在的分公司、部门组、部门， 并允许修改。 （1）接报案时要正确填写出险地分公司，交强险 支付/垫付抢救费用、出具担保函，由出险地分公 司处理，案件在报案时填写的出险地分公司交强 险支付/垫付模块下显示。 2013年8月11日 （2）快速案件赔偿金额的判断以出险地公司为准8
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报案登记界面
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报案
4、理算公司出险地公司授权 （1）含义：在该模块下更改理算公司、出险地公司 （2）报案成功后，案件只能在承保公司的“理算公 司出险地公司授权”模块下更改理算公司、出险 地公司。 （3）如果一个事故有交强险和商业险两个赔案，两 个赔案的理算公司、出险地公司必须一致，更改 其中一个案件的理算公司、出险地公司后，另外 一个案件的理算公司、出险地公司同时更改
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理算公司出险地公司授权
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一、报案
（二）补报案 1、案件报案成功后，在承保公司、通赔公司的补报案模块 下显示，承保公司、通赔公司都可以对案件进行补报案。 2、补报案的含义 （1）交强险和商业险同时在我司投保的情况下，如果报 案时只生成了一个赔案号，可以在该模块下生成另外一个 赔案号 （2） 补报案必须是在理算之前，只要存在理算书（不管 是先行赔付还是结案），就不能在该模块下找到案件。因 此如果在理算时发现需要补报案，必须将案件退回到理算 之前的环节
“通融赔付”浅析
“通融赔付”浅析作者：郑晓玲来源：《合作经济与科技》2008年第18期案情介绍：李某，1993年2月出生，从1998年11月起，李某开始出现走路不稳、头疼等症状。
1999年8月，由于李某走路不稳加剧，摔跤次数增多，李某的父亲带其到医院的外科门诊，要求检查其腿部是否有问题。
医院对其腿部进行拍片检查后，诊断其腿部正常。
1999年9月1日，李某上小学一年级，学校为全体学生投保了学生团体住院医疗保险，每人的保险费为20元，保险条款中规定“因被保险人投保前已患有的疾病的治疗，造成被保险人发生医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任”。
投保时投保书中“被保险人健康告知”栏未填写，并且被保险人免体检。
但投保人在投保书中已声明被保险人皆全日正常在校学习。
1999年11月4日，李某恶心、呕吐，其父亲再次带其到医院就诊，最终确诊为髓母细胞瘤。
2000年3月，李某的手术和放疗结束后，李某的父亲申请理赔，要求保险公司赔付5万余元的住院医疗费，未果。
李某的父亲诉至法院，后经法院调解，该案以保险公司“通融赔付”李某2万余元结案。
在保险理赔实务中往往存在着与以上案例相类似的一些“通融赔付”案件。
所谓“通融赔付”是指当保险标的发生风险事故后，按照保险合同条款的规定，不应由承保公司赔付的经济损失，由于其他具体因素的影响，承保公司对被保险人的经济损失全部或部分地补偿或给付的行为。
“通融赔付”是在保险理赔实际工作中经常遇见的情况，一般在意外伤害保险和医疗费用保险中的应用比较多，出于维护公司形象或者关心被保险人的考虑，保险公司会做出一些“通融赔付”的决定。
此外，在与保费高、信誉好的客户发生理赔纠纷，以及早期因手工出单造成保险公司过失的一些理赔中，也经常会应用到“通融赔付”。
诚然，在实践中“通融赔付”被许多保险公司视为巩固业务关系、维护公司信誉、增强保险市场竞争力的有利手段。
但是，仔细审视在保险理赔实务中的“通融赔付”案件，不难看出，这种理赔方式仍然存在着一些缺陷与弊端。
保险公司诉讼案件管理制度和办法条例_办法_
保险公司诉讼案件管理制度和办法条例第一条为加强公司诉讼工作管理，防范法律风险，维护公司合法权益，根据国家法律和《公司诉讼工作管理办法》、《公司法律事务管理规定》等规定，结合公司诉讼工作实际和管理需要，制定本办法。
第二条本办法适用以公司各级机构作为一方当事人的保险类诉讼/仲裁案件和其他民商事诉讼/仲裁案件(以下统称诉讼案件)。
行政复议和行政诉讼案件以及公司作为诉讼第三人的案件，参照本办法执行。
第三条保险类诉讼案件，是指因保险合同、代位追偿和保险公估等引发的诉讼/仲裁纠纷(以下简称保险诉讼)。
保险诉讼以外的民商事案件统一称为非保险诉讼。
第四条诉讼案件的管理应当遵循以下原则：(一)及时性。
符合本办法规定的诉讼案件应当按照规定的时间录入风险信息管理系统诉讼管理平台(以下简称诉讼管理平台)。
(二)完整性。
对本办法规定的所有诉讼案件均应当按照诉讼管理平台的要求，完整录入诉讼的相关信息、上传相关法律文件，并按照本办法规定的诉讼案件管理权限提交审批。
(三)分级管理。
超出分支机构权限内的诉讼，必须按照本办法规定提交公司有关部门审批。
除公司另有规定，各分支机构有权根据下辖机构的实际情况，制定相应的分级管理制度。
(四)保护公司权益。
涉诉机构应当坚持保护公司权益的原则，重视案件证据的收集和法律问题分析，通过诉讼、调解等各种法律手段灵活处理案件，最大限度维护公司权益。
(五)自主应诉。
公司法务人员应当全程参与案件的处理。
一般轻微诉讼案件，应由公司法务人员代理。
疑难复杂案件，经审批后可以委托律师代理，公司法务人员应当全程对代理律师履职情况进行监督检查，确保应诉质量。
第二章管理组织及职责分工第五条公司风险合规部是公司诉讼管理的主管部门。
各分支机构风险合规部应当依据本办法制定适应本级机构的诉讼管理细则。
第六条公司理赔部作为理赔主管部门，负责保险诉讼的直接管理，但诉讼金额500万以上的案件应当提交公司风险合规部直至控股公司审核。
第七条各分支机构应加大对本级及下级机构法务人员的培养力度，建设一支懂法律、懂业务的法务队伍。
通融理赔情况说明
1.保险通融赔付应注意的问题通融赔付要注意防范以下问题合理的通融赔付是必要的，然而通融赔付要适度，不可滥用。
要规范通融赔付的程序，避免通融赔付的一些弊端。
（一）要保证保险偿付能力保险基金是所有投保人缴纳的保险费构成的，扣除保险公司的正常利润和保险活动的费用外，剩下的都是用于保险责任范围内的给付的，在正常情况下保险责任范围内的给付与该部分保险基金是相对应的。
如果大量的保险基金用于通融赔付即不属于保险责任范围内的给付，那么用于责任范围内的给付、利润和费用的部分必然大量减少。
保险合同是民事法律合同，不仅保险人和投保人之间是平等的，各投保人之间也是平等的。
各平等的投保人与保险人签订保险合同并缴纳保费，就平等地享有获得保险责任范围内的损失补偿的权利。
如果保险人对于某些投保人的大量通融赔付使得其他投保人的保险责任范围内的正常给付受到影响，那么对于其他投保人来说是不公平的。
因此保险人必须保证对保险责任范围内的正常损失的偿付能力，保证积累一定的准备金。
（二）要注意防止企业和个人的依赖心理和侥幸心理在许多保险产品中地震险是可以通过附加条款和增加保费的形式另外购买的，对未购买地震附加险的客户太多的通融赔付可能会使保险消费者产生依赖心理、惰性心理、心存侥幸，从而降低对地震保险的需求，也不利于社会的防灾防损工作。
面对地震巨灾，保险公司一方面出于社会责任和人道愿意给予更多的通融赔付；另一方面又希望消费者提高保险意识，积极购买地震保险，不想因为通融赔付而使消费者产生依赖和侥幸心理。
这是保险通融赔付面临的一个两难。
在实践中应做好说明和宣传，尽量避免通融赔付的这种弊端。
（三）规范通融赔付程序，防止少数个人牟取非正当利益根据《辞海》，“通融”是指破例迁就，变通办法，予人方便。
这种“破例”和“变通”就存在很大的弹性，并不遵循保险合同，也无明确法律可循。
另外，“予人方便”的过程中也涉及利益分配，这些都给少数人以可乘之机。
因此，对于通融赔付必须使程序规范化、透明化，建立严格的审批制度，规定各级的审批权限。
中国人民保险公司关于印发承保和理赔权限有关规定的通知
中国人民保险公司关于印发承保和理赔权限有关规定的通知文章属性•【制定机关】中国人民保险公司•【公布日期】1995.02.24•【文号】保发[1995]25号•【施行日期】1995.02.24•【效力等级】行业规定•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文中国人民保险公司关于印发承保和理赔权限有关规定的通知（１９９５年２月２４日保发［１９９５］２５号各省、自治区、直辖市分公司，计划单列市分公司，济南、杭州市分公司：为了强化风险意识，健全风险控制制度，提高业务质量和经济效益，推进管理的规范化、制度化和程序化的进程，总公司财产保险部和国际保险部分别制定了国内财产险业务和涉外业务承保和理赔权限的有关规定。
现将这两个规定印发下去，望各级公司认真遵照执行。
附：一中国人民保险公司财产保险部关于承保和理赔权限的暂行规定（１９９５年２月）为强化经营管理，提高业务质量和经济效益，使财产保险业务规范化、科学化、制度化，除严格执行《财产保险业务技术管理规范》外，特制定本规定。
第一条展业的内部地域划分应服从大局，遵循属地原则。
各级公司之间不得跨行政区域交叉展业，跨地域的保险业务由上级公司负责协调处理，一经裁定，各方必须严格执行。
第二条认真搞好投保标的保前风险评估、重大保险标的的承保审批和备案工作。
一、对承保标的要进行风险评估，做出书面（表列式或叙述式）报告。
二、凡按规定需向总公司临时分保（临分项目按总公司的有关规定执行）的保险业务，需将拟承保的有关材料提前报总公司审批。
总公司接到有关材料七个工作日内必须批复。
批准承保的方能签单承保。
三、下列承保业务需报总公司财产保险部备案：（一）企业财产保险金额１亿元及以上的保险项目；（二）建筑安装工程保险金额１０亿元及以上的保险项目；（三）钞票保险金额１００万元及以上的保险项目；（四）海船单船保险金额１０００万元及以上的保险项目；（五）河船单船保险金额５００万元及以上的保险项目。
第三条赔案的审批、备案和诉讼一、下列赔案需报总公司核批：（一）企业财产保险一次赔款５００万元及以上；（二）建筑安装工程保险一次赔款７００万元及以上；（三）船舶保险一次赔款５００万元及以上。
《中国人寿财险江苏省分公司车险理赔通融赔付案件处理办法》
中国人寿财险江苏省分公司车险理赔通融赔付案件处理办法为坚持在理赔管控中既要有效控制风险,维护公司利益,又要树立公司品牌,维护客户关系,切实减少理赔纠纷，特制定本办法。
一、通融赔付案件的定义一般指根据保险合同或法律规定，保险人不应承担或不应完全承担赔付责任，但是在权衡各种具体情况，仍赔付部分或全部保险金的案件。
二、通融赔付案件的合规性根据《中华人民共和国保险法》第一百一十六条：“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：（四）给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益”；中国保监会《关于印发<保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范>的通知》（保监发[2012]19号）第二十一条：“保险公司应加强对追偿、欺诈、通融赔付、共保、全损、盗抢等特殊案件的管理”，《关于进一步加大力度规范财产保险市场秩序有关问题的通知》（保监发[2012]39号）第二条第（二）款等法律法规要求，监管机构对申请“通融赔付”的案件有严格的管理要求，即不允许以“通融赔付”或其他变相方式输送不正当利益，其判定标准由监管机构掌握，因此要求对通融赔付案件的适用情形、对象、授权、审批流程等有严格限定。
三、通融赔付案件的处理原则（一）案件赔付后不会造成投保人、被保险人或者受益人不当得利，能起到巩固业务发展、增强公司影响力的积极作用。
（二）被保险人应具有相当的市场或社会地位，与我公司长期合作且往年满期赔付率处于中等水平以下。
（三）通融赔付事由涉及大面积自然灾害，或者受到党政机关、监管机构以及上级公司关注，或者有新闻媒体介入等应慎重处理的案件。
（四）申请通融赔付的案件，必须附有投保人、被保险人或者受益人的书面请求，且符合前述第（一）、（二）、（三）款条件之一。
（五）通融赔案会审表中必须有中心支公司主要负责人的阅批意见后方可上报审批。
（六）通融赔案增加了公司额外赔付成本，各级机构或部门应谨慎对待、从严掌握，严禁滥用通融赔付处理案件。
通融赔付机制
通融赔付机制全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：通融赔付机制是指在保险行业中一种灵活的理赔方式，可以在满足一定条件的情况下，对被保险人提供更多的理赔权利和补偿额度。
这种机制的建立旨在弥补传统理赔机制中的不足，减少被保险人在意外发生时的损失，并提升保险公司的服务质量和竞争力。
在传统的保险理赔过程中，往往存在一些条条框框和严格的限制，使得被保险人在申请理赔时遇到不少困难和障碍。
对于某些疾病或事故的定义和认定可能过于狭窄，导致一些情况下本应该得到理赔的被保险人却被拒绝了权利。
又如在理赔金额方面，传统的理赔机制可能对赔付金额有一定的限制，导致被保险人在遭遇重大损失时无法得到应有的补偿。
为了解决这些问题，通融赔付机制应运而生。
通融赔付机制允许保险公司在一定条件下对被保险人进行灵活的赔付，同时也能更好地保护被保险人的利益。
在通融赔付机制下，保险公司可以根据实际情况和被保险人的需求，灵活调整理赔条件和金额，以实现更好的赔偿效果。
通融赔付机制的建立对保险行业和被保险人都有着积极的意义。
对于保险公司来说，通融赔付机制可以提升其竞争力和服务质量，使其在市场竞争中更具优势。
对于被保险人来说，通融赔付机制可以更好地保护其权益，减少在意外发生时的经济损失。
通融赔付机制的建立对促进保险行业的发展和增进被保险人的福祉都有着重要的意义。
通过灵活的赔付方式和更优质的服务，保险公司可以更好地满足市场需求，提升竞争力，同时也能为被保险人提供更全面的保障和补偿。
希望随着通融赔付机制的不断完善和推广，保险行业能够更好地发挥其保障和服务功能，为社会经济的健康发展做出更大的贡献。
【此篇文章自动生成，仅供参考】第二篇示例：通融赔付机制是一种针对特定情况下的宽容性赔付安排，旨在帮助解决双方纠纷并达成共识。
这种机制在商业、法律、金融领域被广泛应用，有助于维护合作关系，缓解纠纷，避免进一步的法律诉讼。
通融赔付机制的核心理念是平衡双方的利益，尽可能地尊重双方的权利和利益。
如何理解和采用通融赔付
如何理解和采用通融赔付《中华人民共和国保险法》是这样定义保险的：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。
”从这个定义可以看出，保险是一种民事法律行为，当事人的法律地位是平等的，投保人向保险人支付保险费，以此换回合同约定的危险事故发生或者合同约定的其它事件发生的经济保障的权利，保险人在受领保险费的同时，也承担了投保人(或被保险人)的风险。
在保险活动中所指的风险有其特定的含义，它指的是一种是否发生、何时发生及发生后导致的结果为不确定的或不可预测的自然灾害或意外事故。
正是由于这类危险的不确定性，投保人才有投保的需要，保险人才有可能承保。
假如某种危险肯定是不会发生的，人们就不会花这笔冤枉钱去投保；如果保险公司确知某种危险一定会发生或者已发生了，也不会予以承保。
目前，保险公司在运作中，较多地采用了“通融赔付”的方式。
“通融赔付”指的是依照保险合同本不应该赔付，不属于保险责任，但考虑到社会影响，或要考虑到方方面面的关系，最后还是予以赔付的情况。
这种做法也是会带来一些遗患的。
现假设有一位被保险人，投保后的遭遇非常令人同情，但如果用这种方式救助他，将陷保险公司于两难境地。
从眼前来讲虽然此举为保险公司博得了“仁义”之名，提高了其市场的美誉度，假如息重病者受此“启发”，都到保险公司去投保，保险公司对不符合投保条件者是否接受?如不接受，保险公司的形象势必要受到损害，相似的情况为什么不一视同仁地处理，厚此薄彼是没有道理的，保险公司好不容易树立起来的市场形象，也难以维持。
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理赔案件通融赔付管理办法
第一章总则
第一条为进一步强化理赔管理职能，有效贯彻“控制超额赔付、降低运行成本、促进业务发展”的公司总体要求，规范理赔案件通融赔付的管理和操作，提高理赔工作质量，特制订本办法。
第二条通融赔付案件是指根据保险合同或相关法规，能够明确界定所发生的事故或出现的损失不属于保险责任范畴，经综合权衡公司经营和业务发展等得失因素，放宽给付条件而做出给付决定的理赔案件。
第三条通融赔付的理赔案件应具备事故的客观性和真实性，不得虚构保险事故进行通融处理。
所发生事故应属可保风险，不存在道德风险行为。
第四条通融赔付的案件不得作为后续同类案件理赔处理的依据，不产生相应的示范效应。
第二章处理原则
第五条通融赔付应遵循“认真审核、严格把关、谨慎处理”的原则。
严格该类案件赔付处理程序，加强对该类案件的审核判断，谨慎做出处理意见，并认真进行通融案件。