失眠的中医辨证和治疗

失眠的中医辨证和治疗失眠是指外邪扰动，或正虚失养，导致神不安舍，临床以经常性不能获得正常睡眠为特征的一种病证。

【范围】西医学的神经官能症、更年期综合征、脑震荡后遗症、以及高血压、肝病、甲状腺机能亢进、贫血、脑动脉硬化、慢性中毒、精神分裂症早期患者，以失眠为主要临床表现者，可参照本篇辨证论治。

【病因病机】人的寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运行是保证心神调节寤寐的基础。

《灵枢·营卫生会》云：“阴阳相贯，如环无端……营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑”。

凡影响营卫气血阴阳的正常运行，使神不安舍，都会成为失眠的病因病机。

一、病因1．感受外邪《灵枢·邪客》云：“邪气之客人也，或令人目不瞑，不卧出”。

外邪中以火热为直接原因较多，其它如阴寒、水湿、风寒等多是形成失眠的间接原因。

2．情志失常喜怒忧思悲恐惊等情志过极是失眠常见的直接病因，而思虑劳倦是长期不寐的重要原因。

3．饮食不节暴饮暴食是失眠的原发病因。

《素问·逆调论》：“阳明者胃脉也……胃不和则卧不安”。

有些饮料如酒、咖啡、浓茶也是造成失眠的直接原因，长期嗜食肥甘厚味亦可成为不寐的间接原因。

4．体虚不足或因禀赋不足，心胆虚怯；或因年老体衰，阴阳亏虚。

如明代《证治准绳·杂病·不得卧》云：“年高人，阳衰不寐”。

5．久病之人失眠常继发于各种疾病过程中或疾病之后。

病久或因耗伤正气而致体虚不足，或因痰火内扰，致心神失舍而失眠。

二、病机1．发病凡因外感火热之邪。

或饮浓茶，或大喜大悲大惊大恐等因素直接影响心神者，发病多较急；凡因体虚不足，或它病之后等以内伤为主者，发病一般较缓。

2．病位本病病位在心，总因心神失舍而成。

但与肝(胆)、脾(胃)、肾有关。

3．病性总属营卫失和，阴阳不交，心神失守，虚多实少之证。

因饮食、火热、痰饮所致者为实，但实中有虚；因气血阴阳亏虚，心神失养，或阴虚火扰所致者为虚，但时有虚中夹实。

4．病势本病为心不藏神，神不安其宅，其病势总是由外向内，由其它脏腑向心主发展。

5．病机转化本病的根本病机在于外邪侵袭、饮食不节、情志所伤、体虚劳倦等因素所致，造成脏腑功能失调，产生火(实火、虚火)、湿、痰等病邪及气、血、阴阳亏虚，互相联系，相互转化，最终形成邪气扰动心神，或心神失其濡养温煦，致使神不安宅而成为失眠。

一、诊断依据凡症见轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，重者彻夜难眠，并伴有头痛头昏、心悸健忘多梦等症为主要临床表现者，均可诊断为本病证。

二、鉴别诊断喘息不得卧《伤寒论·辨少阴病脉证并证》曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”中的“不得卧”，是指烦躁不眠，辗转反侧的病证。

《素问·评热病论》“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也”、《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》“咳逆倚息不得卧”、《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》“胸痹不得卧”等虽病不同，亦或出现失眠，但所指的“不得卧”，均是因其病出现气息不匀，呼吸困难，不能平卧的症象，与失眠的“不得卧”有别。

【辨证论治】一、辨证要点1．辨中心证候本病的证候特征为经常不能获得正常睡眠，表现为睡眠时间的减少或睡眠质量不高，或不易入睡，或睡眠不实，睡后易醒，醒后不能再睡，或时寐时醒，甚至彻夜不眠。

2．辨虚实一般病程较短，舌苔腻，脉弦、滑、数者多以实为主；而病程较长，反复发作，舌苔较薄，脉细、沉、弱或数而无力者，多以虚为主。

二、治疗原则失眠病证有虚实之分及有邪无邪之别，治疗上总以祛邪扶正，补虚泻实，调其阴阳以安心神为大法。

虚者宜补其不足，益气养血，滋补肝肾；实者宜泻其有余，疏肝泻热，消导和中，清火化痰。

实证日久，气血耗伤，亦可转为虚证。

虚实夹杂者，应补泻兼顾为治。

三、分证论治一.心火炽盛证：心烦不寐，躁扰不安。

口干舌燥，或口舌生疮。

小便短赤。

舌尖红，苔薄黄。

朱砂安丸加黄芩、栀子、连翘；朱砂0.5克（冲服）黄连15克生地黄9克当归6克甘草4克黄芩9克栀子9克连翘9克1.如兼挟痰热，胸闷苔腻者，加栝蒌、竹茹等，以清热化痰；2.如惊悸、失眠较重，加龙骨、牡蛎、磁石等，增强重镇安神之力；3.如心中烦热，懊懊者，加山栀子、莲子心，增其清心降火降烦之功。

4.不寐证：若胸中懊，脘闷泛恶可加豆豉、竹茹，以宣胸中之郁火；若便秘溲赤，火迫于腑，可加入大黄，以釜底抽薪，引火下行。

二.肝郁化火证：性情急躁易怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠。

头晕头胀、目赤耳鸣。

口干而若、不思饮食，便秘溲赤。

舌红、苔黄、脉弦而数。

龙胆泻肝汤加减；酒龙胆草6克栀子9克炒黄芩9克泽泻12克木通9克车前子9克当归3克酒生地黄9克柴胡6克生甘草6克1.若肝胆实火较盛，可去木通、车前子，加黄连。

2.若湿盛热轻者，可去黄芩、生地黄，加滑石、薏苡仁。

3.若玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛红热者，可去柴胡，加连翘、黄连、大黄。

4.肝经湿热，带下色红者，可加莲须、赤芍。

5.肝火上炎致头痛眩晕，目赤多眵，口苦易怒，可加菊花、桑叶。

6.木火刑金，见咳血者，可加丹皮、侧柏叶。

不寐证加减：1.若胸闷胁胀，善太息者加郁金、香附之类以疏肝解郁。

2. 若大便秘结不解者，可加大黄、芒硝之类通便泻热；3. 如心烦甚者，加朱砂安神丸。

若肝郁化火，肝郁较甚者可与柴胡疏肝散；柴胡6克醋陈皮6克川芎4.5克白芍4.5克枳壳4.5克（麸炒）炙甘草1.5克香附4.5克1.若胁肋疼痛较甚者，酌加当归、郁金、乌药等以增强行气活血之力2.；若肝郁化火，口渴舌药，脉象弦数者，酌加山栀子、黄芩、川楝子等以清肝泻火。

合用。

头晕目眩，甚至头痛欲裂，不寐欲狂，大便秘结可用当归龙荟丸；（当归3克龙胆草3克山栀子3克黄连3克黄柏3克黄芩3克芦荟1.5克青黛1.5克大黄1.5克木香0.45克麝香0.15克（煎剂则冲服））。

三.痰热内扰证：胸闷心烦不寐。

头重目眩。

厌食呕恶，喛气吞酸。

苔腻而黄，脉象滑数。

温胆汤加味；半夏6克陈皮15克茯苓4.5克炙甘草3克竹茹6克枳实6克生姜15克红枣1枚或用(黄连6克、栀子6克陈皮15克、半夏6克、茯苓4.5、竹茹6克、枳壳6克、琥珀粉3克、丹参6克、远志6克、神曲6克、甘草3克、大枣1枚)1.若心中烦热者，加黄连、麦冬以清热除烦；2.口燥舌干者，去半夏，加麦冬、天花粉以润燥生津；3.癫痫抽搐，可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。

不寐证加减：1. 若心悸动甚，惊惕不安，加入珍珠母、朱砂以镇惊定志。

2. 痰热较甚者，加黄芩、瓜蒌、胆南星、贝母；3. 若痰热重而大便不通者，加大黄或礞石滚痰丸并用；4. 若食积重者，加鸡内金、焦山楂等。

注意本证：以清热化痰为主，一般不选用五味子、酸枣仁、夜交藤之类养心安神药物，因为这类药具有酸收敛邪之功，不利于化痰清热。

实热老痰内扰，经久不寐，甚至彻夜不眠，大便秘结，可用礞石滚痰丸（金礞石6克酒大黄16克酒黄芩16克沉香2克），以降火泻热，逐痰安神。

四.胃气失和证：胸闷喛气，脘腹不适、不寐。

大便不爽，脘腹胀满。

苔腻、脉滑。

半夏秫米汤（半夏9克秫米10克）。

若睡卧不安，胃脘不适，纳呆嗳气，腹胀肠鸣，大便不爽或便秘，苔黄腻，脉沉滑。

保和丸合越鞠丸加减；神曲10克焦山楂18克麦牙15克(包)莱菔子3克香附10克苍术10克陈皮3克半夏9克栀子10克连翘3克茯神9克远志3克合欢花10克炙甘草3克加减：1.食滞较甚者，加焦麦芽；2.脘腹胀满者，加厚朴、枳壳、槟榔；3.腹胀便秘者，可与调胃承气汤合用，亦右用枳实导滞丸。

五.阴虚火旺证：心悸不安，心烦不寐。

头晕、耳鸣、健忘。

腰痠。

口干津少，五心烦热，舌红、脉细数。

六味地黄丸合黄连阿胶汤；黄连12克黄芩3克白芍6克鸡子黄2枚（包）阿胶9克（包）六味地黄丸每次一丸1.阴虚严重，津液耗伤甚者，加玄参、麦冬、生地、石斛等，增滋阴生津之效；2.心火旺，心中懊懊者，加山栀子、莲子心、竹叶心等，清泻心火；3.入眠后惊醒难入眠者，加龙齿、珍珠母等，以镇心安神；4.寐而不熟，心神失养者，加酸枣仁、夜交藤以养心安神；5.心悸不宁者，加茯神、柏子仁以养心定悸。

6.不寐证：若心烦心悸较甚，男子梦遗失精，可加肉桂引火归元，与黄连共用交通心肾，使肾水上济于心，心火下交于肾，心肾相交则心神可安。

六.心脾两虚证：多梦易醒，心悸健忘。

头晕目眩。

面色少华，舌质淡。

饮食无味，肢倦神疲。

脉细弱。

归脾汤；人参3克白术3克茯苓3克炒酸枣仁3克炙甘草1克炙黄芪3克远志3克木香1.5克当归3克龙眼肉3克生姜3片红枣3枚1.如果脾虚发热的加入山栀子3克丹皮3克2.崩漏下血者，加艾叶炭、炮姜炭以温经止血；3.偏热者，加生地炭、阿胶珠、棕榈炭以清热止血。

不寐证加减：1. 若血虚较甚，加熟地、白芍、阿胶以补血。

2. 若失眠较重，加五味子、合欢花、夜交藤、柏子仁等以助养心安神。

3. 若脘闷纳呆，舌苔腻，加半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾理气化痰。

加减2：1. 心悸，倦怠，脉沉无力，气虚甚者，应重用参、芪；2. 纳呆，便溏，苔厚腻，脾虚有湿者，重用白术加苍术、茯苓燥湿健脾；3. 心悸，头昏，面色少华，此为心血不足，重用黄芪、当归，加阿胶以补血养心。

若气血亏虚较甚者，可与八珍汤（人参6克(焗服) 白术6克茯苓6克炙甘草3克酒当归9克熟地9克白芍6克川芎4.5克生姜5片红枣3枚1.心悸失眠者，加酸枣仁、柏子仁等以养心安神；2.胃弱纳差者，加砂仁、神曲以消食和胃。

）、人参养营汤（人参3克白术3克茯苓3克炙甘草3克炙黄芪3克熟地2.3克远志1.5克北五味子1.5克当归3克陈皮3克桂心3克白芍4.5克生姜3片红枣3枚 1.遗精便泄，加龙骨；2.咳嗽，加阿胶；3.热象不显者，白芍之量宜减。

）等。

本证注意：若见药不效时，则是脾虚健运能力差，运用补药时不要碍脾，应在处方中佐少量醒脾运脾药，如归脾汤中的木香之类。

煎药时改用文火久煎的方法。

七.心胆气虚证：多梦易于惊醒，胆怯心悸。

气短倦怠，小便清长，舌淡，脉弦细。

安神定志丸合酸枣仁汤；酸枣仁48克（包）甘草3克知母6克茯苓6克川芎6克朱砂0.5克（冲）茯苓6克茯神6克人参6克（焗服）远志3克龙齿3克1.若心烦不眠，属肝血不足，阴虚内热较甚者，加女贞子、墨旱莲或生地黄、玄参、白芍等，以养血滋阴清热；2.兼见五味子、白芍、浮小麦以安神敛汗；3.心悸较重者，加龙齿、龟甲、珍珠母等以镇惊安神；4.心悸多梦，时有惊醒，舌淡，脉细弦，属心胆气虚者，可加党参、龙齿以益气镇惊；5.如精神抑郁，心烦不眠较甚者，可合甘麦大枣汤加夜交藤、合欢皮以缓肝安神解郁，或加入合欢花、夜交藤、石菖蒲、郁金等解郁安神之品，疗效更好。

不寐证：1. 若见惊惕不安，心悸较甚，加生龙骨、生牡蛎、朱砂。

2. 心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归；3. 胆虚不疏土，胸闷善太息，纳呆腹胀，加柴胡、陈皮、吴茱萸、山药、白术。