慢性阻塞性肺疾病急性加重期早期规范化治疗分析
慢性阻塞性肺疾病急性加重期早期规范化治疗分析
摘要：目的：观察分析慢性阻塞性肺疾病急性加重期早期规范化治疗的效果，总结其临床应用价值。
方法：选取我院2009年6月至2011年6月78例慢性阻塞性肺疾病急性加重期的患者，随机分为观察组和对照组，各39例，观察组采取规范化治疗，对照组采取常规治疗，观察比较两组治疗效果。
结果：观察组并发症2例，死亡1例，总有效率为89.7%；对照组并发症6例，死亡4例，总有效率为74.4%，两组疗效比较差异显著（p0.05），分组科学，具有可比性。
1.2 方法。
1.2.1 对照组。
患者在入院后进行常规性治疗措施，主要包括给予患者营养支持，保持患者电解质、水、酸碱平衡；同时根据患者的症状进行对症治疗如解痉、化痰等，并积极的进行抗感染治疗。
1.2.2 观察组。
采取规范化治疗，参考《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中的相关内容，并结合我院患者的具体特点，制定出慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的急诊规范化治疗的流程图，在常规治疗的基础上，对患者的血气指标进行全程监测，采取序贯机械通气治疗，对经有创治疗后合并肺部感染的患者，采取拔管换急诊无创正压通气治疗，应用应用的是瑞典生产的伽利略金牌呼吸机与德国生产的drger evitaii dura型的呼吸机，选用的是呼气末正压通气（peep）与压力支持通气（psv）的通气模式。
调整呼气压（eppv）自0～4cmh2o开始，吸气压（ippv）自4～8cmh2o开始，再根据患
者的具体情况进行合理调高[2]。
1.3 观察指标。
动态观察和记录患者治疗前以及治疗7天后1秒钟用力呼气容积以及fev1/fvc，pao2、paco2和呼吸困难评分。
参照呼吸困难量表评价患者呼吸困难程度，进行评价如下[3]：0级（0分）：患者在正常活动下呼吸正常基本不会出现显著呼吸困难；1级（1分）：患者在稍微剧烈的情况下会有气短的情况出现；2级（2分）：患者在正常行走时需要暂停缓解缓解症状，和同龄健康人群比较，行走较缓慢；3级（3分）：在短暂的行走后需暂停缓解症状；4级（4分）：出现十分明显的呼吸困难，即使从事简单的活动也会出现呼吸困难。
1.4 疗效评价标准。
参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中相关的疗效评定方法，总有效率=显效率+有效率。
显效：临床症状和体征完全消失，各项临床指标恢复正常水平，患者未出现临床不良反应以及并发症；有效：临床症状及体征明显好转，临床指标接近正常水平，不良反应以及并发症发生极少；无效：临床症状及体征基本无变化甚至病情恶化，各项临床指标无改善甚至有所加重，出现患者发生严重的不良反应以及并发症，甚至死亡。
1.5 统计学方法。
本组疗效、并发症、死亡率及药物治疗情况的数据经卡方软件v1.61版本检验，期间采取x2检验，以p0.05>0.05组别有创通气无创通气抗生素茶碱类药物雾化吸入
糖皮质激素全身性应用
糖皮质激素抗胆碱能药物吸入β2受体
激动剂治疗前（n=39）6（15.4）3（7.7）34（87.2）27（69.2）21（53.8）25（64.1）5（12.8）30（76.9）治疗后（n=39）7（18.0）7（18.0）36（92.3）19（48.7）34（87.2）23（59.0）11（28.2）32（82.1）
x20.244.741.418.6814.800.557.280.83p>0.050.050.050.053 讨论
本研究结果显示，对该类疾病患者进行规范化治疗，fev1/fvc、pao2等临床指标有显著的改善，患者呼吸困难有明显的好转，治疗的总有效率达89.7%，并发症发生率仅为5.1%，死亡率仅为2.6%；规范化治疗方案能够有效缓解临床症状，阻碍病情的进一步进展，改善呼吸指标；同时通过对病情综合评估后，在常规治疗的基础上采取积极的无创正压通气治疗，以最大限度地降低并发症发生率与死亡率，本文也统计发现，经规范化治疗后，患者的联合雾化吸入糖皮质激素、吸入抗胆碱能药物、尽早使用无创机械通气皆有所上升，静脉应用茶碱类药物治疗比例显著下降，显示出此治疗方案可以显著减少氧耗量和呼吸做功，缓解呼吸肌疲劳，保证急诊期间的治疗有序、规范，全面提高治愈率。
综上所述，急性加重期慢性阻塞性肺疾病进行早期规范化治疗，治疗效果十分明显，疗效确切，明显优于临床常规治疗方案，能显著的控制盒盖上患者的临床症状以及减少对茶碱类药物的使用，极大程度的减少了患者并发症的发生率，不良反应少，降低了死亡率，能有效的提高患者的预后和生存治疗，具有十分重要的临床意义。
参考文献
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慢阻塞肺疾病诊疗规范
4.感染: 儿童期严重呼吸道感染与成年后肺功效下降及呼吸道症状 相关。既往肺结核病史与40岁以上成人气流受限相关。
5.社会经济情况: COPD发病与社会经济情况相关。这可能与低社 会经济阶层存在室内、室外空气污染暴露，居住环境拥挤，营养 不良等情况相关。
慢阻塞肺疾病诊疗规范
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八、严重程度分级及病程分期
依据FEV1/FVC.FEV1%预计值和临床表现，可对COPD严重程度 作出临床严重度分级（表1）。
表1 COPD临床严重程度分级 临床特征 Ⅰ级（轻度）·FEV1/FVC＜70%· FEV1≥80%预计值 ·伴或不伴有
慢性症状（咳嗽，咳痰） Ⅱ级（中度）·FEV1/FVC＜70%· 50%≤FEV1＜80%预计值·常伴
COPD肺血管改变以血管壁增厚为特征, 早期即可出现。 表现为内膜增厚, 平滑肌增生和血管壁炎症细胞浸润。 晚期继发肺心病时, 可出现多发性肺细小动脉原位血栓 形成。COPD急性加重期易合并深静脉血栓形成及肺血 栓栓塞症。
慢阻塞肺疾病诊疗规范
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五、病理生理
COPD病理生理学改变包含气道和肺实质慢性炎症所致 粘液分泌增多、纤毛功效失调、气流受限、过分充气、 气体交换异常、肺动脉高压和肺心病及全身不良反应。 粘液分泌增多和纤毛功效失调造成慢性咳嗽及咳痰。 当前认为, 过分充气在疾病早期即可出现, 是引发活动 后气短主要原因。长久慢性缺氧可引发肺血管广泛收 缩和肺动脉高压。
慢阻塞肺疾病诊疗规范
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（二）体征。 COPD早期体征不显著。伴随疾病进展可出现以下体征: 1.普通情况: 粘膜及皮肤紫绀，严重时呈前倾坐位，球结膜水肿，
AECOPD慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2．抗菌药物的类型： 临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重、严重
气流受限和（或）需要机械通气的患者应该作痰培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌（如 铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株）感染，并出现抗菌药物耐药。
AECOPD患者的药物治疗
3．抗菌药物的应用途径和时间： 药物治疗的途径（口服或静脉给药），取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，
AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价
5. 临床检查： ① 常规实验室检查：血红细胞计数及红细胞压积有助于了解红细胞增多症或有无出血。血白细
胞计数通常对了解肺部感染情况有一定帮助。 ② X线胸片：X线胸片也有助于AECOPD与其他具有类似症状的疾病鉴别，如肺水肿和胸腔积
液气胸与肺炎等。
AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价
AECOPD患者的药物治疗
（二）支气管舒张剂 单一吸入短效β2受体激动剂或短效β2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入通常在AECOPD 时为优先选择的。这些药物可以改善临床症状和肺功能。 长效支气管扩张剂合并／不合并吸入糖皮质激素在急性加重时的治疗效果不确定。 茶碱不良反应较多，仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者。
AECOPD概述
3． AECOPD的治疗目标： AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的病情，预防再次急性加重的 发生。
4． AECOPD的治疗： 单用短效β受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物扩张支气管；全身糖皮质 激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间，改善肺功能(FEV1)和低氧血症(PaO2)，减少早期 复发和治疗失败的风险，缩短住院时间。目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD。
氯血症等）、糖尿病危象或营养不良（低白蛋白）等，亦可发现合并存在的代谢性酸碱失 衡。
慢性阻塞性肺疾病急性加重期急诊早期规范化治疗分析
慢性阻塞性肺疾病急性加重期急诊早期规范化的治疗分析doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.17摘要目的：分析研究慢性阻塞性肺疾病急性加重期（aecopd）急诊的早期规范化治疗效果，对不同药物治疗疗效进行比较。
方法：将48例aecopd患者采用盲分法分为对照组24例和试验组24例；对照组24例aecopd患者采用常规药物联合头孢哌酮进行治疗，试验组24例患者则在上述常规疗法的基础土联合依替米星进行治疗，对比两组aecopd患者肺疾病的改善情况。
结果：试验组aecopd患者的病情经早期规范化治疗，所取得的肺病改善效果明显优于对照组，两组肺病患者间的临床疗效有明显差异，p0.05，具有一定的方差齐性与可比性[1]。
方法：所有aecopd患者入院后均应进行一般综合性治疗，包括给予营养、休息以及祛痰等常规对症支持处理[2]。
对照组aecopd 患者在上述对症支持疗法的基础上每天联合2g孢哌酮进行静脉滴注；试验组则在对照组的基础之上每天联合依替米星0.4g进行静脉滴注。
根据患者病情的轻重，连续治疗时间7～17天。
分析比较两组的症状、体温等各项指标变化情况，密切记录药物使用过程中所产生的不良反应等。
疗效判断标准：观察、记录两组aecopd患者在治疗前后与治疗过程中的临床症状、体温以及体征等指标恢复到正常水平所需要的天数[3]。
根据aecopd的疗效判定标准建议：①痊愈：经过相应治疗，患者的体征、症状、动脉血气以及影像学分析检查均恢复到了正常水平；②显效：经过相应治疗，患者的病情有了明显好转，但是上述4项当中有1项并未完全恢复到正常水平；③进步：经过相应治疗，患者的临床症状有所好转，但是并不明显；④无效：患者用药后72小时，病情没有明显进步甚至是加重。
痊愈及显效均计算为有效，总有效率=[（痊愈+显效）/患者总数]×100%。
统计学处理：以spss12.0为统计学处理方法，检验水准α=0.05，即当p<0.05时为差异有统计学惠义[4]。
aecopd处理原则
aecopd处理原则
AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重期）的处理原则主要包括以下几点：
1.生活调理：戒烟，避免接触过敏原，保持良好的生活环
境。
2.合理用药：根据症状的严重程度，患者可以使用支气管
扩张剂（通常是吸入短效β2受体激动剂或联合使用抗胆碱能药物），以及全身性糖皮质激素和抗菌药物。
3.密切观察：注意观察患者的病情变化，及时发现并处理
任何并发症。
4.合理氧疗：对于有低氧血症的患者，可以给予适当的氧
疗。
5.手术治疗：在某些情况下，例如肺大泡或气胸，可能需
要手术治疗。
6.无创机械通气：对于慢阻肺急性呼吸衰竭无绝对禁忌证
的患者，无创机械通气是首选的通气方式，可以改善气体交换，减少呼吸做功和插管，缩短住院天数，提高生存率。
这些处理原则主要是尽量减少本次急性加重造成的不良影响，并预防未来急性加重的发生。
慢性阻塞性肺疾病急性加重期急诊早期规范化的治疗分析
Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ 。结论 头孢 哌 酮与依 替 米星联 合治 疗 Ａ Ｅ Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ 患者 ，所取得 的疗 效优 于 其它 传统 药物疗 法 ， 见效快 ，效 果好 ，安 全性 能较 高 ，所
具有 的优 点非 常 多 ，在 临床 上 的应 用价 值是 非 常高 的。 【 关键 词 】慢性 阻塞性 肺疾 病急性 加重期 ；Ａ Ｅ Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ；早期 规 范化 治疗
所有ＡＥ Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ患者人 院后均 应进行一般综 合性治疗 ，包 括给予营 养 、休 息以及 祛痰等 常规对症 支持处理 】 。对 照组Ａ Ｅ Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ 患者在上述 对症支持疗法 的基础上每 天联合 ２ ｇ 孢哌酮进 行静脉滴注 ；实验组则在
６ ２． ５ ０ ％ ，Ｐ＜ Ｏ． ０５ 。
２ ． ２药物的不 良反应
此 实验组２ ４ 例 中，观察 到有 １ 例 患者在 治疗过程 中出现 了恶 心的 症状 ，经过 对症 支持 处理后 ，症状 得 到 了缓解 ，没有 影响 到继 续治 疗。对 照组２ ４ 例患者 中 ，有５ 例 出现恶 心 、头痛 等不 良 反 应 ，经 过对
中 图分类 号 ：Ｒ ５ ６ ３
文献 标识 码 ：Ｂ
文章 编号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）１ ７ － ０ ６ ５ ４ － ０ ２
慢性 阻塞性 肺疾病 在临床上 较为多见 ，属于 一种常见 的慢性 呼吸 系 统性疾 病 ，病死率 非常 高 。ＡＥ Ｃ ＯＰ Ｄ为处于 急性 加重 期的慢 性 阻
６ ５ ４ ・临床研究 ・
Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ １ ， Ｎ ｏ ． １ ７
慢性 阻塞性肺疾病急性加重期急诊 早期规范 化的治疗分析
沙丁胺醇联合噻托溴铵治疗慢阻肺急性加重期患者的临床疗效分析
Mod Diagn Treat 现代诊断与治疗2021Jan 32(2)慢阻肺急性加重期(AECOPD )是常见的肺部疾病,呼吸道感染为其发生的主要原因,若不及时进行治疗,易导致呼吸衰竭。
目前,临床多采用药物治疗AECOPD 患者,以改善患者症状、提高活动耐力为治疗目的。
噻托溴铵是以往治疗该病的常用药物,可抑制气管收缩,改善患者症状,但其存在副作用,影响患者治疗[1]。
沙丁胺醇为β肾上腺受体激动剂,具有平喘和防治气管痉挛的作用,亦可用于治疗AECOPD [2]。
鉴于此,本研究分析沙丁胺醇联合噻托溴铵对慢阻肺急性加重期患者血气分析指标及呼吸动力学指标的影响。
报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选择2019年6月~2020年6月在我院就诊的AECOPD 患者68例,采用随机数字表法分为对照组和观察组各34例。
观察组中男14例、女20例;年龄58.56±5.42岁;病程11.15±4.63年;主要症状:咳嗽14例、呼吸困难6例、黏液增多14例。
对照组中男16例、女18例;年龄57.46±5.03岁;病程11.54±4.51年;主要症状:咳嗽15例、呼吸困难5例、黏液增多14例。
两组患者性别、年龄、病程、主要症状等一般资料比较,无显著差异(P >0.05),具有可对比性。
本经我院医学伦理委员会批准。
1.2纳入与排除标准纳入标准:(1)符合相关诊断标准[3];(2)经影像学仪器检测确诊;(3)患者自愿签署同意书。
排除标准:(1)存在精神疾病;(2)存在肺结核等其它肺疾病;(3)合并脏器功能不全;(4)本次研究药物过敏。
1.3方法两组均行常规治疗:(1)雾化吸入吸入用布地奈德混悬液(生产厂家:AstraZeneca Pty Ltd ,批准文号:注册证号H20140475),1mg/次,2次/d 。
(2)口服盐酸氨溴索片(生产厂家:韩美药品株式会社,批准文号:国药准字H20080487),15mg/次,2次/d 。
COPD分级及要求规范化治疗
慢性阻塞性肺疾病诊疗规X 〔一〕COPD严重程度分级.根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和临床表现,可对COPD的严重程度作出临床严重度分级〔表1〕.表1 COPD的临床严重程度分级〔二〕COPD病程分期.1.稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻.2.急性加重期：在疾病过程中,病情出现超越日常状况的持续恶化,并需改变COPD的日常根底用药.通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和〔或〕喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现.慢性阻塞性肺疾病规X化治疗〔一〕稳定期治疗.1.教育与管理.教育与督导吸烟的COPD患者戒烟,并防止暴露于二手烟.戒烟已被明确证明可有效延缓肺功能的进展性下降.嘱患者尽量防止或防止粉尘、烟雾与有害气体吸入；帮助患者掌握COPD的根底知识,学会自我控制疾病的要点和方法；使患者知晓何时应往医院就诊.2.药物治疗.〔1〕支气管舒X剂.支气管舒X剂是控制COPD症状的重要治疗药物,主要包括β2受体激动剂和抗胆碱能药.首选吸入治疗.短效制剂适用于各级COPD患者,按需使用,以缓解症状；长效制剂适用于中度以上患者,可预防和减轻症状,增加运动耐力.甲基黄嘌呤类药物亦有支气管舒X作用.不同作用机制与作用时间的药物合理联合应用可增强支气管舒X作用、减少不良反响.1〕β2受体激动剂：短效β2受体激动剂〔SABA〕主要有沙丁胺醇〔Salbutamol〕、特布他林〔Terbutaline〕等定量雾化吸入剂,数分钟内起效,疗效持续4-5小时,每次100-200μg〔1-2喷〕,24小时内不超过8-12喷；长效β2受体激动剂〔LABA〕主要有沙美特罗〔Salmeterol〕、福莫特罗〔Arformoterol〕等,作用持续12小时以上,每日吸入2次.2〕抗胆碱药：短效抗胆碱药〔SAMA〕主要有异丙托溴铵〔Ipratropium bromide〕定量雾化吸入剂,起效较沙丁胺醇慢,疗效持续6-8小时,每次40-80μg,每日3-4次；长效抗胆碱药〔LAMA〕主要有噻托溴铵〔Tiotropium bromide〕,作用时间长达24小时以上,每次吸入剂量18μg,每日1次.3〕甲基黄嘌呤类药物：包括短效和长效剂型.短效剂型如氨茶碱〔Aminophylline〕,常用剂量为每次100-200mg,每日3次；长效剂型如缓释茶碱〔Theophylline SR〕,常用剂量为每次200-300mg,每12小时1次.高剂量茶碱因其潜在的毒副作用,不建议常规应用.吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期,降低疗效；高龄、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者,同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物和口服避孕药等均可能使茶碱血药浓度增加.由于此类药物的治疗浓度和中毒浓度相近,建议有条件的医院监测茶碱的血药浓度.〔2〕糖皮质激素.长期规律吸入糖皮质激素适于重度和极重度且反复急性加重的患者,可减少急性加重次数、增加运动耐量、改善生活质量,但不能阻止FEV1的下降趋势.联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂,疗效优于单一制剂.不推荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗.〔3〕其他药物.1〕祛痰药：常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、标准桃金娘油等.2〕抗氧化剂：有限证据提示,抗氧化剂如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次数.3〕疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗.接种流感疫苗可预防流感,防止流感引发的急性加重,适用于各级临床严重程度的COPD患者；建议年龄超过65岁与虽低于此年龄但FEV1＜40％预计值的患者可接种肺炎链球菌多糖疫苗等以预防呼吸道细菌感染.4〕中医治疗：某些中药具有调理机体状况的作用,可予辨证施治.3.非药物治疗.〔1〕氧疗.长期氧疗对COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血流动力学、呼吸生理、运动耐力和精神状态产生有益影响,可改善患者生活质量,提高生存率.提倡在医生指导下施行长期家庭氧疗〔LTOT〕.1〕氧疗指征〔具有以下任何一项〕：①静息时,PaO2≤55mmHg或SaO2＜88%,有或无高碳酸血症.②56mmHg≤PaO2＜60mmHg,SaO2＜89%伴下述之一：继发红细胞增多〔红细胞压积＞55%〕；肺动脉高压〔平均肺动脉压≥25mmHg〕；右心功能不全导致水肿.2〕-2.0L/min,吸氧时间＞15h/d,使患者在静息状态下,达到PaO2≥60mmHg和〔或〕使SaO2升至90%以上.〔2〕康复治疗.康复治疗适用于中度以上COPD患者.其中呼吸生理治疗包括正确咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等；肌肉训练包括全身性运动与呼吸肌锻炼,如步行、踏车、腹式呼吸锻炼等；科学的营养支持与加强健康教育亦为康复治疗的重要方面.〔3〕外科手术治疗.如肺大疱切除术、肺减容术和肺移植术,可参见相关指南.应当根据COPD的临床严重程度采取相应的分级治疗〔见表2〕.表2稳定期COPD的分级治疗方案I级〔轻度〕 II级〔中度〕 III级〔重度〕 IV级〔极重度〕防止危险因素,接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒X剂规律应用一种或多种长效支气管舒X剂；辅以康复治疗反复急性加重,可吸入糖皮质激素出现呼吸衰竭,应长期氧疗可考虑外科手术治疗注：短效支气管舒X剂指短效β2受体激动剂、短效抗胆碱药与氨茶碱；长效支气管舒X剂指长效β2受体激动剂、长效抗胆碱药和缓释茶碱；建议首选吸入型支气管舒X剂治疗.〔二〕急性加重期治疗.1.确定COPD急性加重的原因.引起COPD急性加重的最常见原因是呼吸道感染,以病毒和细菌感染最为多见.局部患者急性加重的原因难以确定,环境理化因素改变亦可能参与其中.对引发COPD急性加重的因素应尽可能加以防止、去除或控制.2.COPD急性加重严重程度的评估.与患者急性加重前病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析和其他实验室检查指标进展比拟,可据以判断本次急性加重的严重程度.〔1〕肺功能测定：FEV1＜1L提示严重发作.但加重期患者常难以配合肺功能检查.〔2〕动脉血气分析：PaO2＜50mmHg,PaCO2＞70mmHg,pH ＜7.30提示病情危重,需进展严密监护并给予呼吸支持治疗.假如有条件,应转入内科或呼吸重症监护治疗病房〔MICU或RICU〕.〔3〕胸部影像学、心电图〔ECG〕检查：胸部影像学检查有助于鉴别COPD加重与其他具有类似症状的疾病.假如出现低血压或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上的情况,要警惕肺血栓栓塞症的可能,宜安排CT肺动脉造影〔CTPA〕等相关检查.ECG有助于心律失常、心肌缺血与右心增大和〔或〕肥厚的诊断.〔4〕其他实验室检查：血象〔血白细胞、红细胞计数、红细胞压积、血小板计数等〕、血液生化指标等检查以与病原学检测等均有助于判断COPD急性加重的病情,指导诊疗.3.COPD急性加重的院外治疗.对于病情相对较轻的急性加重患者可在院外治疗,但需注意严密观察病情变化,与时决定需否送医院治疗.〔1〕支气管舒X剂：COPD急性加重患者的门诊治疗包括适当增加以往所用支气管舒X剂的剂量与次数.假如未曾使用抗胆碱能药物,可以加用.对更严重的病例,可以给予数天较大剂量的雾化治疗,如沙丁胺醇、异丙托溴铵,或沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入.支气管舒X剂亦可与糖皮质激素联合雾化吸入治疗.〔2〕糖皮质激素：全身使用糖皮质激素对急性加重期患者病情缓解和肺功能改善有益.如患者的根底FEV1＜50％预计值,除应用支气管舒X剂外,可考虑口服糖皮质激素,如泼尼松龙每日30-40mg,连用7-10d.〔3〕抗菌药物：COPD症状加重、痰量增加特别是呈脓性时应给予抗菌药物治疗.应根据病情严重程度,结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感抗菌药物〔见表3〕.4.COPD急性加重的住院治疗.〔1〕住院治疗的指征：1〕症状明显加重,如短期出现的静息状况下呼吸困难等；2〕出现新的体征或原有体征加重,如发绀、外周水肿等；3〕新近发生的心律失常；4〕有严重的伴随疾病；5〕初始治疗方案失败；6〕高龄；7〕诊断不明确；8〕院外治疗效果欠佳.〔2〕收住ICU的指征：1〕严重呼吸困难且对初始治疗反响不佳；2〕出现精神障碍,如嗜睡,昏迷；3〕经氧疗和无创正压通气〔NIPPV〕治疗后,仍存在严重低氧血症〔PaO2<50mmHg〕和〔或〕严重高碳酸血症〔PaCO2>70mmHg〕和〔或〕严重呼吸性酸中毒〔PH<7.30〕无缓解,或者恶化.〔3〕COPD急性加重住院的治疗处理.1〕根据症状、血气分析、X线胸片评估病情的严重程度.2〕控制性氧疗.氧疗是COPD住院患者的根底治疗.无严重合并症的患者氧疗后易达到满意的氧合水平〔PaO2>60mmHg或脉搏血氧饱和度SpO2>90％〕.应予控制性低浓度氧疗,防止PaO2骤然大幅升高引起呼吸抑制导致CO2潴留与呼吸性酸中毒.施行氧疗30分钟后,须复查动脉血气以了解氧疗效果.3〕抗菌药物.抗菌药物治疗在COPD患者住院治疗中居重要地位.当患者呼吸困难加重,咳嗽伴有痰量增多与脓性痰时,应根据病情严重程度,结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感药物.通常COPD轻度或中度患者急性加重时,主要致病菌常为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌与卡他莫拉菌等.COPD重度或极重度患者急性加重时,除上述常见致病菌外,常有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等感染.发生铜绿假单孢菌感染的危险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌别离或定植等.根据可能的细菌感染谱采用适当的抗菌药物治疗〔见表3〕.长期应用广谱抗菌药和糖皮质激素易继发深部真菌感染,应密切观察真菌感染的临床征象并采取相应措施.表3 COPD急性加重期抗菌药物应用参考表4〕支气管舒X剂.短效β2受体激动剂较适用于COPD急性加重的治疗.假如效果不显著,建议加用抗胆碱能药物〔异丙托溴铵,噻托溴铵等〕.对于较为严重的COPD急性加重,可考虑静脉滴注茶碱类药物,但须警惕心血管与神经系统副作用.β2受体激动剂、抗胆碱能药物与茶碱类药物可合理联合应用以取得协同作用.5〕糖皮质激素.COPD急性加重住院患者在应用支气管舒X剂根底上,可口服或静脉滴注糖皮质激素.使用糖皮质激素要权衡疗效与安全性.建议口服泼尼松龙每日30-40mg,连续7-10d后减量停药.也可以先静脉给予甲泼尼松龙,40mg每日一次,3-5d后改为口服.延长糖皮质激素用药疗程并不能增加疗效,反而会使副作用风险增加.6〕利尿剂.COPD急性加重合并右心衰竭时可选用利尿剂,利尿剂不可过量过急使用,以防止血液浓缩、痰粘稠而不易咳出与电解质紊乱.7〕强心剂.COPD急性加重合并有左心室功能不全时可适当应用强心剂；对于感染已经控制,呼吸功能已改善,经利尿剂治疗后右心功能仍未改善者也可适当应用强心剂.应用强心剂需慎重,因为COPD 患者长期处于缺氧状态,对洋地黄的耐受性低,洋地黄治疗量与中毒量接近,易发生毒性反响,引起心律失常.8〕血管扩X剂.COPD急性加重合并肺动脉高压和右心功能不全时,在改善呼吸功能的前提下可以应用血管扩X剂.9〕抗凝药物.COPD患者有高凝倾向.对卧床、红细胞增多症或脱水难以纠正的患者,如无禁忌证均可考虑使用肝素或低分子肝素.COPD急性加重合并深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症时应予相应抗凝治疗,发生大面积或高危肺血栓栓塞症可予溶栓治疗.10〕呼吸兴奋剂.危重患者,如出现PaCO2明显升高、意识模糊、咳嗽反射显著减弱,假如无条件使用或不同意使用机械通气,在努力保持气道通畅的前提下可试用呼吸兴奋剂治疗,以维持呼吸与苏醒状态.目前国内常用的药物为尼可刹米〔可拉明〕、山梗菜碱〔洛贝林〕和吗乙苯吡酮等.由于中枢性呼吸兴奋剂作用有限,且易产生耐受性,同时有惊厥、升高血压、增加全身氧耗量等副作用,对于已有呼吸肌疲劳的患者应慎用.11〕机械通气.重症患者可根据病情需要,选择无创或有创机械通气.同时应监测动脉血气状况.①无创机械通气：应用无创正压通气〔NIPPV〕可降低PaCO2,缓解呼吸肌疲劳,减轻呼吸困难,从而减少气管插管和有创呼吸机的使用,缩短住院天数.使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法,提高患者依从性,以达到满意的疗效.NIPPV的应用指征：适应证〔至少符合下述中的2项〕为中至重度呼吸困难；伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；中至重度酸中毒〔pH7.30-7.35〕和高碳酸血症〔PaCO245-60mmHg〕；呼吸频率>25次/min.禁忌证〔符合下述条件之一〕为呼吸抑制或停止；心血管系统功能不稳定〔顽固性低血压、严重心律失常、心肌梗死〕；嗜睡、意识障碍或不合作者；易误吸者〔吞咽反射异常,严重上消化道出血〕；痰液黏稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食管手术；头面部外伤；固有的鼻咽部异常；极度肥胖；严重的胃肠胀气.②有创机械通气：在积极药物和NIPPV治疗条件下,患者呼吸衰竭仍进展性恶化,出现危与生命的酸碱失衡和/或神志改变时宜采用有创机械通气治疗.有创机械通气的具体应用指征：严重呼吸困难,辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；呼吸频率>35次/min；危与生命的低氧血症〔PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg〕；严重的呼吸性酸中毒〔pH<7.25〕与高碳酸血症；呼吸抑制或停止；嗜睡,意识障碍；严重心血管系统并发症〔低血压、休克、心力衰竭〕；其他并发症〔代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液〕；NIPPV治疗失败或存在使用NIPPV的禁忌证.对于合并严重呼吸衰竭承受有创机械通气治疗的COPD 急性加重病例,通常宜采用有创-无创序贯穿气疗法.对于因肺部感染诱发急性加重和呼吸衰竭病例,可以采用肺部感染控制窗作为由有创向无创机械通气转化的时间切换点实施有创-无创序贯穿气治疗.12〕其他住院治疗措施.注意维持液体和电解质平衡,在出入量和血电解质监测下补充液体和电解质；注意补充营养,对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉营养；注意痰液引流,积极给予排痰治疗〔如刺激咳嗽,叩击胸部,体位引流等方法〕；注意识别并处理伴随疾病〔冠心病,糖尿病,高血压等〕与合并症〔休克,弥漫性血管内凝血,上消化道出血,胃功能不全等〕.。
慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊治现状与进展
慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊治现状与进展慢性阻塞性肺疾病是临床呼吸内科常见疾病之一，具有气流阻塞的慢性支气管炎、肺气肿，可进一步发展为肺心病或呼吸衰竭。
尤其加重期慢性阻塞性肺疾病有着较高的致残率及致死率。
因此，加强其诊断与治疗具有重要意义。
本文则对慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊治现状与进展进行简要综述。
标签：慢性阻塞性肺疾病;急性加重期;诊断;治疗近年来，慢性阻塞性肺疾病发病率日益升高，已影响到患者的生活质量及生存质量。
可累及肺脏，也可引起全身的不良效应，存在多种合并症。
我国对于慢性阻塞性肺疾病诊断标准于2013年给予了修改，明确指出慢性支气管炎或肺气肿患者若出现持續性的气流受限，则可确诊为慢性阻塞性肺疾病。
对于慢性阻塞性肺疾病的临床病因较多，较为常见的则有大气污染、支气管肺部感染、心力衰竭、季节病原菌感染等[1]。
由于受到众多因素的影响，极易造成漏诊或误诊，耽误了治疗时机，威胁患者生命安全。
为此，对近年来慢性阻塞性肺疾病的诊断与治疗进展做一综述，为临床诊治提供理论依据。
1、慢性阻塞性肺疾病的临床诊断众多学者认为，慢性阻塞性肺疾病的发病与吸入有害颗粒、气体导致的肺内氧化应激相关。
肺内炎症细胞被激活后，进而释放白三烯B4、肿瘤坏死因子-α[2]，最终使得粘液细胞增生，粘液分泌过多，破坏肺间质纤维化。
临床中对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期的诊断可分为临床症状、胸部X线检查、动脉血气分析、肺功能检查。
1.1临床症状慢性阻塞性肺疾病常有吸烟史，且每天至少吸20支以上烟，在早期并无明显症状，或者表现为运动耐量降低，呼气延长，早晨起有咳嗽，且呼吸道反复感染。
当患者病情加重时，胸廓前后径增大，且脊柱后凸，呼吸运动明显减少，语音震颤明显减弱，在肺下界及肝浊音界下移，心率日益增快，在患者两肺底可闻湿罗音[3]。
1.2胸部X线检查慢性阻塞性肺疾病的X线检查已有学者报道，齐志民[4]学者选取160例慢性阻塞性肺疾病患者作为研究对象，均给予低剂量X线摄影检查，通过结果分析，得到低剂量X线摄影术对重度慢性阻塞性肺疾病的检出率较高，但对于中度与轻度慢性阻塞性肺疾病检出率较低。
慢性阻塞性肺疾病病例分析
慢性阻塞性肺疾病病例分析概述慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，肺功能检查对确定气流受限有重要意义。
在吸入支气管舒张剂后，FEV1以及FEV1/FVC降低是临床确定患者存在气流受限，且不能完全逆转的主要依据。
慢支和（或）阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。
吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中最重要者。
临床表现1.症状起病缓慢、病程较长。
一般均有慢性咳嗽、咳痰等慢支的症状。
C OPD的标志性症状是进行性加重的气短或呼吸困难。
急性加重期支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，使胸闷、气促加剧。
严重时可出现呼吸衰竭的症状，如发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。
晚期患者常见体重下降、食欲减退、营养不良等。
2.体征早期可无异常体征，随疾病进展出现阻塞性肺气肿的体征：视诊桶状胸，呼吸运动减低，触觉语颤减弱，叩诊过清音，肺下界下移，听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长。
并发感染时肺部可有湿��音。
实验室和辅助检查1.肺功能检查：FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，FEV1%预计值是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作。
2.胸部X线检查：早期胸片可无异常变化，随病情进展可出现两肺纹理增粗、紊乱，合并肺气肿可见胸廓扩张，肋间隙增宽，两肺野透亮度增加。
3.血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。
4.其他：合并细菌感染时，血白细胞升高，痰培养可检出病原菌。
严重程度分级和病程分期（1）COPD临床严重程度根据肺功能分为轻、中、重、极重4级，具体见下表。
COPD严重程度分级分级分级标准Ⅰ级：轻度FEV1/FVC＜70%，FEV1≥80%预计值Ⅱ级：中度FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1＜80%预计值Ⅲ级：重度FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1＜50%预计值Ⅳ级：极重度FEV1/FVC＜70%，FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值，伴慢性呼吸衰竭（2）COPD的病程可分为急性加重期和稳定期。
慢性阻塞性肺疾病加重期的临床治疗及观察分析
小剂量药 物联合治疗 高血压的方法 ，相对其他 治疗方法来说 ，具 有 明显 的优越 性 ，主要 体现 在 ：①可 以有 效的减 少大 剂量 药物 的使 用 ，避免一些 比较明显的不 良反应 的产生 ；②可 以根据患者 的病情变 化进 行药物 的调整 ，能够及时 的解 决患者用 药过程 中的不 良反应 ；③ 所 发挥 的相关费用 较低 ，能够保证 广大患者 的正常治疗 ；④多种药物 的小剂量使 用 ，可 以有效的保护相关 的靶器 官 ］ 。 在现实 的社 会环境 里，高血压疾病 的隐患越 来越趋 向于 年轻化 ，
的 血压 变 化 比 较大 。其 中 ，高 血压 患 者 在 治疗 前 的 平均 收 缩压 是 （ １ ４ ６ ． ８ ±１ ８ ． ５ ）ｍｍ Ｈ ｇ ，平 均舒张压 是 （ ９ ０ ． ８ ±１ ５ ． ０ ）ｍｍ Ｈ ｇ ；在治
疗后 ，患 者的 平均收 缩压 是 （ １ ２ ６ ． ９ ±１ ３ ． ５ ）ｍ ｍＨ ｇ ，平 均舒 张压是 （ ７ ９ ． ８ 士８ ． ３ ）ｍ ｍＨ ｇ 。结 果见表 １ 。
入 剂治疗 加 重 时期 的慢 性 阻塞性 肺疾 病 ，可有 效 改善 症状 ，提 高 ， 临 床 疗 效 ，值得 推广 。
【 关键 词】 慢 性 阻塞性 肺疾 病 ；加 重期 ；临床 中 图分类 号 ：Ｒ ５ ６ ３ ． ８ 文献标 识 码 ：Ｂ 文章编 号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）３ ２ － ０ ４ ３ ２ － ０ ２
慢性 阻塞性肺疾病加重期 的临床治疗及观察分析
赵 海 萍 陈有 桂 赵 秀娟
（ 青海省大通县 人民医院，青海 大通 ８ １ ０ １ ０ ０ ）
【 摘 要 】 目的 探 讨慢 性 阻 塞性 肺 疾 病 患者加 重 期 的 临床 疗 效 。方法 治疗 组 给 予 头孢 唑肟 、 痰热 清 、沙 美特 罗替卡 松粉 吸 入 剂 治疗 ，对 照 组 给 予 头孢 唑 肟 、痰 热 清 或沙 美特 罗替卡 松 粉 吸 入 剂 治疗 ，对 比 分析 两 组 患者 的 临床 疗 效。结 果 治 疗 组、 对 照 组 总有 效率 分别 为 ９ ２ ． ０ ０ ％、８ ８ ． ０ ０ ％ ，治疗 组总有 效率 明显 高 于对照 组 ，两 组差异存 在 统 计学意 义 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结 论 头孢 唑肟 、痰 热清 、沙 美特 罗替卡松粉 吸