麻醉科医疗质量控制管理规范内容

麻醉科医疗质量控制管理目录第一节麻醉科药品、设备管理制度1．麻醉科毒、剧、麻醉类药品的管理和登记制度2．麻醉设备管理、维护、物品消毒登记制度3．麻醉科特殊危险物品管理制度第二节各级人员岗位职责1．科主任职责2．主任医师职责3．主治医师职责4．总住院医师职责5．住院医师职责6．助理医师职责7．麻醉护士职责8．工程技术人员职责第三节麻醉科工作制度1．岗位责任制度2．麻醉科主治医师负责制3．麻醉（急诊）术前术后访视、讨论制度4．麻醉术前知情告知签字制度5．危重疑难病例讨论制度6．死亡病例讨论制度7．麻醉科医疗事故防范制度（医疗事故预防）8．麻醉并发症登记制度9．麻醉重大医疗过失行为和医疗事故报告制度10．麻醉记录单书写规范（管理）规定11．麻醉科值班、交接班制度12．会诊制度13．抢救工作制度14．麻醉科手术安全核查制度15．医德医风考评制度第四节临床麻醉工作程序1．临床麻醉工作流程2．麻醉科手术安全核查流程3．手术患者术前确认工作流程4．重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序第五节麻醉分级操作规定麻醉科医疗质量控制管理第一节麻醉科药品、设备管理制度1、麻醉科毒、剧、麻醉类药品的管理和登记制度1、麻醉科执业医师应当进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核，必须取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格，方可开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具该种处方。

2、具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。

3、麻醉药品和第一类精神药品使用保险柜储存，实行双人双锁管理，储存指定专人负责，明确责任，交接班有记录。

4、麻醉科指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。

管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。

5、麻醉药品、第一类精神药品只限于在本院内临床使用。

麻醉药品注射剂型仅限于本科内使用。

6、麻醉医师应当根据患者病情、手术情况以及所选择的麻醉、镇痛方法合理选择麻醉药品、第一类精神药品的种类、剂型、剂量，并在手术日晨向管理麻醉药品、第一类精神药品的专职人员提出申请，由管理专职人员发放相应的麻醉药品、第一类精神药品，并有记录在案。

7、麻醉结束后，执业医师使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，处方格式及单张处方最大限量按照《麻醉药品、精神药品处方管理规定》执行。

8、执业医师对患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂型的，应当在麻醉结束后交回原批号的空安瓿，并记录收回的空安瓿数量。

9、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿由专人负责计数，并同处方一起交回住院药房，凭空安瓿和处方领取新的麻醉药品、第一类精神药品。

10、值班医师应当和管理麻醉药品、第一类精神药品的专职人员交接班，当面核对麻醉药品、第一类精神药品的数量、剂型，并签名记录在交接班本上。

值班期间随时锁上储存专柜，专柜钥匙随身携带，值班完毕交回专柜钥匙。

节假日期间，值班医师之间相互交接班，并签名记录在交接班本上。

11、发现麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的，应当立即向院医务科、院保卫科以及上级公安机关、卫生行政部门、药品监督管理部门报告。

12、具有麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师，违反规定开具麻醉药品、第一类精神药品处方，或者未按临床应用指导原则的要求使用麻醉药品、第一类精神药品的，报医务科取消其麻醉药品、第一类精神药品处方资格，造成严重后果的，报上级机关处理。

未取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师不能擅自开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

2、麻醉设备管理、物品消毒登记制度麻醉科设备管理制度1.科内各种设备有一览表、设备卡片并设专入管理。

2.设备设置专门管理人员3.各设备定期检查，其中麻醉机、监护仪每天麻醉前均需检查，每月由设备员检查维护一次并登记。

4.麻醉后设备应脱离电源，整理各种导线。

5.设备出现故障后使用人员应在当天报告设备员，设备员在一周内安排维修并进行维修登记。

6.血液回收机设定专用登记本，使用后登记。

7.纤维支气管镜使用后需用清水清洗，交设备员消毒后备用。

8.血液回收、纤支镜、肌松监测、BIS、A-LINE、神经剌激仪等设备需经过培训后才可以单独使用，进修医生、实习医生不得单独使用。

9.遵守医院其他设备相关规定麻醉用具保管消毒制度1、由专人负责麻醉用具的请领、保管。

2、在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者均应用肥皂或消毒剂及流水洗手。

入手术室前应按规定着装。

3、麻醉机、回路、抽吸设备等处理：⑴每个病人麻醉结束后，所有可废弃的物料如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管等一次性用品，应按感染质控管理要求处理，不能废弃的物品如呼吸囊、双腔导管待应用流水冲洗后放入薰箱进行消毒。

⑵所有不废弃的金属器具应进行高压灭菌消毒。

⑶咽喉镜在每次使用后，用水及消毒液冲洗，酒精擦净，遇有传染病者，必须用消毒水浸泡。

检查电源处于备用状态。

⑷麻醉结束后用去污剂抹洗麻醉机、手推车、监护仪等。

4、椎管内及局部阻滞设备处理：⑴使用一次性穿刺包，使用前检查有效期，包装完整情况，及消毒标志，不合格者应更换。

⑵硬膜外导管、连接器、注射器等使用后应废弃不用。

5、药物及液体：⑴一般来说，麻醉科使用的药物大多是单剂量，如一病人未用完原则上应废弃不再使用。

⑵静脉输液的液体及输液管、针头输液完毕应按医院有关规定处理。

⑶二氧化碳吸收剂钠石灰，当不再有化学活性时，应废弃。

容器在使用前用清洁剂浸泡后再用水冲洗，然后放在架子上晾干。

清洁容器应放回麻醉机。

6、隔离的结核病人、乙肝病人等按规定特殊处理，尽量选用一次性用品。

7、物品定期作细菌培养，并把报告单粘贴在执行记录本内，超标者应分析寻找原因及时纠正。

3、麻醉科特殊危险物品管理制度各班要清理手术间，关好门窗、水电、防火防盗。

各班电器、氧气用后随时关闭，严禁烟火，易燃易爆物品标志明显。

做好毒、麻、限制药品管理工作，专柜专锁专人管理，前后班交接清楚，同时做好登记。

急救物品（急救车物品、药品）保证做到五定（定物、定量、定位、定人管理、定时检查）三及（及时检查、及时消毒、及时补充），保证抢救设备性能正常，急救药品充足。

手术室护送病人推车，及时检查保持性能正常，防止病人坠床。

特殊设备、精密仪器专人负责，定期保养检查，并做好性能状态登记。

第二节麻醉科各级人员岗位职责（一）科主任职责1、在院长领导下实行科主任负责制，负责全科的医疗、教学、科研和行政管理工作，及时传达贯彻院长布署的医疗和行政任务；2、制订本科工作计划和发展规划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报；3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，协调配合，完成临床麻醉、疼痛治疗、加强监测治疗与复苏等任务；4、领导本科医师做好麻醉工作，参加疑难危重病例的术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出指导性意见，必要时亲自参加麻醉实施；5、负责本科医师的业务训练和技术考核，并提出转正、定科、晋升、考核、奖惩的具体意见。

安排进修、实习人员的培训，组织并担任临床教学；6、组织全科医师学习、运用国内外先进经验，开展新技术、新方法，搞好资料积累，完成科研任务；7、领导全科人员认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规范，杜绝医疗事故差错发生；8、确定本科人员轮转、值班、会诊、出诊、外出进修学习、参加学术会议等事宜，做好麻醉科与手术室的工作协调，共同完成科室工作；9、审签本科物品、器材，申请领导报销，检查使用和保管情况；注：副主任及麻醉科秘书协助科主任完成以上工作。

（二）主任医师职责1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作；2、参加、指导急、危、重和疑难病人的抢救处置工作，担负院内外特殊病例和疑难病例的会诊任务；3、指导本科主治医师、住院医师做好各项医疗工作，参加、指导疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉方案提出意见并作出决定，必要时亲自参加麻醉操作。

4、指导科室的业务学习和“三基”培训。

学习运用国内外先进经验，吸取最新科研成果，引进最新技术，根据本科情况与条件应用于临床，指导临床实践，提高医疗质量；5、担任教学及进修、实习人员的培训；6、积极开展科学研究；7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度、诊疗常规和医疗操作规程。

副主任医师职责可参照主任医师职责执行。

（三）主治医师职责1、在科主任领导和主任医师指导下，指导本科住院医师、进修和实习医师施行麻醉；2、担任疑难病列的麻醉处理以及教学、科研工作，承担院内会诊；3、其它职责与住院医师同。

（四）总住院医师职责1、在科主任直接领导下和主治医师指导下负责管理科室的临床麻醉工作，协助科主任处理科室的日常行政事务；2、根据本科任务和人员情况的分工，贯彻执行临床麻醉工作程序，负责规章制度，诊疗常规和技术操作规程的督促、检查；3、协助科主任，按本科计划安排本科医师轮转、日常排班、值班、会诊，出诊等事宜和进修、实习人员的培训工作；4、主持晨会，并协助科主任召开科务会和组织实施疑难病例、死亡病例和差错事故等讨论会，并做好文字记录；5、负责院内会诊和安排手术的麻醉，对手术病人进行麻醉前访视、会诊，直接参加危重病人的抢救和麻醉处理，遇有疑难问题及时请示上级医师；6、主持麻醉记录单归档和书写质量的督促检查，按时完成各种医疗指标统计报表；7、协助科主任制订科室工作计划、阶段小结和年终总结，并负责做好新仪器新设备的使用管理工作；8、协助科主任调配临时性工作，安排指令性任务。

（五）住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉工作，部分承担教学、科研等具体工作；2、麻醉前访视病人，参加术前讨论，确定麻醉方案和麻醉前用药，做好麻醉前药品、器材的准备；3、麻醉中认真仔细地进行麻醉操作，经常检查输血、输液和用药情况，加强术中监测，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。

遇到意外异常变化，要积极处理并报告上级医师；必要时与手术者共同研究和处理病情；4、手术后要亲自护送病人回病房(或麻醉恢复室、ICU)，并向值班医师或病房护士交待病情和术后注意事项；术后要及时进行随访。

上述交班情况和随访情况要记人麻醉记录单。

及时完成麻醉小结；5、遇有疑难病例或技术问题不能单独处理时，应及时报告上级医师；6、参加科研和教学，积极开展临床麻醉的研究，参加培训进修、实习人员；7、严格执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规程。

值班期间不准脱岗，严防差错事故发生；8、参加麻醉恢复室、ICU、疼痛治疗工作；9、实行24小时工作负责制。

10、协助各科抢救危重病人（六）助理医师职责1、在住院医师指导下，参加麻醉工作；2、协助指导进修、实习人员的麻醉工作；3、负责麻醉后登记、统计工作；（七）麻醉护士职责1、麻醉恢复室和ICU病人的监测护理工作；2、从事麻醉准备室工作；3、负责药品、器材的请领、保管；4、负责麻醉文书、资料的保管工作；5、负责麻醉前药品、器材的准备和麻醉后的物品整理和消毒。