内蒙古赤峰市异地就医医疗机构选择登记表
自治区基本医疗保险异地安置人员选择定点医疗机构登记表
工作单位：
姓名：
性别：
族别：
社保号（离休证号）：
身份证号：
人员类别：
异地居住地详细地址：
邮编：
联系电话：
申请异地定点医疗机构名称：
定点医疗机构（盖章）
医院等级：
医保办联系人：
联系电话：
定点医疗机构（盖章）
医院等级：
医保办联系人：
联系电话：
定点医疗机构（盖章）
2、本表一式三份，参保地医疗保险经办机构、参保：
联系电话：
定点医疗机构（盖章）
医院等级：
医保办联系人：
联系电话：
定点医疗机构（盖章）
医院等级：
医保办联系人：
联系电话：
居住地医疗保险经办机构（盖章）
20 年 月 日
参保单位或参保社区（盖章）
20 年 月 日
参保地医疗保险经办机构审核（盖章）
20 年 月 日
注：1、人员类别是指在职、退休、离休、居民。
参保人员异地就医申请表
附件1:
参保人员异地就医申请表
姓名
性别
出生日期
证件类型
证件号码
个人编号
单位编号
单位名称
参保地
行政区划
就医地
行政区划
医保参保
人员类别异地邮编异地住址Fra bibliotek异地就医
起始日期
异地就医
截止日期
联系电话
异地就医定点医院名称一
医院等级
异地就医定点医院名称二
医院等级
参保地
社保经办
机构意见
签章：日期：年 月 日
本人签字或
盖章、按手印
此表填写一式三份寄回本单位社保所,当年变更医院的次年1月1日起生效。
异地就医表
附表8
生育保险异地生育备案表
年 单位代码： 单位名称： 公民身份号码 登记人员情况 人员类别 联系电话 异地就医类别 户籍地地址 异地居住地址 选择定点医疗机构 医疗机构名称 1 医疗机构地址 联系人 医疗机构名称 2 医疗机构地址 联系人 备注 当地社会保险经办机构 经 办 人：（签章） 参保单位 参保人员：（签字） 本市社会保险经办机构 经 办 人：（签章） 联系电话 联系电话 医院级别 邮政编码 医院级别 邮政编码 派驻异地【 】异地分娩【 】其他情形【 邮政 编码 邮政 编码 】 参保职工【 在职【 姓名 月 编号： 表号： 年龄 】 2寸免冠照片 一 式 二 联
பைடு நூலகம்
】男职工未就业配偶【 】退休【 】其他【 】
① 经 办 机 构 留 存 ② 参 保 人 留 存
经办机构：（签章） 年 月 日
参保单位：（签章） 年 月 日
经办机构：（签章） 年 月 日
备注：1、此表由异地就医参保人填写，用人单位盖章。 异地就医参保人应在当地选择具有助产、计 划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险定点医疗机 构。
特殊群体人员异地居住就医登记表
年月日
参保地医疗保险经办机构意见
（盖章）
年月日
备注：本表一式两份，本地医疗保险经办机构、个人各执一份。
特殊群体人员异地居住就医登记表
姓名
性别
身份证号
驻异地原因
驻异地地址
省 市 区（县） 街道（乡、镇）
参保地联系人
联系电话
异地联系人
与本人关系
联系电话
应阅知的重要事项：
1.特殊群体人员选择1－3家居住地医疗保险协议管理的医院，作为异地就医定点医院。
2.异地就医定点医院自本地医疗保险经办机构审批之日起，一年内不得变更。一年后异地居住就医登记信息需变更的，应重新填报《特殊群体人员异地居住就医登记表》。
异地就医定点医院：
医院全称：级别；
医院全称：级别；
医院全称：级别。
3.住院报销需提供加盖医院业务专章的住院病历复印件、原始票据、费用明细单；门诊报销需提供门诊病历、原始票据、处方、检查检验报告单等对弄虚作假、骗取医保基金行为的，将依据法律法规追究涉事人相关责任，情节严重的移交司法部门处理。
内蒙古赤峰松山区城镇职工异地就医医疗机构选择登记表
内蒙古赤峰市松山区城镇职工异地就医医疗机构选择登记表
注：1、每年1月份和7月份集中办理登记或取消手续。
办理住满一年后，方可变更。
办理时携带社会保障卡原件及复印件，身份证原件及复印件，暂住证原件及复印件，在职职工提供单位证明。
2、在居住地选择两家二级以上公立医院，医院医保办、居住地医疗保险经办机构盖章。
3、此表一式三份，参保人员、参保单位医疗保险经办机构各留1份。
4、住院3日内通知参保地医疗保险经办机构。
5、报销住院医疗费时，应持本表复印件及住院医疗费收据、医疗费清单、诊断书、病历复印件（盖章）、本人建行卡号等资料到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。
当年12月31日前出院的，请于下年1月20日前报送医疗费手续。
逾期不予收审。
6、赤峰市松山区医保局职工医疗保险服务电话：8468879、8468444。
稽查电话：8468950。
医疗费收审电话：8467857。
本人（被委托人）签名：。
异地社保参保患者异地就医申请表格
年月日
医保机构经办人：
医疗经办机构盖章：
年月日
备注：1、本表一式一份，由长期驻外及异地安置的参保患者报销医疗费用时填写。
2、填写“人员类别”、“报销类别”时，在相应的选项后打“√”。
3、此表由单位经办人于每月16-25日连同医疗费用核报资料统一送至医保中心，报销的费用于次月拨至单位。
医疗保险中心制
姓名
性别
社会保障卡号
身份证号码
人员类别
长期驻外
异地安置
联系电话
报销类别
住院
特殊慢性病
特殊疾病
急诊抢救
门诊特殊检查
公务员住院二次报销
其它
资料明细
病历本本处方张检查化验报告单张
住院日清单张急诊抢救病危通知单张
发票张发票金额合计元
患者签字（盖章）：
单位经办人：
单位联系电话：
异地居住人员医疗保险定点医院登记表
异地居住人员医疗保险定点医院登记表2、如没有实行医疗保险管理的地区必须选择非营利性的公立医院。
3、居住在乡村的参保人必须选择乡级以上的非营利性公立医院。
4、此表填完后寄回单位转交省社会保险事业局或直接寄往省社会保险事业局医疗保险处。
5、通讯地址：海口市金坡路8号海南省社会保险事业局医疗保险处，邮编：5702036、联系电话：4、异地居住人员医疗费管理办法根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》及《实施细则》和《海南省离休人员医疗费用管理办法》的有关规定，现就解决参保单位异地安置离退休人员、出差、休假及派驻异地的在职人员医疗费问题，特制定本办法：一、参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员个人医疗帐户资金按规定用于门诊的基本医疗，每半年划拨一次给单位，由单位发给个人或由单位代办核销，超支不补，节余滚存使用。
二、参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员可在当地的医疗保险定点医疗机构中选择2—3家作为住院治疗的定点医疗机构，如当地未实行医疗保险制度的，原则上必须在县级以上公立医疗机构就医，选择定点医院情况报省社会保险事业局医疗保险处备案。
三、参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员因病住院治疗，符合我省基本医疗保险规定支付范围的。
由统筹基金支付医疗费用，超出我省基本医疗保险统筹基金支付范围的，由个人支付。
四、参保单位在外地出差或休假的在职人员，因发生急、危、重病时，可按就近治疗原则就医。
病情稳定后应到当地的公立医疗机构就医。
非急、危、重的疾病，应回本地定点医疗机构治疗，违规在异地治疗的其医疗费用不予支付。
五、报销医疗费用时，需提供以下材料：（一）参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员：1.就诊医院的疾病证明；2.住院费用明细清单和住院医嘱复印件；3.财政部门监（印）制的收费票据。
（二）参保单位在外地出差或休假的在职人员：1.本人所在单位出具的出差、休假证明；2.急、危、重病就近急诊的患者必须提供门诊病历；3.就诊医院出具的疾病诊断证明；4.住院费用明细清单和住院医嘱复印件；5.财政部门监（印）制的收费票据。
异地就医备案表.xlsx
异地就医登记备案表
表12：忻州市异地就医登记备案表
姓名
性别
人员类别
□异地安置退 休人员
□异地长期居 住人员
□常驻异地工 作人员
□异地转诊人 员
□其他：
□职工医保
险种 □城乡居民医 保
登记类别
□新增 □变更
身份证件号码
参保地联系地 址
就医地联系地 址
联系电话1
联系电话区）
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份 即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参 保地现有规定办理。
□本人
填表日期
□委托人
签名 经办机构：
联系电话：
经办人：
经办日期：
温馨提示（根据各地实际情况调整需要提示的内容）
1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差 异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况， 自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
医疗保险异地居住参保人员就医登记表 新
大庆油田社会保险中心
医疗保险异地居住参保人员就医登记表
说明：1、异地居住一年以上的参保人员填写此表。
此表一式两份，参保人员本人、保险经办机构各一份。
2、异地居住人员可在居住地自主选择1-3所乡（镇）以上医院就医，年度内不得变动。
其中居住地由大庆油田社会保险保险中心定点医疗机构的，异地居住人员选定的医院中至少包括1所定点医疗机构。
3、所选定医院要按照医疗保险相关政策管理参保病人，门诊开药要书写复式处方，出院时应提供诊断书、病历复印件、医疗费明细单（或住院处方）及正规结算票据等。
4、参保人员必须在选定的医院治疗。
到其他医院治疗须由选定医院开具转诊证明。
5、参保人员重新回到统筹地区大庆定居的，要及时到保险机构注销登记。
6、参保人员在住院就医治疗时，须在三日内向保险机构报告。
内容包括姓名、医疗保险号码、所患疾病名称、医院名称、所在病区、房间及床位号、医院医疗保险科电话号码。
出院时须再次向保险机构报告，内容包括住院病历号、医药费用总额。
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内蒙古赤峰市异地就医医疗机构选择登记表
注：1、每年1月份和7月份集中办理登记或取消手续。
办理住满一年后，方可变更。
办理时携带社会保障卡原件、复印件，暂住证原件、复印件，在职职工提供单位证明。
2、在居住地选择两家二级以上公立医院，医院医保办、居住地医疗保险经办机构盖章。
3、此表一式三份，参保人员、参保单位、医疗保险经办机构各留一份。
4、住院3日内电话通知参保地医疗保险经办机构。
5、报销住院医疗费用时。
应持本表复印件及住院医疗费收据、医疗费清单、诊断书、病历复印件、 社会保障卡和本人银行卡号等资料到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。
6、赤峰市医保局服务电话：0476-******* 8820805。
本人（被委托人）签名：。