饮用水卫生检查记录表
生活饮用水卫巡查记录表
卫生计生监督协管现场检查记录
（生活饮用水）
一、基本情况
单位名称：
单位地址：
负责人：联系电话：
二、检查结果是否缺项
1、有生活饮用水卫生管理制度。
□□□
2、有水质污染报告制度和突发水污染事件应急预案。
□□□
3、涉水产品有卫生许可批件、产品检验合格证明等相关
资料。
□□□4、水源防护措施到位，水源防护地带设置有固定的警示
标牌。
□□□
5、供水设施有清洗、消毒记录。
□□□
6、直接从事供、管水人员已经取得有效健康合格证明。
□□□
7、定期对水质进行检测，有水质检测报告。
□□□
8、按照规定取得《生活饮用水卫生许可证》。
□□□
9、二次供水单位的水箱、水塔、蓄水池等符合相关要求。
□□□
陪同检查人签名：协管员签名：、
年月日年月日
备注：检查情况符合内容的，在“是”对应的□内打“√”；不符合内容的，在“否”对应的□内打“√”；没有此项内容，在“缺项”对应的□内打“√”。
生活饮用水卫生监督巡查记录表
一、卫生许可、体检 体检 、培训、卫生制度和 人员 培训 卫生制度和人员
二、集中式供水单位
三、涉及饮用水卫生 安全产品
被监督巡查表
被巡查单位： 检查大类 检查小类 卫生许可证 检查内容 有无卫生许可证、是否超过有效期限 有无体检合格证、是否超期；患病是 否仍直接从事供、管水工作；病原携 带者是否仍直接从事供、管水工作 是否经卫生知识培训、培训证是否有 效 是否有卫生管理制度和人员 是否配备水质检验仪器、设备和人员 集中式供水水质检验 是否按照规定对水源水、出厂水、末 梢水定期进行水质检验 是否向当地卫生行政部门报送检测资 料 饮用水污染事故 销售单位 使用单位 有关单位或责任人是否采取措施、消 除污染，并向当地卫生行政部门报告 销售的产品是否取得卫生许可批准文 件 是否有卫生许可批准文件 卫生巡查人员（签字）： 年 月 日 年 月 日 巡查日期： 检查结果 年 月 日
(完整版)生活饮用水卫生监督巡查记录表
是否配备水质检验仪器、设备和人员
二、集中式供水单位
集中式供水水质检验
是否按照规定对水源水、出厂水、末 梢水定期进行水质检验
是否向当地卫生行政部门报送检测资 料
饮用水污染事故
有关单位或责任人是否采取措施、消 除污染，并向当地卫生行政部门报告
三、涉及饮用水卫生 销售单位
安全产品
使用单位
被巡查单位： 日
检查大类
生活饮用水卫生监督巡查表
巡查日期：
年月
检查小类
检查内容
检查结果
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生许可证
有无卫生许可证、是否超过有效期限
一、卫生许可、体检 体检 、培训、卫生制度和
人员 培训
卫生制度和人员
有无体检合格证、是否超期；患病是 否仍直接从事供、管水工作；病原携 带者是否仍直接从事供、管水工作
是否经卫生知识培训、培训证是否有 效
销售的产品是否取得卫生许可批准文 件
是否有卫生许可批准文件
被巡查单位陪同人（签字）：
卫生巡查人员（签字）：
年月日
年月日
饮用水卫生检查记录表
饮用水卫生监督检查记录表
学校名称：
学校地址：
一、饮用水卫生
1、供水方式：市政供水二次供水自备供水分布式供水其它：
2、是否制定饮用水卫生管理制度：
有无饮用水卫生管理人员：专职/兼职3、市政供水
饮水设施设备是否定期消毒：
有无消毒记录：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否提供开水：
4、自备供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：
供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
5、二次供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
6、分布式供水
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
使用前是否消毒
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：
是否提供开水：
7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒桶装水索证等)
陪同人：检查人：检查日期：。
11饮用水卫生安全巡查及现场监测记录表 Microsoft Word 文档
附表11
饮用水卫生安全巡查及现场监测记录表
一、基本情况
单位名称：负责人：联系电话：
二、检查内容
1、许可、制度、设施与记录
（1）卫生许可证有口无口（2）卫生管理制度有口无口（3）水质检验记录和检验报告有口无口（4）供水设施的清洗、消毒记录有口无口（5）突发事件应急预案有口无口
2、供管水人员：人，持有效健康证：人，卫生知识培训：人
3、集中式供水设施卫生安全
（1）水泵房、蓄水池、沉淀池等设施周围30米内不得有污染源是口否口（2）水处理设施正常运转是口否口（3）消毒设施正常运转是口否口（4）使用的涉水产品、消毒产品均有有效卫生许可批件是口否口
4、二次供水设施卫生安全
（1）蓄水池周围10m 以内无污染源有口无口（2）水箱周围2 m内无污染管线及污染物有口无口（3）蓄水池、水箱、水塔检修口边沿应高于地面20—50cm 是口否口（4）蓄水池、水箱、水塔检修口应有盖，并上锁有口无口（5）蓄水池、水箱、水塔的溢水、泄水管不得与下水（井）管直接连通是口否口（6）蓄水池、水箱、水塔的通气、溢水、泄水等管口均有纱网等防护措施有口无口（7）饮用水箱、水塔或蓄水池应专用是口否口（8）使用的涉水产品、消毒产品均有有效卫生许可批件是口否口
5.现场水质快速检测
项目地点
肉眼可见物嗅和味PH值（6.5-8.5）消毒剂
种类
消毒剂余量
合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格
填表说明：地点为“水厂名称”、“户主姓名”
陪同人员签名：协管员签名：年月日年月日。
饮用水检测原始记录表
饮用水检测原始记录批号取样量来源取样日期检测日期检验依据肉眼可见物环境温度/℃环境湿度/%检查方法：将水样摇匀直接在自然光下目视检查，本品应无肉眼可见物。
检查结果检查结论□符合规定□不符合规定臭和味环境温度/℃环境湿度/%取100ml水样，置于250ml三角瓶中，振荡后从瓶口嗅水的气味。
另取少水样放入口中，尝味。
应无异臭、异味。
等级说明将上述三角瓶内水样加热至开始沸腾，立即取下三角瓶，稍冷后嗅味和尝味。
应无异臭、异味。
等级说明检查结论□符合规定□不符合规定pH检测环境温度/℃环境湿度/%pH计型号pH计编号苯二甲酸盐缓冲液批号硼砂缓冲液批号pH检测值检查结论□符合规定□不符合规定色度环境温度/℃环境湿度/% 铂钴标准溶液批号标准管制备日期取50ml澄清水样或适当稀释的水样直接与标准管比较，不应深于标准管。
检查结果检查结论□符合规定□不符合规定总硬度环境温度/℃环境湿度/%EDTA批号EDTA浓度mol/L 缓冲溶液批号5%硫化钠批号1%盐酸羟胺批号铬黑T批号滴定体积V1/ml空白体积V0/ml吸取50ml水样，体积V，加2ml缓冲液及5滴铬黑T指示剂，用浓度c的EDTA-2Na滴定液滴定至溶液由紫红色变为蓝色，消耗体积V1。
空白试验滴定液用量V0。
计算公式：ρ=[（V1-V0）×c×100.09×1000]/V。
总硬度限度值450mg/L。
检测结果检查结论□符合规定□不符合规定检验人/日期：复核人/日期：。
饮用水定期检查表
日 期 供水台是否干净 是否定期消毒
供水设施是否正常
检查人
备
注
日期
六艺天骄黄花幼儿园饮用水卫生管理定期检查记录表
供水台是否干净
是否定期消毒
供水设施是否正常
检查人
备
注
六艺天骄黄花幼儿园饮用水卫生管理定期检查记录表
日 期 供水台是否干净 是否定期消毒
供水设施是否正常
检查人
备
注
日期
六艺天骄黄花幼儿园饮用水卫生管Fra bibliotek定期检查记录表
供水台是否干净
是否定期消毒
供水设施是否正常
检查人
备
注
学校饮用水安全检查记录表
检查人签字： 被检查人签字： 检查时间：
桶装水是否索取卫生许可证3分,是否半年内检验合格报告3分；是否定期清洗饮水机3分,是否有记录3分;无桶装水此项记满分
4
25分
学校是否提供开水5分,开水器桶是否合格5分,水量是否满足师生需要5分;开水器桶是否定时清洗5分,有无记录5分;学校不提供开水此项记0分;
5
10分
学校是否对饮用水安全进行健康教育5分,是否有宣传专栏5分;学校无健康教育此项记0分;
3
45分
采用水井供水的水源及蓄水周围有无污染源3分,有无卫生防护2分；蓄水设备是否定期清洗2分,是否有记录2分；是否消毒2分,是否有记录2分；是否定期检测水质1分,水质是否符合卫生标准1分;无水井供水此项记满分,水源上游十米内有污染源此项记0分
采用自来水的是否有二次供水3分,蓄水池是否加盖加锁3分；水池是否定期清洗3分,有无记录3分；水池是否定期清洗3分,有无记录3分;无二次供水此项记满分
学校饮用水安全检查记录表
学校名称： 法人代表： 联系：
学校地址： 学校性质：
全校共计班,学生共人,其中女生人；寄宿生人;教职工人;
序号
项目内容
检查记录
得分
1
饮用水类型：A井水B山泉水C自来水D其用水卫生管理制度5分,是否配备专兼职人员管理5分,是否进行健康检查5分,是否培训后上岗5分;
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饮用水卫生监督检查记录表
学校名称：
学校地址：
一、饮用水卫生
1、供水方式：市政供水二次供水自备供水分布式供水其它：
2、是否制定饮用水卫生管理制度：
有无饮用水卫生管理人员：专职/兼职3、市政供水
饮水设施设备是否定期消毒：
有无消毒记录：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否提供开水：
4、自备供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：
供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
5、二次供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
6、分布式供水
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
使用前是否消毒
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：
是否提供开水：
7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒桶装水索证等)
陪同人：检查人：检查日期：。