下肢静脉血栓诊疗指南45441
下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南一、什么是下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在下肢深静脉内不正常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。
这是一种常见的血管疾病，如果不及时治疗，可能会引发严重的并发症，如肺栓塞，甚至危及生命。
二、下肢深静脉血栓形成的原因导致下肢深静脉血栓形成的原因有很多。
首先，长时间卧床、久坐不动（比如长时间乘坐飞机或长途汽车）会使下肢肌肉活动减少，血流缓慢，容易形成血栓。
其次，手术（尤其是下肢、盆腔和腹部手术）、创伤等会损伤血管壁，激活凝血系统。
另外，某些疾病，如恶性肿瘤、自身免疫性疾病、易栓症等，会使血液处于高凝状态，增加血栓形成的风险。
还有，怀孕、口服避孕药、激素替代治疗等也可能促使血栓形成。
三、下肢深静脉血栓形成的症状下肢深静脉血栓形成的症状因血栓的部位、大小和阻塞程度而异。
常见的症状包括下肢肿胀、疼痛，尤其是在站立或行走时加重。
皮肤可能会发红、发热，触摸时有压痛。
如果血栓阻塞严重，还可能出现患肢皮肤青紫、发凉，甚至出现感觉和运动障碍。
需要注意的是，有些患者可能没有明显症状，或者症状轻微，容易被忽视。
四、下肢深静脉血栓形成的诊断方法1、临床评估医生会询问患者的症状、病史（如近期手术、创伤、疾病、用药等），进行体格检查，观察下肢的肿胀、疼痛、皮肤颜色和温度等情况。
2、血液检查包括 D二聚体检测。
D二聚体升高提示可能有血栓形成，但它不是特异性的指标，其他疾病也可能导致其升高。
3、超声检查这是诊断下肢深静脉血栓形成的首选方法。
它可以清晰地显示静脉的结构、血栓的位置和大小，而且操作简便、无创、可重复。
4、静脉造影虽然是诊断的“金标准”，但由于它是有创检查，且可能引起一些并发症，一般只在必要时使用，如超声检查结果不明确或需要进一步评估血管情况时。
五、下肢深静脉血栓形成的治疗方法1、一般治疗患者需要卧床休息，抬高患肢，以减轻肿胀和疼痛。
避免按摩患肢，以防血栓脱落。
2、抗凝治疗这是下肢深静脉血栓形成的基本治疗方法。
下肢静脉血栓诊疗指南
下肢静脉血栓诊疗指南一、诊断DVT的诊断主要依靠临床表现和影像学检查。
一般的临床表现包括下肢肿胀、疼痛、皮肤发红和静脉曲张。
根据病情严重程度，可以根据Wells评分系统判断DVT的概率。
影像学检查主要包括超声多普勒检查和CT扫描。
超声多普勒检查是一种非侵入性的方法，可以准确显示静脉血栓的位置和范围。
CT扫描可以更全面地了解DVT的情况，但由于其辐射剂量较高，一般在超声多普勒检查未能明确诊断时才使用。
二、治疗DVT的治疗主要包括药物治疗和机械栓塞治疗。
药物治疗主要是应用抗凝剂，如肝素和华法林。
肝素是一种直接抗凝剂，可以迅速抑制血液凝固，但需静脉注射。
华法林是一种口服抗凝剂，具有长效的抗凝效果，但开始起效较慢。
两者结合使用可以更好地控制DVT的病情。
机械栓塞治疗主要包括下肢外压和滤器植入两种方法。
下肢外压是将压力通过特殊的包扎或袜子施加在下肢上，以增加静脉回流和降低血栓形成的风险。
滤器植入是将一个特殊的装置植入下腔静脉，目的是阻止血栓从下肢进入肺部并导致肺栓塞。
三、预防对于高危人群，如长时间的静卧患者和手术后患者，应采取一系列预防措施来降低DVT的发生率。
这些措施包括使用弹力袜、活动、药物预防等。
弹性袜可以增加下肢静脉的收缩力，提高静脉回流；活动有助于促进血液流动，减少血栓形成的风险；药物预防主要是使用抗凝剂，以抑制血液凝固。
四、随访和复发预防对于已经诊断和治疗过DVT的患者，应定期进行随访，以监测病情的变化和评估治疗效果。
随访中，应进行临床和影像学检查，以及评估并处理潜在的复发风险因素。
复发预防主要包括继续使用抗凝剂、行动和生活方式改变，以及控制其他相关疾病的进展。
总结而言，下肢静脉血栓的诊疗指南为临床提供了一系列标准化和规范化的诊断和治疗方法，可以提高DVT的诊断准确性和治疗效果，同时降低并发症的发生率和复发风险。
然而，需要指出的是，每个患者的情况不同，诊疗方案需要个体化，医生应根据具体情况进行综合评估并制定最佳治疗方案。
下肢深静脉血栓形成诊疗规范
下肢深静脉血栓形成诊疗规范【诊断标准】1.临床表现(1)主要表现为一侧肢体突然肿胀。
尤其是卧床病人、有血液高凝状态或患肢有静脉穿刺或输刺激性药物者更应怀疑此病。
(2)周围型：又称为小腿肌肉静脉丛血栓形成。
此类患者临床表现可小明显，仪有患肢轻度肿胀，小腿轻度疼痛，HOmanS征可呈阳性。
(3)中央型：也称骼股静脉血栓形成。
患肢肿胀明显，也可有患肢轻度疼痛。
(4)混合型：全下肢深静脉包括小腿肌肉静脉丛均有血栓形成。
如为周围型发展所致，则前期表现较轻，而后突然肿胀。
如为中央型扩展所致，则临床表现与中央型不易鉴别。
(5)股青肿：如广泛深静脉血栓形成导致动脉强烈痉挛，临床上表现为在肢体肿胀的基础上出现患肢剧烈疼痛，皮温下降，皮肤呈暗紫色，患肢动脉搏动减弱或消失。
2.辅助检查(1)彩色多普勒超声检查：是判断下肢深静脉血栓形成的主要手段。
(2)放射性核素检查：对于彩超不易发现的小腿肌肉静脉丛血栓形成和怀疑有肺栓塞者有较大帮助。
(3)静脉造影：多不主张采用，因此检查可能加重深静脉血栓形成，现多己彩超所替代。
【治疗原则】1.保守治疗(1)患肢抬高30〜45°。
(2)溶栓治疗：尿激酶25万〜30万u,溶于低分子右旋糖醉或0.9%生理盐水中静脉滴注，最好从患肢输入，1〜2次/日，10〜14日为一疗程。
(3)抗凝治疗：溶栓与抗凝治疗联合应用可能增加出血发生率，但对有血液高凝状态者，以加用低分子肝素更为安全。
(4)祛聚治疗：溶栓时将尿激酶溶于低分子右旋糖酊中已起到祛聚作用，完成溶栓治疗后可长期口服抗血小板药物如肠溶阿司匹林等。
2.手术治疗：是否积极行静脉切开取栓尚存在争议。
但一旦发生股青肿则必须积极手术取栓。
如在取栓前能放置下腔静脉滤器，则能减少发生肺栓塞的危险。
下肢静脉血栓形成诊治指南
下肢静脉血栓形成诊治指南诊断部分：1.病史采集：询问患者是否存在危险因素，如长时间久坐、肥胖、家族史、手术、严重创伤等。
2.体格检查：观察下肢是否有红肿、压痛和表面静脉充盈，听取静脉音（可以出现杂音）。
还需要评估下肢的肌力和感觉功能。
3.影像学检查：可选择超声多普勒（US），通过检查下肢的血液流动情况来判断是否存在血栓形成。
而对于复杂病例，还可以进行磁共振静脉造影（MRV）或者计算机断层显像（CT）检查。
治疗部分：1.非药物治疗：建议患者进行休息，抬高下肢，可以减轻疼痛和肿胀感；同时，使用弹力袜可以改善下肢静脉回流，减少血栓形成的风险。
2.药物治疗：一般采用抗凝治疗，包括肝素和华法林。
肝素主要用于急性期，可以通过静脉或皮下注射给药；而华法林用于长期治疗，需要口服。
使用抗凝药物需要监测凝血功能和及时调整剂量。
3.导管取栓：对于合并深静脉血栓形成的患者，可以通过导管进行取栓操作。
这种手术需要在专业团队的指导下进行。
4.神经肌肉阻滞：对于存在严重疼痛的患者，可以进行神经肌肉阻滞操作，可以缓解疼痛和改善肌力。
预防部分：1.注重运动：长时间不动会导致下肢血液淤积，容易形成血栓。
因此，建议定期运动，尽量避免长时间久坐。
2.合理坐姿和站姿：长时间坐姿和站姿会加重下肢的负担，增加血液淤积的风险。
因此，建议保持合理的坐姿和站姿，适当活动下肢。
3.注意体重控制：肥胖是下肢静脉血栓形成的危险因素之一，因此需要控制体重，保持适当的体重水平。
4.避免过度劳累：长时间站立或负重工作容易导致下肢静脉血液淤积，易形成血栓。
总之，下肢静脉血栓形成的诊治需要综合多方面的信息，并制定个体化的治疗方案。
预防也是非常重要的，通过运动、注意坐姿和体重控制可以有效降低发病风险。
如果患有下肢静脉血栓形成，请及时就医，并按照医生的建议进行治疗。
下肢静脉血栓：诊疗指南与参考
下肢静脉血栓：诊疗指南与参考1. 概述1.1 定义下肢静脉血栓（Lower Extremity Venous Thrombosis, LEVT）是指血液在下肢静脉中形成血栓。
根据发病时间，可分为急性期和慢性期。
急性期指发病后14天以内，慢性期指发病后14天以上。
1.2 发病率下肢静脉血栓在全球范围内的发病率较高，约为每年每10万人中有1-2人发病。
在我国，随着生活方式的改变和老龄化的加剧，下肢静脉血栓的发病率呈逐年上升趋势。
2. 病因与危险因素2.1 病因下肢静脉血栓的形成主要与静脉内皮损伤、血液高凝状态和静脉血流缓慢三个因素有关。
2.2 危险因素- 遗传因素：包括 Factor II、 Factor V Leiden、Prothrombin GA 等基因突变。
- 后天因素：长时间制动、肥胖、吸烟、口服避孕药、创伤、手术等。
- 疾病相关：癌症、糖尿病、 heart failure、肾病等。
3. 临床表现3.1 急性期- 疼痛：患肢明显疼痛，尤以腓肠肌为甚。
- 肿胀：患肢明显肿胀，皮肤紧张、发亮。
- 发绀：患肢皮肤呈暗紫色。
- 浅静脉曲张：可见患肢浅静脉明显扩张、弯曲。
3.2 慢性期- 疼痛和肿胀减轻，但可能持续存在。
- 皮肤硬化、色素沉着：慢性期患者皮肤可出现硬化、色素沉着。
- 静脉溃疡：慢性期患者可出现静脉溃疡，经久不愈。
4. 诊断4.1 病史询问详细询问患者病史，关注有无诱因、症状、体征等。
4.2 体格检查- 观察患肢肤色、肿胀程度。
- 触诊患肢，了解静脉走行、触痛等情况。
4.3 辅助检查- 超声检查：首选检查方法，可显示血栓部位、范围和静脉血流情况。
- D-二聚体：急性期患者 D-二聚体升高，有助于诊断。
- 血常规、凝血功能：了解患者血液高凝状态。
- 静脉造影：可见阻塞部位及阻塞程度。
5. 治疗5.1 急性期治疗- 抗凝：首选治疗，降低血栓扩展风险。
常用药物有肝素、华法林等。
- 溶栓：对于大面积血栓患者，可选用尿激酶、链激酶等溶栓药物。
急性下肢静脉血栓诊疗手册
急性下肢静脉血栓诊疗手册1. 概述急性下肢静脉血栓（Acute Lower Limb Deep Vein Thrombosis, DVT）是指由于血液在下肢深静脉中异常凝结，导致静脉阻塞、回流障碍的一种疾病。
如不及时诊断和治疗，可引发肺栓塞等严重并发症。
本手册旨在为临床医生提供关于急性下肢静脉血栓的诊断、治疗及预防的指导。
2. 临床表现2.1 症状急性下肢静脉血栓患者常见症状包括：- 单侧下肢肿胀- 疼痛和压痛- 肌肉僵硬和疲劳- 皮肤温度升高- 股白线征（Pretibial Edema）2.2 体征- 患肢肿胀- 皮温升高- 股白线征- 静脉压缩试验阳性（Homans征）- 浅静脉扩张3. 诊断3.1 病史详细询问病史，注意患者是否有以下风险因素：- 长期卧床- 创伤或手术史- 肥胖- 吸烟- 口服避孕药- 肿瘤病史- 遗传性血栓倾向3.2 体格检查全面体格检查，特别是下肢肿胀、疼痛、皮温升高和股白线征等。
3.3 辅助检查- 超声检查：为首选检查方法，可显示静脉内血栓情况。
- 血浆D-二聚体测定：有助于排除急性下肢静脉血栓，阳性预测值高。
- 静脉造影：在超声检查不确定时使用，为有创检查。
- CT静脉造影：对不能进行静脉造影的患者有用。
- 磁共振静脉造影：对诊断有困难者提供更多信息。
4. 治疗急性下肢静脉血栓的治疗目的是减轻症状、预防肺栓塞和血栓后综合征，降低病死率。
4.1 抗凝治疗抗凝治疗是急性下肢静脉血栓的基本治疗方法，可降低肺栓塞和复发风险。
常用的抗凝药物包括：- 维生素K拮抗剂（如华法林）- 直接口服抗凝剂（如利伐沙班、阿哌沙班）4.2 溶栓治疗对于有症状的大块静脉血栓，若无禁忌证，可考虑溶栓治疗。
常用药物包括尿激酶、链激酶。
4.3 手术治疗对症状严重、对药物治疗反应差的患者，可考虑手术治疗，如Fogarty导管取栓术。
4.4 滤器置入对于抗凝治疗禁忌或出血风险高的患者，可考虑下腔静脉滤器置入。
下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南下肢深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）是一种比较常见的临床血管病，其主要表现为下肢静脉中形成血栓，导致下肢深部肌肉及表浅静脉回流受阻，严重时会出现肢体肿胀、疼痛、皮肤变色及溃疡等症状，甚至引起肺栓塞或其他严重并发症，严重影响生命质量和安全。
为了及时诊断和治疗DVT，减轻患者痛苦，并防止出现严重并发症，下面我们将介绍DVT的诊断和治疗指南。
一、DVT的临床表现1.下肢疼痛：可呈剧烈持续性疼痛，膝关节以下多见。
2. 下肢肿胀：DVT的肿胀程度因个体差异而异，轻度肿胀可能不太容易觉察，重度肿胀可致肢体肿胀、不能穿上鞋子或裤子，因床位受限而进一步加重。
3.皮温变化：患肢皮肤温度升高或出现潮红、发热现象。
4.表浅静脉曲张、水肿：DVT患者常出现静脉曲张、水肿，甚至皮下出血，并带有疼痛感。
5.下肢表面皮肤发红、变硬甚至有发紫的现象。
二、DVT的诊断1. 征象学诊断a)仰卧位下肢抬高30-45度，观察患肢静脉曲张、水肿和疼痛情况，若出现这些现象，应加强检查和确诊。
b)在双侧下肢深静脉压痛点比较应用时，若在一侧深静脉压痛点压痛比对侧复现且肿胀度较大，可能是DVT。
2. 影像学诊断a)超声检查：超声检查可以检测到下肢深静脉的血流情况，对于DVT的诊断十分精确。
b)CT或MRI检查：可以检测到血栓形成的位置、范围、数量等，同时可以检查是否存在肺栓塞等并发症。
三、DVT的治疗1.抗凝治疗a)低分子肝素：低分子肝素（LMWH）是DVT引起的肺栓塞的标准治疗方法，通过抑制血栓的形成，避免血栓破裂并预防再次形成，可以避免患者出现肺栓塞等危险并发症。
b)华法林：若已经确诊DVT，接下来就需要进行华法林治疗。
日常口服剂量为5-10mg，分2-3次服用，治疗持续期要长达3-6个月至一年。
2.药物治疗a)根据患者情况，可使用镇痛剂、消炎药、肌肉松弛剂等治疗疼痛、炎症等症状。
下肢静脉血栓的诊疗方案
下肢静脉血栓的诊疗方案概述下肢静脉血栓是指下肢静脉内形成的血栓，是一种常见的血管疾病。
本文档将介绍下肢静脉血栓的诊疗方案。
诊断下肢静脉血栓的诊断通常通过以下方法进行：1. 临床表现：患者可能出现下肢肿胀、疼痛、发红等症状。
2. 影像学检查：使用超声波检查、CT扫描或磁共振成像等技术来观察血栓形成情况。
3. 血液检查：通过检查D-二聚体等指标来辅助诊断。
诊疗方案下肢静脉血栓的诊疗方案通常包括以下几个方面：1. 药物治疗：- 抗凝治疗：使用肝素或低分子肝素等药物来抑制血栓形成和进展。
- 溶栓治疗：对于大面积血栓形成的患者，可以考虑使用溶栓药物来溶解血栓。
- 长期抗凝治疗：在急性期治疗后，需要进行长期的口服抗凝治疗，如华法林等药物。
2. 物理治疗：- 弹力袜：使用弹力袜来帮助改善血液循环，减少下肢静脉血栓的风险。
- 按摩：定期进行下肢按摩，促进血液循环。
3. 外科治疗：- 血栓切除术：对于严重的下肢静脉血栓，可以考虑进行手术切除血栓。
4. 并发症管理：- 预防肺栓塞：对于高危患者，可以考虑使用抗凝药物来预防肺栓塞的发生。
- 长期抗凝治疗监测：对于长期抗凝治疗的患者，需要进行定期的血液检查来监测治疗效果和剂量调整。
随访与预后下肢静脉血栓的随访与预后主要包括以下内容：1. 随访频率：根据患者的病情严重程度和治疗方案，制定相应的随访频率。
2. 随访内容：包括症状观察、药物使用情况、血液检查结果等内容。
3. 预后评估：根据患者的治疗效果和病情变化，评估预后情况。
结论下肢静脉血栓的诊疗方案包括药物治疗、物理治疗、外科治疗和并发症管理等方面。
在治疗过程中，需要密切随访患者，评估预后情况，以达到最佳的治疗效果。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一、病因与危险因素DVT的主要原因就是静脉壁损伤、血流缓慢与血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素与继发性因素(表1)。
DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。
二、临床表现DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛。
发病1～2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。
血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans征与Neuhof征呈阳性(患肢伸直,足突然背屈时,引起小腿深部肌肉疼痛,为Homans征阳性;压迫小腿后方,引起局部疼痛,为Neuhof征阳性)。
严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。
股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛,皮肤苍白,伴体温升高与心率加快。
股青肿就是下肢DVT最严重的情况,由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞,静脉回流严重受阻,组织张力极高,导致下肢动脉痉挛,肢体缺血;临床表现为患肢剧痛,皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高;如不及时处理,可发生休克与静脉性坏疽。
静脉血栓一旦脱落,可随血流进入并堵塞肺动脉,引起PE的临床表现。
DVT慢性期可发生PTS。
主要症状就是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化),体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张,严重者出现足靴区的脂性硬皮病与溃疡。
PTS 发生率为20%～50%。
三、诊断DVT不能仅凭临床表现作出诊断,还需要辅助检查加以证实。
(一)辅助检查1、血浆D-二聚体测定:D-二聚体就是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物,诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%),>500 μg/L(ELISA法)有重要参考价值。
可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。
2、多普勒超声检查:灵敏度、准确性均较高,就是DVT诊断的首选方法,适用于对患者的筛查与监测。
在超声检查前,按照DVT诊断的临床特征评分,可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度(表2)。
如连续两次超声检查均为阴性,对于低度可能的患者可以排除诊断,对于高、中度可能的患者,建议行血管造影等影像学检查。
3、螺旋CT静脉成像:准确性较高,可同时检查腹部、盆腔与下肢深静脉情况。
4、MRI静脉成像:能准确显示髂、股、腘静脉血栓,但不能满意地显示小腿静脉血栓。
无需使用造影剂。
5、静脉造影:准确性高,不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间与侧支循环情况,而且常被用来鉴定其她方法的诊断价值。
(二)临床可能性评估与诊断流程DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分(表2),DVT诊断流程见图1。
四、治疗(一)早期治疗1、抗凝:抗凝就是DVT的基本治疗,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶与管腔再通,从而减轻症状、降低PE发生率与病死率。
但就是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。
药物包括普通肝素、图1深静脉血栓形成诊断流程低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。
(1)普通肝素:治疗剂量个体差异较大,使用时必须监测凝血功能,一般采用静脉持续给药。
起始剂量为80～100 U/kg静脉推注,之后以10～20 U·kg-1·h-1静脉泵入,以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整,使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1、5～2、5。
普通肝素可引起血小板减少症(hepain induced thrombocytopenia,HIT),在使用的第3～6天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成立,应停用普通肝素。
(2)低分子肝素:出血性副作用少,HIT发生率低于普通肝素,使用时大多数患者无需监测凝血功能。
临床按体质量给药,每次100 U/kg,每12小时1次,皮下注射,肾功能不全者慎用。
(3)直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班):相对分子质量低,能进入血栓内部,对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。
HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。
(4)间接Ⅹa因子抑制剂(如磺达肝癸钠):治疗剂量个体差异小,每日1次,无需监测凝血功能。
对肾功能影响小于低分子肝素。
(5) 维生素K拮抗剂(如华法林):就是长期抗凝治疗的主要口服药物,效果评估需监测凝血功能的INR。
治疗剂量范围窄,个体差异大,药效易受多种食物与药物影响。
治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用,建议剂量2、5～6、0 mg/d,2～3 d后开始测定INR,当INR稳定在2、0～3、0并持续24 h后停低分子肝素或普通肝素,继续华法林治疗。
(6)直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班):治疗剂量个体差异小,无需监测凝血功能。
单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。
推荐:急性期DVT,建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24 h后,停低分子肝素或普通肝素。
也可以选用直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂。
高度怀疑DVT者,如无抗凝治疗禁忌证,在等待检查结果期间可行抗凝治疗,根据确诊结果决定就是否继续抗凝。
有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。
2、溶栓治疗(1)溶栓药物:尿激酶最为常用,对急性期血栓起效快,溶栓效果好,过敏反应少;常见的不良反应就是出血;治疗剂量无统一标准,一般首次剂量为4000 U/kg,30 min内静脉推注;维持剂量为60～120万U/d,持续48～72 h,必要时持续5～7 d。
重组链激酶,溶栓效果较好,但过敏反应多,出血发生率高。
重组组织型纤溶酶原激活剂,溶栓效果好,出血发生率低,可重复使用。
(2)溶栓方法:包括导管接触性溶栓与系统溶栓。
导管接触性溶栓就是将溶栓导管置入静脉血栓内,溶栓药物直接作用于血栓;系统溶栓就是经外周静脉全身应用溶栓药物。
导管接触性溶栓具有一定的优势,能提高血栓的溶解率,降低静脉血栓后遗症的发生率,治疗时间短,并发症少。
系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低,但对早期DVT有一定效果,在部分患者能保留深静脉瓣膜功能,减少PTS发生。
溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)与凝血酶时间(TT),FG<1、0 g/L应停药,TT的INR应控制在2、0～3、0。
推荐:对于急性期中央型或混合型DVT,在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下,首选导管接触性溶栓。
如不具备导管溶栓的条件,可行系统溶栓。
3、手术取栓:就是消除血栓的有效方法,可迅速解除静脉梗阻。
常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓,用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。
推荐:出现股青肿时,应立即手术取栓。
对于发病7 d以内的中央型或混合型DVT患者,全身情况良好,无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。
4、合并髂静脉狭窄或闭塞的处理:髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用,导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞,可以提高通畅率,改善治疗效果,减少PTS的发生。
推荐:成功行导管溶栓或切开取栓后,造影发现髂静脉狭窄>50%,建议首选球囊扩张与, , , (或)支架置入术,必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。
5、下腔静脉滤器置入指征:下腔静脉滤器可以预防与减少PE的发生,长期置入导致的下腔静脉阻塞与较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。
推荐:对多数DVT患者,不推荐常规应用下腔静脉滤器;对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症,或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者,建议置入下腔静脉滤器。
下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器:(1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;(2)急性DVT,拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者;(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。
(二)长期治疗DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延与(或)血栓复发。
1、抗凝治疗(1)抗凝的药物及强度:维生素K拮抗剂(如华法林)、直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。
低标准强度治疗(INR 1、5～1、9)效果有限,而且不能减少出血的发生率。
高标准强度治疗(INR 3、1～4、0)并不能提供更好的抗血栓治疗效果,相反出血的风险增加。
推荐:如果使用维生素K拮抗剂,治疗过程中应使INR维持在2、0～3、0,需定期监测。
(2)抗凝的疗程:根据DVT的发生情况,抗凝的疗程也随之不同:①继发于一过性危险因素(如外科手术)的首次发生的DVT患者,个月的抗凝治疗已经足够;②对危险因素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试验,比较疗程为1～2年与3～6个月的抗凝治疗效果,发现延长疗程能够有效地降低VTE的复发率,但出血的危险性增加;对于此类DVT患者就是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定;③伴有癌症的首次发生DVT的患者,应用低分子肝素3～6个月后,长期口服维生素K拮抗剂治疗;④具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT的患者,复发率较高,长期口服维生素K拮抗剂的治疗就是有益的;⑤反复发病的DVT患者,长期抗凝治疗对预防复发与控制血栓蔓延也就是有益的。
推荐:对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者,使用维生素K拮抗剂3个月;危险因素不明的初发DVT患者,使用维生素K拮抗剂6～12个月或更长;伴有癌症并首次发生的DVT,应用低分子肝素3~6个月后,长期使用维生素K拮抗剂。
对于反复发病的DVT患者与易栓症患者,建议长期抗凝,但需定期进行风险效益评估。
2、其她治疗(1)静脉血管活性药物:如黄酮类、七叶皂甙类等。
前者可以促进静脉血液回流,减轻患肢肿胀与疼痛,从而改善症状。
后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。
(2)物理治疗:包括加压弹力袜与间歇气压治疗(又称循环驱动治疗)。
两者均可促进静脉回流,减轻淤血与水肿,就是预防DVT发生与复发的重要措施。
推荐:对于慢性期患者,建议服用静脉血管活性药物,并长期使用弹力袜;有条件者,可使用肢体循环促进装置辅助治疗。
附:DVT的临床分期急性期:发病后14 d以内;亚急性期:发病15～30 d;慢性期:发病>30 d;。