慢性阻塞性肺疾病急性发作
喘证(慢性阻塞性肺疾病急性发作)中医临床路径释义-shutcm
（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 释义 慢性阻塞性肺疾病急性发作的喘证病机虚实夹杂，寒热错杂，常常发生转化。如实 喘病久伤正，或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻 于肺，肾气亏虚于下的上盛下虚证候。 重点观察患者喘促、气息、咳嗽、咳痰、舌脉等主症变化，结合其它次症，及时判 断病情转化，灵活选取治疗方法，谨防由轻症转为重症，有实喘转为喘脱。如起病 为喘而胸满闷窒，咳嗽痰多色白，不能平卧，若喘促胸闷减轻，可平卧，咳痰顺畅 量少，则好转，若出现喘促剧烈，张口抬肩、端坐不能平卧，鼻翼煽动，脉浮大或 模糊不清甚或汗脱、亡阴、亡阳等，则病情危重。 治疗期间应每周进行中医证候学判断 2 次。
释义 中医诊断符合喘证，同时西医诊断符合慢性阻塞性肺疾病急性发作的轻症住院患
者，可以进入本路径。 慢性阻塞性肺疾病急性发作的轻症患者主要表现是喘促加重，常伴咳嗽加剧，痰量
加，痰液颜色和（或）黏度改变，或出现发热，胸闷等症状。 与加重前的病史、症状、体征、动脉血气检测、血常规、肺功能测定、胸部影像等
释义 本路径适用于明确诊断为喘证（慢性阻塞性肺疾病急性发作）的轻症住院患者， 不适用于慢性阻塞性肺疾病缓解期或合并呼吸衰竭重症患者。
（二）诊断依据 1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》 （ZYYXH/T11-2008）
（2）西医诊断标准：参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 2007 年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的相关标准。
慢性阻塞性肺疾病急性加重期病例讨论
鉴别诊断
COPD的治疗
稳定期药物治疗
• 不同作用机制的支气管舒张剂联合治疗优于单一支气管舒张剂治疗。
•
茚达特罗/格隆溴铵（LABA+LAMA）
• ICS 和 LABA 联合较单用 ICS 或单用 LABA 在 肺功能、临床症状和健康状态改
善以及降低急性加 重风险方面获益更佳。
•
布地奈德/福莫特罗
• 在 ICS+LABA 治疗后仍然有症状的患者中，增 加 LAMA 的三联治疗能显著改
善肺功能及健康状 态，减轻症状，并能减少急性加重。
•
布地奈德/富马酸福莫特罗/格隆溴铵
长 效 β2 受 体 激 动 剂（long-acting beta2-agonist，LABA） 长 效 抗 胆 碱 能 药 物（long-acting antimuscarinic antagonist，LAMA） 吸入糖皮质激素（ICS）
慢性阻塞性肺疾病
• 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺 疾病工作委员会 . 慢性阻塞性 肺疾病诊治指南（2021 年修订版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(3)
COPD定义:
慢阻肺是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在 的气流受限和相应的呼吸系统症状；其病理学改变主要是气道和（或）肺泡异 常，通常与显著暴露于有害颗粒或气体相关，遗传易感性、异常的炎症反应以 及与肺异常发育等众多的宿主因素参与发病过程；严重的合并症可能影响疾病 的表现和病死率。
病史资料
患者段利明 性别男 年龄48岁
既往史： 吸烟史30包年。 6年前因“自发性气胸”行胸腔闭式引流术。 否认糖尿病、脑血管疾病病史。
慢性阻塞性肺疾病急性发作的症状与急救措施介绍
慢性阻塞性肺疾病急性发作的症状与急救措施介绍慢性阻塞性肺疾病是常见的一类慢性呼吸系统疾病，现阶段我国20岁以上人群中慢性阻塞性肺疾病在患者有近1亿人，40岁以上人群本病的患病率达13.7％，近年来受环境社会因素的影响，我国慢性阻塞性肺疾病的发病率不断升高。
咳嗽、咳痰、气喘是本病患者的常见表现，病情控制较好时一般不会影响正常生活。
但在受到各类因素刺激导致本病急性发作时，患者的呼吸系统症状会急性加重，表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多，部分患者会出现脓性痰液，需要立即进入医院接受治疗。
下面让我们来看看慢性阻塞性肺疾病急性发作时有哪些常见症状，急救措施有哪些。
（一）慢性阻塞性肺疾病急性发作的诱因与常见症状1.1、慢性阻塞性肺疾病急性发作的诱因慢性阻塞性肺疾病急性发作主要由呼吸道感染导致，78％的患者伴有感染史，与此同时吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、停用慢阻肺吸入药物治疗、肺栓塞等也会导致本病的急性发作。
表现为气道炎症的加重，严重影响正常生活。
下面四项是本病患者急性发作的常见诱因：（1）病毒感染：有研究显示50％的慢性阻塞性肺疾病急性发作患者合并上呼吸道病毒感染，常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。
约64％的慢性阻塞性肺疾病患者在急性发作前有感冒病史，因此病毒感染是慢性阻塞性肺疾病急性发作的主要触发因素。
（2）细菌感染：40％～60％慢性阻塞性肺疾病急性发作患者，可以从痰液中分离出细菌，以流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌等最为常见，铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等也相对常见。
（3）非典型病原体感染：非典型病原体也是慢性阻塞性肺疾病急性发作不容忽视的因素，目前认为肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因。
（4）环境因素：气道炎症也可以由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等，均有可能引起气道黏膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加，为细菌增殖提供有力条件。
慢性阻塞性肺疾病急性发作护理查房
病程记录
• 2013-10-30 18:10
• 患者今日14时左右无明显诱因下出现心率由82次/分左右130180次/分左右，血压 115/75mmHg左右，无胸痛症状，无胸闷 及气喘，后急查床边心电图提示“房颤、完全性右束支传导阻 滞”，急查心肌标志物提示未见明显异常，患者既往有房颤病 史，考虑患者阵发性房颤可能，故先后予以“生理盐水 10ml+ 去乙酰毛花甘 0.2mg”静推两次，患者心率恢复正常，后复查 心电图提示“窦性心律，完全性右束支传导阻滞，肢导联低电 压，胸导联低电压（V3-V4）”
3
病史信息
• 主诉：反复咳嗽咳痰气喘20年，加重伴嗜睡4天 • 既往史： 患者既往有“房颤”病史10余年，5年前
曾行心脏消融术，具体不详，否认高血压糖尿病史，否 认“肝炎、结核”史，有“青霉素、头孢”过敏史。否 认重大外伤、手术及输血史。预防接种随社会。 个人 史：患者生于本地，否认外地久居史，否认工业毒物、 粉尘及放射性物质长期接触史，有吸烟史40年，20支/ 天，已戒烟7年，否认酗酒等其他特殊嗜好。适龄结婚， 子女体健。 • 个人史：出生并生长于原籍，否认疫水、疫区接触史， 否认放射线、粉尘接触史，否认烟酒嗜好。 • 家族史：无高血压，糖尿病等遗传性病史。
3.完善相关检查。
4.告病危、重症监护
7
护理评估（10-29）
• 神志：嗜睡 • 营养：营养良好，体型肥胖，体质指数30 • 呼吸： 右下肺叩诊呈浊音，右下肺呼吸音消失，余肺呼吸音降低，
两肺可及较多湿性啰音及少许干性啰音 • 循环：无水肿 • 皮肤口腔：皮肤清洁、口腔黏膜无破损。 • Braden评分：15 • 深静脉血栓危险因素评分：15 • 排尿排便：留置导尿，尿量正常。大便基本正常。 • 活动：卧床，协助翻身 • 自理能力：一级 • 生命体征：T 36.3℃ P 81次/分 R 15次/分 Bp 125/89mmHg • 心理：焦虑
慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并急性呼吸衰竭(ARF)治疗
COPD 加重期常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆
菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体等。绿脓杆菌感染：住院 COPD患者多见。(S：敏感；P：部分敏感：R：耐药)
• 1963年，WHO 将肺心病定义为“肺心病 是指继发于影响肺部结构和功能的疾病而 出现的右心室肥厚，但应除外由原发影响 左心室疾病而引起的肺部异常改变所致者， 如先天性心脏病。”
• 该定义是一个病理学的定义，而不是功 能的定义，因诊断右心室肥厚难以确切， 只有尸检才能确诊，故临床价值有限。
• 1970年，又将“右心室肥厚”改为“右 心室结构和功能的改变。” 但仍不确切， 因为包含了轻度右心室功能障碍到严重右 心室衰竭。
• 绿脓杆菌肺炎治疗：一种氨基糖甙类抗生素和一 种绿脓杆菌青霉素(哌拉西林)、头孢菌素( 凯复 定、头孢吡肟、碳青酶烯类(泰能、美洛配能)或 单环β-内酰胺类(氨曲南)。 喹诺酮类抗菌药物 (如环丙沙星等)也有效。
• 2．慢性气流阻塞的治疗
• （1）扩张支气管：
• 3种支气管扩张剂：β２-受体兴奋剂、抗胆碱能 药、茶碱类。
• （一）气道炎症：COPD 患者 ARF 最常见诱因。 致病原为肺炎链球菌、流感杆菌、卡那摩耶菌和 肺炎衣原体等。
• （二）肺栓塞：COPD 合并肺心病时常伴右室壁 栓子形成，血小板功能异常，低氧血症导致继发 性红细胞增多，血液粘稠度增加，COPD患者心肺 功能差，体力活动受限，深静脉血栓发病率增加。
• 心律失常：原因有低氧血症，高碳酸血症，感染，酸中 毒。呼碱，支气管解痉剂，洋地黄等均可能为诱发因素。
药历慢阻肺急性发作
用量
用法
频率
开始时间
停药时间
硝苯地平缓释片
20mg
po
bid
2016/11/19
2016/11/28
缬沙坦胶囊
80mg
po
qd
2016/11/19
2016/11/28
喘可治
4ml
im
qd
2016/11/21
2016/11/28
复方甲氧那明胶囊
2粒
po
tid
2016/11/21
2016/11/28
家族史：
父母已故，死因不详，非近亲婚配。否认家族中有遗传病史及类似病史。
个人史及婚育史：
个人史：生于原籍，无外地久居史，未到过疫区，无地方病居住史，无治游史，无职业粉尘及毒物暴露史。
婚育史：结婚年龄22岁，生育2子2女，配偶因冠心病去世，子女均健康。
伴发疾病与用药情况：
1、高血压病史21年，血压最高170/120mmHg，口服非洛地平5mgqd、单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd。
1、慢性阻塞性肺病急性加重期
2、慢性肺源性心脏病
3、冠心病
4、前列腺增生
5、腰椎间盘突出
诊断依据：
1、主诉：反复咳嗽、咳痰伴喘憋30年，加重1天。
2、现病史：患者21年前诊断高血压病，血压最高170/120mmHg，10年前诊断为冠心病，6年前诊断为前列腺增生，3年前诊断为“慢性阻塞性肺病”，咳嗽、咳痰伴胸闷、憋气症状间歇发作，未行特殊处理。1月前患腰椎间盘突出缓解。2天前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动后加重，休息时可减轻，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，痰量减少，夜间为重，夜间憋醒，门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期”收住我科。
慢性阻塞性肺疾病急性加重期的急救处理
慢性阻塞性肺疾病急性加重期的急救处理慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的、可以预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。
而慢阻肺急性加重期则是指患者的呼吸道症状急性恶化，超出了日常的变异范围，需要改变药物治疗方案。
这是一种严重的情况，若处理不及时或不当，可能会危及生命。
以下将详细介绍慢阻肺急性加重期的急救处理方法。
一、病情评估当患者出现慢阻肺急性加重时，首先要迅速而准确地评估病情的严重程度。
这包括了解患者的症状（如呼吸困难的程度、咳嗽频率和性质、咳痰量和颜色等）、生命体征（体温、血压、心率、呼吸频率和血氧饱和度等）、既往病史以及近期的治疗情况。
呼吸困难是慢阻肺急性加重最突出的症状。
如果患者呼吸困难严重，甚至无法平卧、说话断断续续，提示病情较为危急。
咳嗽和咳痰的变化也很重要，比如痰量增多、颜色由白色转为黄色或绿色，可能意味着出现了细菌感染。
测量生命体征能提供更多关于病情的信息。
体温升高可能提示感染，血压下降可能与休克相关，心率加快和呼吸频率增快通常反映了身体的应激状态，而血氧饱和度低于正常范围（一般认为低于 90%）则表明存在缺氧。
此外，还要询问患者近期是否有接触过敏原、感冒、劳累等诱因，以及是否按时使用了维持治疗的药物。
二、保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅是急救处理的关键环节。
对于痰多且黏稠不易咳出的患者，可以采取以下措施：1、鼓励患者主动咳嗽，尽量将痰液咳出。
可以指导患者先进行几次深呼吸，然后用力咳嗽，以促进痰液排出。
2、协助患者翻身、拍背。
拍背时，手掌呈空心状，从下往上、由外向内轻轻拍打患者的背部，有助于松动痰液。
3、若患者无力咳痰或痰液堵塞严重，可考虑进行吸痰操作。
吸痰时要严格遵循无菌操作原则，避免损伤呼吸道黏膜和引起感染扩散。
三、给氧治疗缺氧是慢阻肺急性加重期常见的问题，及时给予适当的氧疗可以缓解症状、改善预后。
一般采用鼻导管或面罩吸氧，使患者的血氧饱和度维持在 90%以上。
.慢性肺源性心脏病(急性加重期) .慢性阻塞性肺疾病(急性发作期)
2013-09-20 11:57 首次病程记录患者：胡翠蓉，女，43岁，因“发作性呼吸困难20余年，加重伴水肿4天”收住入院。
病例特点:1、中年女性，起病缓慢，病程长；2、自20余年前开始无明显诱因出现反复发作性咳嗽、咳痰、喘息，每次发作痰呈白色，喘息时大汗淋漓，不能平卧，全身青紫，喉部发出高调喘鸣音，经当地医院诊断“支气管哮喘”给予青霉素、地塞米松等药物静脉滴注后症状可缓解，缓解后可正常劳动。
近5年来，常有小发作，常用“氨茶碱”口服可控制，但每年春秋季节均有大发作，每年2次以上，每次大发作均需静脉推注氨茶碱和地塞米松等治疗方可缓解。
4天前因受凉后上述症状加重，胸闷、呼气性呼吸困难、面部青紫、烦躁不安，双下肢水肿，不伴有发热、咯血，经当地卫生院治疗后（具体用药不详）无明显好转，遂入我科。
本次发病以来，体力明显下降、乏力、虚弱，阵发性意识模糊、夜间休息差无发热，咽痛及关节疼痛，食纳明显减少，腹胀，无恶心、呕吐，尿量减少，大便如常。
3、既往无过敏史，否认有高血压病史，无“支气管哮喘”家族史。
4、体格检查T 37．8℃，P 138次／分，R 28次／分，Bp 1 26／76mmHg。
发育营养正常，急性重病容，端坐张口呼吸。
神志清楚，口唇发绀。
颈静脉怒张，呼吸深快，三凹征(+)，桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱，两肺布满哮鸣音。
剑突下可见心尖搏动，心率138次／分，心律齐，第一心音减弱。
三尖瓣区可闻及Ⅲ／Ⅳ期收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进。
肝肋缘下1cm，剑突下2cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。
5、辅助检查暂缺初步诊断:1.慢性肺源性心脏病(急性加重期)2.慢性阻塞性肺疾病(急性发作期)2.慢性阻塞性肺疾病(急性发作期)诊断依据:1.慢性阻塞性肺疾病(急性发作期)：有发作性呼气性呼吸困难史20余年，加重4天；发作时伴有哮鸣音，呼气延长，用茶碱及激素类药物可完全缓解；体检有端坐张口呼吸、口唇发绀、三凹征等严重缺氧表现，以及桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱，两肺布满哮鸣音，故考虑诊断。
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慢性阻塞性肺疾病急性发作诊疗规范
【概述】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
本病与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。
COPD患者呼吸困难、咳嗽、咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案时称为COPD急性发作。
【临床表现】
1.病史中应有以下特征①多有长期较大量吸烟史；②职业性或环境有害物质接触史；③有家族聚集倾向；④多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染后加重史。
2.平时症状
(1)慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。
(2)咳痰：一般为白色黏痰或浆液性泡沫性痰。
清晨排痰较多。
合并感染时痰量增多，常有脓性痰。
(3)气短或呼吸困难：是COPD标志性症状。
早期仅于劳力时出现，后期逐渐加重，以至于在日常活动甚至休息时也感到气短。
(4)喘息和胸闷.
COPD急性发作时，上述症状加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。
3.体征
(l)视诊及触诊：桶状胸，呼吸浅快，频率增加，辅助呼吸肌参与运动，重者可见胸腹矛盾运动。
严重者缩唇呼吸，黏膜及皮肤发绀。
(2)叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
(3)听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，可闻及干、湿啰音。
4.实验室及特殊检查
(1)血常规中血红蛋白及红细胞可增高，血细胞比容增大。
合并感染时，血白细胞增高，核左移。
痰培养可能检出病原菌。
(2)肺功能检查：急性加重患者，常难以满意地进行肺功能检查。
第一秒用力呼气容积(FEV,)<1L可提示严重发作。
(3)血气分析：低氧血症，伴或不伴高碳酸血症。
典型血气异常为II型呼吸衰竭。
5.胸部X线检查肺纹理增粗、紊乱及肺气肿改变。
并发肺源性心脏病时，可见右心增大，肺动脉圆锥膨隆，右下肺动脉增宽等。
6.胸部CT检查不作为常规检查。
高分辨率CT对有疑问病例的鉴别诊断有一定帮助。
【诊断要点】
1.根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，即可临床诊断
COPD。
肺功能检查可确定诊断。
2.COPD患者出现气促加重，伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和(或)黏度改变以及发热时，考虑为COPD急性发作。
3.尚需与心力衰竭、支气管哮喘、肺炎、气胸、肺血栓栓塞症等疾病相鉴别。
【治疗方案及原则】
1.控制性氧疗可采用鼻导管、Venturi面罩，目的使Saq>90%而不使PaCo2上升超过10mmHg或pH<7.25。
氧疗后30分钟应复查血气以确认氧合满意而未引起Co2储留或酸中毒。
2.抗生素当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素。
如β内酰胺类(青霉素类、头抱菌素类)、大环内醋类、喹诺酮类、氨基糖苷类等。
3.茶碱类轻度：①氨茶碱0.1g,3次／日，口服；中重度：氨茶碱0.25g加人250ml液体中，2次／日，静滴。
4.短效β激动剂①沙丁胺醇气雾剂2喷／次，3次／日，吸入。
5.祛痰药盐酸氨溴索(沐舒坦)每次30mg,3次／日，静脉注射。
6.糖皮质激素在应用支气管舒张剂的基础上加用，症状好转后需迅速减量。
甲泼尼龙(甲基强的松龙)：每次40mg,1一3次／日，静脉注射，连续5一7天。
7.机械通气
(l)无创性机械通气：选用标准：①中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；②中至重度酸中毒(pH7.30一7.35)和高碳酸血症(PaCo245一60mmHg)；③呼吸频率＞25次／分。
神志清楚、呼吸规律、分泌物较少的患者符合其中两项且无禁忌证者可试用。
(z)有创性机械通气：在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和(或)神志改变时宜用有创性机械通气治疗。
【处置】
1.COPD加重早期、病情较轻的患者，予抗感染、解痉、平喘等初步治疗后，症状好转者可院外治疗。
2.经上述治理无效，要留观察室接受进一步观察治疗。
3.患者症状显著加剧，出现了发绀、外周水肿等新体征，有严重的伴随疾病，诊断不明确及高龄患者，需入院治疗。
4.患者对初始治疗反应不佳，出现精神症状，经氧疗和无创正压通气后.低
氧血症仍持续或恶化，和(或)高碳酸血症(PaCO2>70mmHg)严重或恶化，和(或)呼吸性酸中毒(pH<7.30)严重或恶化，应收入ICU病房治疗。
【注意事项】
1.体弱无力咳痰费力及痰量较多的患者，应避免使用强镇咳药，如可卡因等。
2，积极排痰治疗(如用刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法)是疾病治疗的重要部分，需要特别注意。
3.氨茶碱静脉推注或滴注速度过快，可导致烦躁不安、惊厥、心律失常、血压剧降，甚至心跳呼吸骤停等，故必须稀释后缓慢注射。
有条件应监测血药浓度。
4.慎用地西洋等镇静药，以免抑制呼吸，引发肺性脑病。
5.肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及卡他莫拉菌是COPD加重最常见的病原菌。
抗感染治疗时，如患者对最初选择的抗生素反应欠佳，应及时根据痰培养及抗生素敏感试验指导临床治疗。