医院感染血液透析专项督导自查报告
血液透析室自查及整改报告
血液透析室自查及整改报告Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT血液透析室自查情况及整改报告我院接到《市局关于关于规范医疗机构血液透析室和对外合作项目》的通知后，院领导高度重视，并立即组织血液透析室相关人员召开专题会议，认真学习《医疗机构血液透析室管理条例》和各级卫生行政部门的法律、法规，认真进行自查整改，现将自查情况及整改方案汇报如下：我院血液透析室成立于2011年元月，并于2011年4月通过省血液净化治疗质量控制中心及市血液净化治疗质量控制中心验收。
自投入临床使用至今，共收治肾功能衰竭患者2人，我院始终把院内感染控制工作放在首位，坚持入院化验检查，3个月复查，均未发现有甲、乙、丙肝病患者及其他传染病患者，严格执行血液透析管理制度，始终坚持每人次上下机各消毒一次，一个月水处理系统消毒一次，每半年检测水质量一次，血液透析2人目前每月透析次数平均8次，规律透析。
接到市局通知后，我院领导班子及控感领导小组立即对我院血液透析室进行了全面检查，发现存在以下不足之处：1、发现科室内部个别死角没有及时打扫干净，要求内部人员要注重室内卫生。
2、工作职责上墙不全。
在自查中发现，存在以往上墙的规章制度脱落的现象，但是透析室工作人员并没有及时的进行更新。
3、工作时操作欠规范。
存在没有严格按照操作规范操作的现象，虽然不影响工作质量及治疗效果，但是与相关的制度规范不相符。
4、透析室人员对业务学习重视不够，外出进修学习次数较少。
5、医护人员个人防护不够。
针对以上不足之处，经院班子研究，决定暂停我院透析室业务，进行全面整改，具体整改措施如下：1、注重室内卫生，在打扫卫生时要注意死角的打扫。
2、完善规章制度，规范执业行为。
在进行督导后，透析室要将各项工作制度全部上墙。
3、加强组织管理，实施责任追究。
透析室工作人员应当高度重视医疗安全工作，有效预防和控制医院感染，明确职责，落实责任。
xx医院血液透析室自查报告
XX医院血液透析室自查报告尊敬的各位领导：我院血液透析室成立于2018年6月25日，自成立以来,血液透析室在院领导、各职能部门领导的关心和大力支持下，在科内全体人员的积极努力下，紧跟医院发展步伐，较好完成了工作任务，现将工作具体情况总结如下：一、阶段性工作（一）根据医院感染管理科工作要求，每月组织科室人员学习血液透析室的各项规章制度，并组织考试。
（二）做好质量安全管理，严格查对制度，包括患者的管理，血管穿刺，透析治疗及治疗参数的设定，特别要保证患者透析过程中的实施巡视与生命体征监测，及时发现透析不良反应等等。
（三）定期组织应急预案演练，3月份科室内部职业暴露处理演练，使本科室人员都能熟练掌握，正确处理职业暴露。
（四）按照《血液净化室医院感染管理要求》，每位血液透析患者透析治疗前，要进行传染病项目筛查，维持透析患者每半年复检一次；乙肝、丙肝患者在隔离治疗区进行透析治疗。
（五）定期清洗水处理机和消毒反渗水管路，清洗记录详实；保持机器正常安全运转，保证患者较高质量透析。
（六）按照血液透析室医院感染管理要求，1-5月份共监测透析液10份，透析用水5份，内毒素5份，化合物1份，空气培养2次，物表2次，皮肤粘膜消毒液1次，卫生手7次，没有发现不合格项目。
（七）工作量共计：血液透析5017人次，灌流22人次。
二、查找不足，强化责任，做好新形势下的感染控制通过本次排查发现的问题，我们对存在问题进行了认真梳理、分析，并制定整改措施，限期整改到位。
问题一：工作区域卫生不清洁，存在卫生死角；整改措施：科室内工作人员分区、加班进行卫生大扫除,打扫结束后，6月13日医院组织相关人员进行卫生检查，对检查不合格的部位，医院要进行考核，并且形成常态，继续保持。
问题二：手卫生设施不到位，工作人员手卫生意识差，依从性低，没有达到二甲评审要求；整改措施：对科室主任护士长进行手卫生安全教育培训，按要求配置手卫生设施，对工作人员手卫生依从性实行院级及科室内部监管相结合，对手卫生依从性不达标的科室从6月份起纳入绩效考核。
医院感染血液透析专项督导自查报告范文
医院感染血液透析专项督导自查报告范文尊敬的领导：根据医院要求，本次血液透析专项督导自查已经圆满完成。
以下是本次自查的报告范文：一、医院感染血液透析专项督导自查概况本次自查覆盖了医院内所有进行血液透析操作的科室，共计**个科室，包括**个临床科室和**个技术科室。
督导人员由**名专家组成，自查时间为**月**日至**月**日。
二、自查过程和方法1.制定自查计划：根据医院要求和相关规定，我们制定了详细的自查计划，明确了自查的内容、标准和方法。
2.督导人员培训：在自查开始前，我们对所有参与自查的人员进行了培训，包括督导人员和被督导科室的工作人员。
3.现场检查：通过实地走访和观察，我们对各科室的血液透析操作进行了全面检查。
重点关注了设备的使用、卫生消毒措施、透析液的制备和贮存、透析过程中的操作规范等方面。
4.文件资料审查：我们认真查阅了与血液透析有关的文件资料，包括操作规程、质控资料、培训记录等，以了解各科室的管理情况和各项工作的落实情况。
三、自查发现的问题和整改措施在本次自查中，我们发现了一些问题，主要包括以下几个方面：1.设备管理问题：某科室的透析机使用寿命已过期，需要及时更换；某科室的透析器消毒不规范，需要加强培训和监督。
2.操作规范问题：某科室的透析操作中存在漏耗和操作不规范的情况，需要加强培训、督促和监督。
3.质控管理问题：某科室的质控措施和记录不完善，需要加强质控培训和落实。
针对上述问题，我们已经制定了相应的整改措施：1.设备管理问题：- 立即更换透析机，并加强设备的采购管理；- 对透析器消毒进行培训和监督，确保消毒操作规范。
2.操作规范问题：- 加强对工作人员的培训和教育，强调透析操作的标准和规范；- 建立透析操作的质量控制指标，定期进行质量评估，并追踪和分析操作不规范的原因，及时纠正。
3.质控管理问题：- 完善质控制度和操作规程，确保质控措施的全面落实；- 加强质控培训，提高工作人员的质控意识和操作能力。
医院院感报告9篇
医院院感报告9篇【第1篇】医院感染血液透析专项督导自查报告范文一、科室布局流程标识方面布局合理，人、物和洁、污流向满足工作需求，每个透析单元设置符合要求，水处理间合理，有专门配液间和配液桶处理间。
各项操作规范。
二、医院感染管理制度和消毒管理制度落实情况严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施。
患者接受透析治疗前须检测传染病，每半年复检一次。
我院目前透析病人均为正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等传染病患者建议转至传染病医院进行透析治疗。
我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在复用血液透析器和透析管路。
各种清洗、消毒操作规范、记录详实。
各区域有非接触式流动水洗手，干手设施，医用洗手液。
严格执行手卫生操作规范。
每个透析单元均配备快速手消毒剂，以便提高工作人员手卫生的依从性。
三、医务人员管理情况着装规范，戴工作帽，一次性医用外科口罩等。
进行有创操作，戴一次性医用外科手套，且一人一用一更换。
严格执行职业安全防护措施，防护用品，职业暴露处理物品配备齐全，使用、操作规范，工作人员严格传染病检测1次/半年。
四、加强透析用水、透析液制备和输入过程的管理和质量监测严格执行透析液制备，成品a液、b透析粉有国家食品药品监督管理局颁布的“准”字号注册证，透析用水、透析液的细菌监测1次/月，手卫生消毒效果监测和空气净化效果、物体表面消毒效果监测1次/季度，内毒素监测1次/季度，透析用水化学污染物监测1次/年。
五、加强各种物品管理一次性使用医疗用品和消毒物品合格，严禁重复使用。
无菌物品和消毒类物品管理规范。
分类、分柜存放，均在有效期内。
针对各项制度，逐项检查，发现存在以下不足之处：1、库房面积小，不能实现干湿物品分开存放；2、库房内存放物品要求离地5cm，离墙20cm，离天花板50cm，物品存放不合要求。
针对以上不足之处，整改如下：1、库房问题已上报院部，等待整改库房。
2、库房内物品重新摆放，让其符合要求。
血液透析室自查及整改报告
血液透析室自查情况及整改报告我院接到《市局关于关于规范医疗机构血液透析室与对外合作项目》得通知后,院领导高度重视,并立即组织血液透析室相关人员召开专题会议,认真学习《医疗机构血液透析室管理条例》与各级卫生行政部门得法律、法规,认真进行自查整改,现将自查情况及整改方案汇报如下:我院血液透析室成立于20１1年元月,并于２011年４月通过省血液净化治疗质量控制中心及市血液净化治疗质量控制中心验收、自投入临床使用至今,共收治肾功能衰竭患者2人,我院始终把院内感染控制工作放在首位,坚持入院化验检查,3个月复查,均未发现有甲、乙、丙肝病患者及其她传染病患者,严格执行血液透析管理制度,始终坚持每人次上下机各消毒一次,一个月水处理系统消毒一次,每半年检测水质量一次,血液透析2人目前每月透析次数平均8次,规律透析、接到市局通知后,我院领导班子及控感领导小组立即对我院血液透析室进行了全面检查,发现存在以下不足之处:1、发现科室内部个别死角没有及时打扫干净,要求内部人员要注重室内卫生。
２、工作职责上墙不全。
在自查中发现,存在以往上墙得规章制度脱落得现象,但就是透析室工作人员并没有及时得进行更新。
3、工作时操作欠规范。
存在没有严格按照操作规范操作得现象,虽然不影响工作质量及治疗效果,但就是与相关得制度规范不相符。
4、透析室人员对业务学习重视不够,外出进修学习次数较少。
5、医护人员个人防护不够。
针对以上不足之处,经院班子研究,决定暂停我院透析室业务,进行全面整改,具体整改措施如下:1、注重室内卫生,在打扫卫生时要注意死角得打扫。
2、完善规章制度,规范执业行为。
在进行督导后,透析室要将各项工作制度全部上墙。
３、加强组织管理,实施责任追究。
透析室工作人员应当高度重视医疗安全工作,有效预防与控制医院感染,明确职责,落实责任。
要完全按照相关透析制度及操作流程,不得简化及改变操作流程。
4、针对透析业务人员学习进修次数较少得现象,经院班子研究,由医务科牵头,近期联系上级医院,派透析室工作人员轮流外出学习,定期更新知识。
血液透析自查报告(2)
滑县新区医院血液透析室自查报告我院透析室于2016年7月通过安阳市相关血透质量控制中心验收合格后在滑县卫生局备案，于2016年8月开展临床血液透析等工作。
科室结构布局合理，透析室分为A区（阴性区）和B区（乙肝透析区，未开展丙肝、艾滋、梅毒等其他传染病人透析），传染病病人和普通病人严格执行分区分机透析治疗。
科室现有阴性透析机10台，乙肝区透析机一台，科室目前透析患者28人，其中阴性患者27名，乙肝病毒携带者1名（查肝功能）正常。
每区固定专人护理，对感染区域里面的物品用品，一定要严格区分，对感染病人一定要做到专机专用，严格预防交叉感染，未使用的一次性物品带入感染区域就不可以带回非感染区域，全部使用一次性透析器治疗.定期做好透析用水和透析液细菌培养，内毒素检测，化学污染物测定。
护士审核检验结果并做好记录。
严格一次性耗材及库房管理，避免过期，每月清理一次，进一步规范了职业暴漏处置流程，按时参加省血液净化专业岗位培训证，并取得合格证。
我科始终把院内感染工作放在第一位，严格按照《血液净化标准操作规程》的要求进行院感防控。
包括每次治疗前后严格进行内外机消毒，每天监测反渗水电导度监测，每周监测反渗水PH及硬度，每月监测反渗水细菌培养，每季度水质内毒素监测和环境卫生监测，每年监测水化学污染物监测。
操作过程中严格进行各项消毒程序。
按照县卫计委通知，科室进行了全面自查，存在以下问题：1.环境卫生存在死角2.医务人员个人自我防护不足，手卫生依从性欠佳，未做到所有接触患者前后进行手卫生。
针对以上不足组织科室全体工作人员进行讨论，制定如下整改措施：1.加强环境卫生的管理，分区责任到人，按卫生标准彻底打扫清洁，保证透析室卫生标准，符合环境卫生标准。
2.严格执行各项无菌技术操作。
执行一人一针一管、每次透析一床单位更换。
加强卫生知识培训，护理人员互相监督，努力提高手卫生依从性。
滑县新区医院。
血透室院感自查报告
血透室院感自查报告根据福建省血液净化质控标准及医疗机构医院感染管理的要求，我科对医院感染管理情况进行了自查。
现将自查情况汇报如下：一、血液透析室的建筑布局合理、标识清楚，辅助区域和工作区域分区明确，洁污分开，符合国家卫生部开展血液透析科室设置的要求。
医院血透中心分治疗区，办公区、库房区和候诊区，其中治疗区分普通透析区和阳性区（乙肝、丙肝、梅毒、）。
普通透析区和阳性透析区有明确的隔离和分开，阳性区有专用隔离透析间（区）。
二、医院血透室共有工作人员4名，医师、护理人员和技师均接受血液透析专业培训。
血透室建立了完整的工作制度及管理制度。
包括各类工作人员的岗位职责，血液透析治疗技术规范和操作规范及医院感染控制制度、消毒隔离制度、透析液、透析水质量监测制度和水处理系统的消毒保养制度等，同时中心严格执行各种医疗治疗常规和医疗操作规范。
三、医院血液净化中心配备金宝血液透析机5台及金宝血液滤过透析机1台，6台均为普通透析区6台，配套有能供30台透析机使用的二级反渗水处理系统一套。
医院按规定对水处理根据设备要求每个月一次对水处理系统进行过氧乙酸冲洗消毒，每年进行水质检测，每次的检测结果均合格。
四、使用的消毒产品符合国家有关规定。
所有透析器一次性使用，无复用情况发生。
五、血透室每月开展消毒与灭菌效果检测（含透析液、透析用水、管路中消毒液残留量），结果不合格有整改记录。
每次透析结束有消毒工作记录。
六、按计划完成各项监测和消毒。
1、物体和环境表面监测、手卫生监测、空气培养时间:每月1次2、水质监测：每月进行一次透析液、透析用水、置换液的细菌总数检测；每季度进行一次透析液、透析用水、置换液的内毒数检测；每月一次透析液电解质的检测；每三个月进行透析机细菌过滤器的更换；每年进行一次反渗水的化学污染物的检测。
检测结果均合格。
3、紫外线灯监测：时间:每半年1次,每周酒精擦拭1次。
4、水处理机监测：机器监测时间:每日监测Ⅰ级、Ⅱ级导电和透析机电导度并记录。
医院感染自检自查报告范文（精选5篇）
医院感染自检自查报告范文（精选5篇）医院感染自检自查报告范文篇1按照《县卫生局关于转发的通知》（睢卫【20xx】103号）文件指示精神和《医院感染管理办法》，认真查找我院在医疗活动过程中医院感染和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制感染事件的滋生，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。
院领导班高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，开展自查自纠工作，现将情况汇报如下：一、加强组织领导我院成立了院内感染管理小组，以一把院长为首的院感组，指定专人负责全院的控制工作，并对科室进行指导。
认真抓好日常工作，定期、不定期对各科室的院内感染工作进行督促、检查。
各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。
二、认真开展自查自纠通过几天的自查我们发现存在以下问题：1、个别医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；2、部分科室消毒设施不全；3、院内感染控制制度不全面；4、院内感染细节做得不够。
三、针对我院存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：1、进一步完善制度并落实，管理制度是搞好医院感染的基础和主要保证。
制定一套科学实用的管理制度，健全完善院内感染管理、科室消毒隔离、院内感染报告、危重病例讨论、死亡病历讨论、转诊制度、医疗废弃物处理等制度，来规范有关人员行为。
加强制度的建设和学习，并认真贯彻落实执行，对于提高防范意识，降低医院感染的发病率极为重要。
2、加强消毒供应室的消毒管理工作，院领导非常重视供应室的建设，为改善消毒条件，在资金紧张情况下，又规范了供应室的流程布局，并重新装饰，使其整洁、美观、合理。
坚持做到“三区”、“三分开”。
三区：污染区、清洁区、无菌区。
三分开：污物回收物与发放净物分开；初洗与精洗分开；未灭菌与已灭菌物品分开。
3、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
医院感染管理专项检查自查工作汇报
医院感染管理专项检查自查工作汇报尊敬的领导：根据上级要求，我作为医院感染管理专项检查的负责人，对我院的自查工作进行了汇报。
现将此次自查工作情况详细汇报如下：一、自查目的和意义医院感染是当前医疗卫生工作中非常重要的问题，对患者生命安全和医疗质量都有重要影响。
因此，加强感染管理，提高感染防控水平，是医院的重要任务之一。
自查主要目的在于查找医院感染管理存在的问题和不足之处，为进一步改进和提升感染管理工作提供依据。
二、自查方法和步骤本次自查工作主要采用文件查阅、现场检查和访谈等方式。
具体步骤如下：1.收集相关文件资料：包括医院感染管理制度、各科室感染管理规范等文件资料，以便进行比对检查。
2.现场检查：对医院的感染管理区域、设施设备、操作流程等进行检查，查看是否符合相关规定。
3.访谈：与医院感染管理人员和科室负责人进行访谈，了解他们对感染管理的认识和操作情况，并听取他们的意见和建议。
三、自查结果分析通过自查，我发现了以下问题和不足之处：1.部分科室存在感染管理制度不完善或落实不到位的情况，未明确责任部门和责任人，导致感染管理工作缺乏有效管理和监督。
2.部分科室对感染管理工作重视程度不够，相关人员缺乏相应的培训和学习机会，存在感染防控知识和技能不足的情况。
3.部分感染管理区域的设施设备陈旧，维护保养不到位，存在潜在的感染风险。
4.感染管理流程不规范，操作不规范，存在感染防控措施执行不到位的情况。
四、改进措施针对上述发现的问题和不足，我根据自身的经验和相关的学习研究提出了以下改进措施：1.完善感染管理制度：明确责任部门和责任人，建立健全感染管理的制度和流程，落实相关的管理职责和工作要求。
2.加强培训和学习机会：针对感染管理相关人员，组织培训和学习，提高他们的专业知识和技能水平，并定期进行考核。
3.更新设施设备：对感染管理区域的设施设备进行及时维护和更新，确保其处于良好的工作状态，减少感染风险。
4.规范操作流程：对感染管理工作的操作流程进行规范和标准化，确保各项感染防控措施的执行到位。
2024年医院感染血液透析专项督导自查报告
2024年医院感染血液透析专项督导自查报告一、背景介绍感染是医院管理中的重要问题，血液透析患者由于肾功能不全，需要长期进行血液透析治疗。
血液透析过程中，患者暴露在各种感染源中，感染风险较高。
为了确保患者的安全和健康，本次督导自查旨在发现和解决感染管理中的问题。
二、自查内容1. 医院感染管理和防控制度是否健全，是否存在空白或冗余？2. 血液透析科感染预防指南是否明确，是否得到严格执行？3. 血液透析设备、器材和水质是否符合标准？4. 血液透析患者的感染监测和排查工作是否规范和有效？5. 医务人员对感染防控知识是否掌握，是否存在培训和教育欠缺的情况？6. 感染事件的上报和处理是否得到及时和有效的反馈？7. 患者和家属对感染防控措施的了解和满意度如何？三、自查结果1. 医院感染管理和防控制度较为完善，但仍存在一些不足之处，如一些环节缺乏具体的操作指引，术前术后消毒等规范需要进一步完善。
2. 血液透析科感染预防指南较为明确，但存在执行不到位的情况。
需要加强对医务人员的培训和教育，提高其对感染防控知识的了解和应用能力。
3. 血液透析设备、器材和水质检测符合标准，但存在一些设备老化和维护不及时的问题，需要及时更新和维修。
4. 患者感染监测和排查工作需要进一步规范和加强，建立完善的感染监测系统，并加强对患者感染情况的调查和分析。
5. 医务人员对感染防控知识的了解程度参差不齐，需要加强培训和教育，提高他们的感染防控意识和操作技能。
6. 感染事件的上报和处理情况较为及时，但反馈不够及时和有效，需要加强对感染事件的监测和分析，并及时采取措施避免类似事件的再次发生。
7. 患者和家属对感染防控措施的了解程度较低，需要加强对他们的宣教，提高他们对感染防控措施的知晓率和满意度。
四、改进措施1. 完善医院感染管理和防控制度，加强各环节的操作指引编制和培训。
2. 加强对血液透析科感染预防指南的执行，提高医务人员对感染防控知识的掌握和应用能力。
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医院感染血液透析专项督导自查报告
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一、科室布局流程标识方面
布局合理，人、物和洁、污流向满足工作需求，每个透析单元设置符合要求，水处理间合理，有专门配液间和配液桶处理间。
各项操作规范。
二、医院感染管理制度和消毒管理制度落实情况
严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施。
患者接受透析治疗前须检测传染病，每半年复检一次。
我院目前透析病人均为正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等传染病患者建议转至传染病医院进行透析治疗。
我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在复用血液透析器和透析管路。
各种清洗、消毒操作规范、记录详实。
各区域有非接触式流动水洗手，干手设施，医用洗手液。
严格执行手卫生操作规范。
每个透析单元均配备快速手消毒剂，以便提高工作人员手卫生的依从性。
三、医务人员管理情况
着装规范，戴工作帽，一次性医用外科口罩等。
进行有创操作，戴一次性医用外科手套，且一人一用一更换。
严格执行职业安全防护措施，防护用品，职业暴露处理物品配备齐全，使用、操作规范，工作人员严格传染病检测1次/半年。
四、加强透析用水、透析液制备和输入过程的.管理和质量监测
严格执行透析液制备，成品A液、B透析粉有国家食品药品监督管理局颁
布的“准”字号注册证，透析用水、透析液的细菌监测1次/月，手卫生消毒效果监测和空气净化效果、物体表面消毒效果监测1次/季度，内毒素监测1次/季度，透析用水化学污染物监测1次/年。
五、加强各种物品管理
一次性使用医疗用品和消毒物品合格，严禁重复使用。
无菌物品和消毒类物品管理规范。
分类、分柜存放，均在有效期内。
针对各项制度，逐项检查，发现存在以下不足之处：
1、库房面积小，不能实现干湿物品分开存放；
2、库房内存放物品要求离地5cm，离墙20cm，离天花板50cm，物品存放不合要求。
针对以上不足之处，整改如下：
1、库房问题已上报院部，等待整改库房。
2、库房内物品重新摆放，让其符合要求。