月份麻醉质控及持续改进记录表
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月份麻醉质控及持续改进记录表
月份麻醉质控及持续改进记录表
麻醉
总数
（例）
全麻总数（例）
椎管内麻醉总数(例)
神经阻滞
其他
I级
II级
III级
I级
II级
III级
Ⅳ级
静脉
复合
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ静吸
全麻连硬外
联合
连硬外
腰麻
腰硬
骶管
硬膜外外阻滞成功
各种神经阻滞成功
椎管内麻醉后头痛发生
硬膜穿破发生
术
前
访
视、
术后随访
严重麻醉并发症发生
麻醉记录单书写合格
麻醉技术操作合格
抢救设备完好
麻醉机性能完好
消毒灭菌合格
三基”考
核
合
格
非危重病人死亡
全麻术中知晓
全麻术后苏醒延迟发生
医疗纠纷发生Ⅳ
年医疗事故发生
例
率
重点检查内容：
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）：
改进措施：
效果评价：
质控员签字：
年 月 日
科主任签字：
年 月 日
检查人员：
年 月 日
麻醉
总数
（例）
全麻总数（例）
椎管内麻醉总数(例)
神经阻滞
其他
I级
II级
III级
I级
II级
III级
Ⅳ级
静脉
复合
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ静吸
全麻连硬外
联合
连硬外
腰麻
腰硬
骶管
硬膜外外阻滞成功
各种神经阻滞成功
椎管内麻醉后头痛发生
硬膜穿破发生
术
前
访
视、
术后随访
严重麻醉并发症发生
麻醉记录单书写合格
麻醉技术操作合格
抢救设备完好
麻醉机性能完好
消毒灭菌合格
三基”考
核
合
格
非危重病人死亡
全麻术中知晓
全麻术后苏醒延迟发生
医疗纠纷发生Ⅳ
年医疗事故发生
例
率
重点检查内容：
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）：
改进措施：
效果评价：
质控员签字：
年 月 日
科主任签字：
年 月 日
检查人员：
年 月 日
麻醉科职能部门监管及持续改进记录表
3、院长约谈责任医生。
4、处罚当事人月绩效300元/人
督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日
对存在问题持续性改进成效评价
经过以上措施的实施，医疗技术管理制度要求的认识水平以及对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识得到了大幅度提高。具体表现在：规范化标准得到落实。制度化的操作规程和标准，能够有效地进行规范性诊疗。
4.医务人员学习积极性不高。未查到相关业务学习笔记。
原因分析：
（1）科室组织学习力度不足；（2）制度重要性认识不够；（3）科室主任监督力度不够；（4）督促科室整改不及时。
改进措施
1、进行麻醉科全员医疗技术管理知识的培训及考核。
2.督促麻醉科进一步学习对麻醉医师的授权制度，禁止出现超范围医疗技术操作。
2、院长约谈责任医生。
3、处罚当事人月绩效300元/人。
督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日
对存在问题持续性改进成效评价
经过以上措施的实施，医疗技术管理制度要求的认识水平以及对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识得到完全改善，但是出现了新问题：存在违反授权范围的手术
持续性改进成效明显，职能科室仍将持续督查，请科室即时整改。
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医疗质量控制小组
麻醉科
督查
内容
1.检查麻醉医务人员对医疗技术管理制度要求的认识水平及管理工作。
2.对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识。
督查反馈
存在问题
及原因分析
出现问题：
1.对医疗技术管理制度要求的知晓率较低。
2.部分科室人员对科室诊疗科目不熟悉。
3.本科室未进行培训学习。
经过以上措施的实施，违反授权范围的手术再明显减少。
4、处罚当事人月绩效300元/人
督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日
对存在问题持续性改进成效评价
经过以上措施的实施，医疗技术管理制度要求的认识水平以及对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识得到了大幅度提高。具体表现在：规范化标准得到落实。制度化的操作规程和标准，能够有效地进行规范性诊疗。
4.医务人员学习积极性不高。未查到相关业务学习笔记。
原因分析：
（1）科室组织学习力度不足；（2）制度重要性认识不够；（3）科室主任监督力度不够；（4）督促科室整改不及时。
改进措施
1、进行麻醉科全员医疗技术管理知识的培训及考核。
2.督促麻醉科进一步学习对麻醉医师的授权制度，禁止出现超范围医疗技术操作。
2、院长约谈责任医生。
3、处罚当事人月绩效300元/人。
督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日
对存在问题持续性改进成效评价
经过以上措施的实施，医疗技术管理制度要求的认识水平以及对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识得到完全改善，但是出现了新问题：存在违反授权范围的手术
持续性改进成效明显，职能科室仍将持续督查，请科室即时整改。
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医疗质量控制小组
麻醉科
督查
内容
1.检查麻醉医务人员对医疗技术管理制度要求的认识水平及管理工作。
2.对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识。
督查反馈
存在问题
及原因分析
出现问题：
1.对医疗技术管理制度要求的知晓率较低。
2.部分科室人员对科室诊疗科目不熟悉。
3.本科室未进行培训学习。
经过以上措施的实施，违反授权范围的手术再明显减少。
XX医院麻醉科职能部门监管持续改进记录表(A2)
知情同意书给患者讲解不是很到位
改进措施
麻醉前讨论记录单一定要按规范书写
知情同意书要让患者家属了解
督查人员签字:科室人员签字：
督查日期：2020年06月20日
对存在的问题持续改进情况再次督查成效评价
以前问题该医生能够及时的整改，值的表扬
督查人员签字: 科室人员签字：
督查日期：2020年06月20日
对存在的问题持续改进情况再次督查成效评价
以前问题该医生能够及时的整改，值的表扬
督查人员签字: 科室人员签字：
督查日期：2020年03月20日
职能部门监督导、检查、总结、反馈及持续改进
记录表(A2)
职能部门：医务科
督查科室:麻醉馈
存在问题
麻醉前讨论记录单书写不规范
职能部门监督导、检查、总结、反馈及持续改进
记录表(A2)
职能部门：医务科
督查科室:麻醉科
督查内容
麻醉记录单
麻醉知情同意书
督查反馈
存在问题
麻醉记录单书写字迹不清晰
知情同意书给患者讲解不是很到位
改进措施
麻醉记录单字迹要工整
知情同意书要让患者家属了解
督查人员签字:科室人员签字：
督查日期：2020年03月20日
改进措施
麻醉前讨论记录单一定要按规范书写
知情同意书要让患者家属了解
督查人员签字:科室人员签字：
督查日期：2020年06月20日
对存在的问题持续改进情况再次督查成效评价
以前问题该医生能够及时的整改，值的表扬
督查人员签字: 科室人员签字：
督查日期：2020年06月20日
对存在的问题持续改进情况再次督查成效评价
以前问题该医生能够及时的整改，值的表扬
督查人员签字: 科室人员签字：
督查日期：2020年03月20日
职能部门监督导、检查、总结、反馈及持续改进
记录表(A2)
职能部门：医务科
督查科室:麻醉馈
存在问题
麻醉前讨论记录单书写不规范
职能部门监督导、检查、总结、反馈及持续改进
记录表(A2)
职能部门：医务科
督查科室:麻醉科
督查内容
麻醉记录单
麻醉知情同意书
督查反馈
存在问题
麻醉记录单书写字迹不清晰
知情同意书给患者讲解不是很到位
改进措施
麻醉记录单字迹要工整
知情同意书要让患者家属了解
督查人员签字:科室人员签字：
督查日期：2020年03月20日
麻醉科日常质量管理与持续改进记录
麻醉科日常质量控制与持续改进记录
时 间
2016—05—06星期五
地 点
手术室医师办公室
检查人员
检查内容
手术室内日常临床麻醉工作
当
月
工
作
小
结
手术麻醉总例数
288例
医疗纠纷、医疗事故发生例数
0例
全身麻醉例数
35例
12%
椎管内麻醉例数
149例
52％
院内会诊、协助抢救危重患者例数
6例
麻醉记录单合格例数
265例
3、麻醉记录单质量较之以前有好转，但仍存在有不规范现象。
原 因
分 析
1、工作中存在大意、侥幸心理，没有严格执行科室内关于术后患者转出手术室的相关规章制度;
2、没有严格认真核对术中使用药物及处方.
整 改
措 施
1、加强科室规章制度的执行,严格要求术后患者转出手术室必须有麻醉医师及手术医师亲自送入病房或者ICU内,并做好交接工作,确保患者安全；
2、认真核对术中使用药物，严格按照我院处方开具要求及时规范开具处方,尤其是毒麻药品处方。
上次检查
问题整改
效果评价
麻醉记录单质量较之以前有所提高.
质控人员签名
科主任签名
日期
2药物无单位
丁伟
261573
疝修补术
氯胺酮
无氯胺酮总量
袁德凤
261528
甲状腺切除
全麻
麻醉结束标志在手术结束之前
袁德凤
261788
剖宫产术
腰硬
1无房间号体重血型
2无药物单位
3液体量上下不一致
丁伟
262253
剖宫产术
腰硬
未勾画腰麻
时 间
2016—05—06星期五
地 点
手术室医师办公室
检查人员
检查内容
手术室内日常临床麻醉工作
当
月
工
作
小
结
手术麻醉总例数
288例
医疗纠纷、医疗事故发生例数
0例
全身麻醉例数
35例
12%
椎管内麻醉例数
149例
52％
院内会诊、协助抢救危重患者例数
6例
麻醉记录单合格例数
265例
3、麻醉记录单质量较之以前有好转，但仍存在有不规范现象。
原 因
分 析
1、工作中存在大意、侥幸心理，没有严格执行科室内关于术后患者转出手术室的相关规章制度;
2、没有严格认真核对术中使用药物及处方.
整 改
措 施
1、加强科室规章制度的执行,严格要求术后患者转出手术室必须有麻醉医师及手术医师亲自送入病房或者ICU内,并做好交接工作,确保患者安全；
2、认真核对术中使用药物，严格按照我院处方开具要求及时规范开具处方,尤其是毒麻药品处方。
上次检查
问题整改
效果评价
麻醉记录单质量较之以前有所提高.
质控人员签名
科主任签名
日期
2药物无单位
丁伟
261573
疝修补术
氯胺酮
无氯胺酮总量
袁德凤
261528
甲状腺切除
全麻
麻醉结束标志在手术结束之前
袁德凤
261788
剖宫产术
腰硬
1无房间号体重血型
2无药物单位
3液体量上下不一致
丁伟
262253
剖宫产术
腰硬
未勾画腰麻
麻醉科日常质量管理与持续改进记录
麻醉科日常质量控制与持续改进记录【1】
原因分析1、工作中存在大意、侥幸心理，没有严格执行科室内关于术后患者转出手术室的相关规章制度；
2、没有严格认真核对术中使用药物及处方。
整改措施1、加强科室规章制度的执行，严格要求术后患者转出手术室必须有麻醉医师及手术医师亲自送入病房或者ICU内，并做好交接工作，确保患者安全；
2、认真核对术中使用药物，严格按照我院处方开具要求及时规范开具处方，尤其是毒麻药品处方。
上次检查
问题整改
效果评价
麻醉记录单质量较之以前有所提高。
质控人员签名科主任签名日期。
麻醉科日常质量管理与持续改进记录
手术室内日常质控工作完成情况
较好
医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号）
医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷以及相关责任人等）
姓名
住院号
手术名称
麻醉
存在问题
医师
261559
剖宫产术
腰硬
1无房间号体重血型
2药物无单位
丁伟
261665
肩锁关节固定术
臂丛
1无房间号体重血型
全麻
拔除导管在手术结束之前
丁伟
261762
剖宫产术
腰硬
合并症与诊断重复
褚衍强
261851
剖宫产术
腰硬
未勾画腰麻
张延勇
261813
剖宫产术
腰硬
1无穿刺间隙
2药物无单位
丁伟
261916
剖宫产术
硬膜外
药物无单位
褚衍强
261936
剖宫产术
腰硬
麻黄碱记录在地塞米松上
丁伟
261996
肱骨骨折固定术
氯胺酮
无氯胺酮总量
2、认真核对术中使用药物，严格按照我院处方开具要求及时规范开具处方，尤其是毒麻药品处方。
上次检查
问题整改
效果评价
麻醉记录单质量较之以前有所提高。
质控人员签名
科主任签名
日期
麻醉科日常质量控制与持续改进记录（一）
时间
2016-05-06星期五
地点
手术室医师办公室
检查人员
检查内容
手术室内日常临床麻醉工作
当
月
工
作
小
结
手术麻醉总例数
288例
医疗纠纷、医疗事故发生例数
较好
医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号）
医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷以及相关责任人等）
姓名
住院号
手术名称
麻醉
存在问题
医师
261559
剖宫产术
腰硬
1无房间号体重血型
2药物无单位
丁伟
261665
肩锁关节固定术
臂丛
1无房间号体重血型
全麻
拔除导管在手术结束之前
丁伟
261762
剖宫产术
腰硬
合并症与诊断重复
褚衍强
261851
剖宫产术
腰硬
未勾画腰麻
张延勇
261813
剖宫产术
腰硬
1无穿刺间隙
2药物无单位
丁伟
261916
剖宫产术
硬膜外
药物无单位
褚衍强
261936
剖宫产术
腰硬
麻黄碱记录在地塞米松上
丁伟
261996
肱骨骨折固定术
氯胺酮
无氯胺酮总量
2、认真核对术中使用药物，严格按照我院处方开具要求及时规范开具处方，尤其是毒麻药品处方。
上次检查
问题整改
效果评价
麻醉记录单质量较之以前有所提高。
质控人员签名
科主任签名
日期
麻醉科日常质量控制与持续改进记录（一）
时间
2016-05-06星期五
地点
手术室医师办公室
检查人员
检查内容
手术室内日常临床麻醉工作
当
月
工
作
小
结
手术麻醉总例数
288例
医疗纠纷、医疗事故发生例数
2014-12-19麻醉科持续质量改进记录表
6.麻醉泵未规定数量；
7.部分小车存在底上所无的药品如：盐水，多巴胺。
8.部分小车中存放书籍、橡皮膏等；
9.毒麻药品因未借到，未按要求数量放置；
10.一辆小车正在麻醉中，未行检查。
原因分析
改进措施
1.统一麻醉车的布局；
2.列出标识；
3.需避光的药品通过不打开包装来保存；
4.通关保存包装来保证先进先出；
**医院质量持续改进记录表
检查项目
检查麻醉科麻醉车整改情况
检查时间
参加人员
存在问题
1.各麻醉车布局不统一，盛药容器为药盒、筐子、隔板，不整齐，较乱；
2.各药品无明显标识，部分药品数量与所上交的底不符，有多有少；
3.有些药品储存不当，如牛痘需要避光保存；
4.药品不能保证先进先出，怎样查效期；
5.一个格子放两种药；
5.规定麻醉的量为10个；
6.盐水及橡皮膏均不在麻醉车放置；
7.其他的需要科室再行商议决定是否需要增加药品的种类。
追踪评价
7.部分小车存在底上所无的药品如：盐水，多巴胺。
8.部分小车中存放书籍、橡皮膏等；
9.毒麻药品因未借到，未按要求数量放置；
10.一辆小车正在麻醉中，未行检查。
原因分析
改进措施
1.统一麻醉车的布局；
2.列出标识；
3.需避光的药品通过不打开包装来保存；
4.通关保存包装来保证先进先出；
**医院质量持续改进记录表
检查项目
检查麻醉科麻醉车整改情况
检查时间
参加人员
存在问题
1.各麻醉车布局不统一，盛药容器为药盒、筐子、隔板，不整齐，较乱；
2.各药品无明显标识，部分药品数量与所上交的底不符，有多有少；
3.有些药品储存不当，如牛痘需要避光保存；
4.药品不能保证先进先出，怎样查效期；
5.一个格子放两种药；
5.规定麻醉的量为10个；
6.盐水及橡皮膏均不在麻醉车放置；
7.其他的需要科室再行商议决定是否需要增加药品的种类。
追踪评价
麻醉效果评定,PDCA,持续改进项目
3，麻醉技术操作规范执行不严，管理有待提高。
改进方案：
1，加强麻醉医师的风险意识，提高麻醉医师的责任心及责任感。
2，加强各类麻醉技术操作规范的学习与培训，提高麻醉人员的专业技术水平，增强岗位职责的培训与学习。
3，定期开展麻醉与疼痛安全管理小组会议，及时发现问题及提出改进措施。
4，安全与质量管理小组对制度进行自查，评估分析，及时提出持续改进措施。
3、附记麻醉效果评定表记录图片、相关会议、培训相片
进一步改进空间：
落实和完善相关制度，规范麻醉技术操作规程，改善和提高服务质量，提高患者满意度。
改进后追019-5-
2019-6-
追踪结果
麻醉科提高麻醉效果评定PDCA质量持续改进项目记录表
质量改进项目名称：提高麻醉效果评优良率，规范各类麻醉技术操作规程，降低麻醉不良事件的发生率
小组负责人：科主任（）
项目开始日期：2018-9-1
项目结束日期：2019-2-28
参与人员:科内成员（）
计划P（plan）
现状调查：二甲评审期间翻阅麻醉记录单麻醉效果评定填写与麻醉效果评定规范与流程不相符。我科麻醉效果评定填写都为I级。与麻醉效果评定规范严重不相符。
增强岗位职责培训及安全管理制度的学习，提高风险意识，
麻醉科办公室
2018-9-08
2
各类麻醉技术操作规范的学习与培训需提高，麻醉人员的业务水平有待进一步提高。
加强各类麻醉技术操作规范的学习与培训，提高麻醉人员的专业技术水平，增强岗位职责的培训与学习。
定期组织麻醉相关技术操作规范的学习，组织科室人员相互交流经验教训，提高麻醉人员的专业技术水平。
预期目标：通过本次学习活动，组织人员认真学习麻醉效果评定规范与流程，各类麻醉技术操作规范，提高麻醉镇痛质量，降低麻醉不良事件的发生率。
改进方案：
1，加强麻醉医师的风险意识，提高麻醉医师的责任心及责任感。
2，加强各类麻醉技术操作规范的学习与培训，提高麻醉人员的专业技术水平，增强岗位职责的培训与学习。
3，定期开展麻醉与疼痛安全管理小组会议，及时发现问题及提出改进措施。
4，安全与质量管理小组对制度进行自查，评估分析，及时提出持续改进措施。
3、附记麻醉效果评定表记录图片、相关会议、培训相片
进一步改进空间：
落实和完善相关制度，规范麻醉技术操作规程，改善和提高服务质量，提高患者满意度。
改进后追019-5-
2019-6-
追踪结果
麻醉科提高麻醉效果评定PDCA质量持续改进项目记录表
质量改进项目名称：提高麻醉效果评优良率，规范各类麻醉技术操作规程，降低麻醉不良事件的发生率
小组负责人：科主任（）
项目开始日期：2018-9-1
项目结束日期：2019-2-28
参与人员:科内成员（）
计划P（plan）
现状调查：二甲评审期间翻阅麻醉记录单麻醉效果评定填写与麻醉效果评定规范与流程不相符。我科麻醉效果评定填写都为I级。与麻醉效果评定规范严重不相符。
增强岗位职责培训及安全管理制度的学习，提高风险意识，
麻醉科办公室
2018-9-08
2
各类麻醉技术操作规范的学习与培训需提高，麻醉人员的业务水平有待进一步提高。
加强各类麻醉技术操作规范的学习与培训，提高麻醉人员的专业技术水平，增强岗位职责的培训与学习。
定期组织麻醉相关技术操作规范的学习，组织科室人员相互交流经验教训，提高麻醉人员的专业技术水平。
预期目标：通过本次学习活动，组织人员认真学习麻醉效果评定规范与流程，各类麻醉技术操作规范，提高麻醉镇痛质量，降低麻醉不良事件的发生率。
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抢救设备完好
麻醉机性能完好
消毒灭菌合格
三基”考
核
合
格
非危重病人死亡
全麻术中知晓
全麻术后苏醒延迟发生
医疗纠纷发生Ⅳ
年医疗事故发生
例
率
重点检查内容：
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）：改进措施：效果评价：源自质控员签字：年月日
科主任签字：
年月日
检查人员：
年月日
月份麻醉质控及持续改进记录表
麻醉
总数
（例）
全麻总数（例）
椎管内麻醉总数(例)
神经阻滞
其他
I级
II级
III级
I级
II级
III级
Ⅳ级
静脉
复合
静吸
全麻连硬外
联合
连硬外
腰麻
腰硬
骶管
硬膜外外阻滞成功
各种神经阻滞成功
椎管内麻醉后头痛发生
硬膜穿破发生
术
前
访
视、
术后随访
严重麻醉并发症发生
麻醉记录单书写合格
麻醉技术操作合格
麻醉机性能完好
消毒灭菌合格
三基”考
核
合
格
非危重病人死亡
全麻术中知晓
全麻术后苏醒延迟发生
医疗纠纷发生Ⅳ
年医疗事故发生
例
率
重点检查内容：
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）：改进措施：效果评价：源自质控员签字：年月日
科主任签字：
年月日
检查人员：
年月日
月份麻醉质控及持续改进记录表
麻醉
总数
（例）
全麻总数（例）
椎管内麻醉总数(例)
神经阻滞
其他
I级
II级
III级
I级
II级
III级
Ⅳ级
静脉
复合
静吸
全麻连硬外
联合
连硬外
腰麻
腰硬
骶管
硬膜外外阻滞成功
各种神经阻滞成功
椎管内麻醉后头痛发生
硬膜穿破发生
术
前
访
视、
术后随访
严重麻醉并发症发生
麻醉记录单书写合格
麻醉技术操作合格