医学影像 颈部淋巴结病变的CT表现
头颈部淋巴瘤的影像特征及临床病理分析
山西 医科 大学 第 二 医院
王
峻
【 摘 要 】 目的 探讨 头颈 部 淋 巴瘤 的 Ｃ 与 磁 共 振 成 像 （ Ｉ特 点 及 临 床 病 理 特 点 。方 法 收 集 ３ Ｔ ＭＲ ） ７例
经手术病理或穿刺活检证 实的颈部淋 巴瘤患者 的临床病理资料及 Ｃ ＭＲ 资料 ， Ｔ、 Ｉ 所有患者 均行 Ｃ Ｔ平扫及增强 扫描 ，１ １ 例行 ＭＲ 平扫 ， Ｉ 其中 ３ 例行 ＭＲ 增强扫描 。分析其 影像表 现及临床 、 Ｉ 病理特 点 。结果 ３ ７例 中 ２ ９例
位 及 冠 状 位 ＴＳ ２ ＩＴ ０ ０ ６６ ０ｍｓＴ ５ １８ Ｅ Ｔ Ｗ （ Ｒ ４０ ～ ０ ， Ｅ ９ ～ ２
ｍｓ ， 位 、 状 位 Ｔ Ｗ Ｉ 肪 抑 制 序 列 。对 比剂 ： 喷 替 酸 ）轴 冠 ２ 脂 钆 葡 甲胺 （ ｄＤ Ａ） ０ｍＬ 平 扫 后 行 增 强 轴 位 、 状 位 及 Ｇ － ＴＰ ２ 。 矢
１ 资料 与方法
１ １ 一 般 资 料 ： 取 我 院 ２０ ． 选 ０ ９年 １ 生厅 科 技 攻 关项 目（０ １ ２４ 山 ２２ ０ １ ）
通 信 作 者 ： 晓 棠 杨
层 厚 ５ｍｍ， 螺距 ０ ９ Ｉ３ ５：１ ．～ ．７ 。管 电 压 １０ｋ 管 电 流 ２ Ｖ，
ａ ｄ ａ ｏｏ ｖｏ ｓ ｎ ａ ｃ ｍｅ ｔ ａ ｌ ｅ ｆｒ ｄａ ｔ ｊｃ ｏ ｆ － ＴＰ ｎ ｌ ｂ ｉ ｈ ｎ ｅ ｎ ｓ ｓ ｐ ｒｏｍｅ ｆ ｒ ｎｅ ｔ ｎｏ Ｄ Ａ．Ｔ ｅｅ ｓ ｏｌｍｐ ｏ ｅ ｔｓａ ｓ ｕ ｅ ｗ ａ ｏ ｅｉ ｉ Ｇｄ ｈ ｒ ｗａ ｎ ｙ ｈ ｎ ｄ ａ ｔ— ｍｅ
颈部淋巴瘤影像诊断
❖VII区 美国癌症联合委员会在公布TNM分期 时，又补充第7个分区，即上纵隔淋巴结，两 侧界为颈总动脉，上界为胸骨上窝，下界为主 动脉弓水平。
❖另外枕下组、腮腺内、耳前、耳后、颊组及咽 后组淋巴结不在7分区内，而是根据其解剖部 位进行命名。
结内淋巴瘤影像学表现
❖ CT呈等密度，T1WI呈等信号，T2WI等信号,部分呈高信号（细 胞成分、纤维化、细胞间质水分聚集），增强呈轻度强化
❖ 密度/信号均匀，坏死罕见（放化疗后，伯基特淋巴瘤，HL常见 ）
❖ 境界清楚、圆形或类圆形、分叶状 ❖ 边缘不整提示周围侵犯 ❖ 钙化少见，可以出现于治疗后，点状、无定型、结节状 ❖ HL淋巴结累外淋巴瘤影像学表现
❖密度/信号与结内淋巴瘤相似，轻中度强化，（ 若感染或血管成分增多，可明显强化）
❖鼻咽癌：双侧多见，咽后组及V区常见，80% 形态规则，边界清楚
❖喉癌、下咽癌：单或双侧，颈静脉链周围常见 ❖口咽癌介于两者之间 ❖增强后：边缘不规则强化伴中央液性低密度区
甲状腺癌淋巴结转移
❖1、IV区常见，气管食管沟淋巴结有特异性。 ❖2、淋巴结分囊性变；细颗粒状钙化。 ❖3、较小 ❖4、边缘规则 ❖5、增强后：明显强化，壁内见明显强化的乳
谢谢
❖多位于粘膜下，体积较大，分叶状，病灶粘膜 完整，坏死少见
❖高级别肿瘤可出现骨质破坏 ❖多伴有颈部淋巴结肿大，且非连续性累及多见 ❖不同部位及器官可有不同表现
鉴别诊断
❖淋巴结结核：多见于童及青少年，无原发肿瘤 病史，容易融合成团，与周围组织粘连，周围 皮肤增厚或破溃，VI、V区下部多见
❖分型： ❖I型：密度均匀，增强后均匀强化 ❖II型：密度不均匀，增强后环形强化 ❖III型：融合成块状，边界不清或与肌肉相连，
颈部淋巴结结核的CT表现
颈部淋巴结结核的CT表现摘要】目的探讨颈部淋巴结结核的CT特征。
方法 47例颈部淋巴结结核患者接受了CT平扫及增强扫描，对其所有CT图像进行回顾性分析。
结果根据病理学表现，颈部淋巴结结核的CT表现分为四型：I型：结核结节及肉芽肿形成5例；Ⅱ型：淋巴结干酪样坏死18例；Ⅲ型：淋巴结包膜坏死21例；Ⅳ型：淋巴结干酪样坏死破溃并向周围侵犯3例。
结论 CT可较为准确反映颈部淋巴结的病理学变化，对于颈部淋巴结结核的诊断具有较高的价值。
【关键词】结核颈部淋巴结 CT【中图分类号】R445.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）18-0049-02浅表淋巴结结核居肺外淋巴结结核的首位，其中颈部淋巴结结核最多见［1］。
颈部淋巴结病变种类较多，影像学表现相互重叠，影像学鉴别诊断有时颇为困难。
病理确诊的颈部淋巴结结核47例进行回顾性分析，探讨颈部淋巴结结核的CT特征，以提高对本病CT表现的认识。
1 材料与方法1.1 研究对象收集我院2008年1月～2009年1月经病理学证实的颈部淋巴结结核47例。
其中男性18例，女性29例，男女比例1:1.6；年龄11～72岁，平均年龄27岁。
无明显的结核病接触史及身体其它部位的结核病史。
临床上表现为颈部单侧或双侧无痛性肿块或形成窦道破溃流脓，偶有低热。
1.2 CT扫描采用GE Light-Speed 16或PHILIPS MX8000多层螺旋CT扫描仪。
扫描范围自颅底至锁骨水平，扫描条件管电压120KV，管电流200mA，层厚5.0 mm，层距5.0 mm，先进行CT平扫，然后用高压注射器经肘静脉注射浓度为300mg I/ml的优维显或碘海醇100ml，注射流率3ml/分钟，于注药开始后30秒、60秒及180秒行三期动态增强扫描，扫描参数同平扫。
1.3 图像评价由2名放射科主治医师共同进行阅片，评价病变的部位、形态、密度、强化、有无钙化及坏死等病变的定位采用国际通用的颈部淋巴结七分区标准。
头颈部影像诊断,喉部影像诊断,医学影像学课件
喉部
目
录 contents
一、影像学检查方法
二、正常影像学表现
三、基本病变的影像表现
四、常见疾病的影像诊断
一、影像学检查方法
1．CT检查 常规进行薄层轴位扫描，多方位重组，需要时可进 行发音时相扫描声带，观察运动情况。
2．MRI检查 常规有轴位、冠状位、矢状位成像，常规序列有 T1WI、T2WI，MRI对发现软骨破坏较敏感。
【诊断与鉴别诊断】
中老年男性，出现声嘶、呼吸困难、喉咽痛等，CT、MRI见喉 部结构不对称、软组织肿块，提示喉癌可能性大，但影像学表现 不具有特异性。需注意鉴别：①声带息肉：多位于声带前部，边 界清楚，病灶局限，可带蒂，不影响声带运动。部分宽基底者依 赖活检与喉癌鉴别。②乳头状瘤：见于声带、室带或声门下区， 可带蒂或不带蒂，不带蒂且浸润广泛的乳头状瘤靠活检与喉癌鉴 别。
图2-8-25 正常喉部CT、MRI表现（会厌层面）
图A CT增强；图B T2WI 1．舌骨2．颌下腺3．梨状窝4．胸锁乳突肌5．会厌前间隙6．会厌
7．颈内动脉
三、基本病变的影像表现
1．喉腔狭窄 见于肿瘤、外伤、炎症等。肿瘤引起的喉腔狭窄， 常为局限性、非对称性，外伤、炎症引起的狭窄常弥漫而对称， 密度信号均匀。
喉部检查以CT为主，必要时结合MRI，发现软组织肿块、观察 颈部淋巴结需增强扫描。
二、正常影像学表现
喉的范围从会厌软骨上缘至环状软骨下缘，以声带上下缘为界可 分声门上区、声门区和声门下区。喉的主要结构包括多个软骨， 有会厌软骨、甲状软骨和环状软骨、勺状软骨等，软组织有勺会 厌襞、室带、声带以及喉室腔、会厌前间隙、声门旁间隙。
①喉部结构不对称，可见等低密度结节或肿块，增强有不同程度 的强化；②肿瘤侵犯梨状窝、喉室可使之变形、缩小甚至消失， 侵犯会厌前间隙、声门旁间隙时，间隙内脂肪密度被软组织密度 代替；③侵犯喉部软骨时，破坏的喉软骨密度可降低或增高；④ 后期伴颈部淋巴结转移（图2-8-28）。
颈部淋巴结转移CT表现及鉴别诊断
鉴别诊断
甲状腺癌颈部淋巴结转移与颈动脉 体瘤鉴别。 鳞癌颈部淋巴结转移与甲状腺乳头 状癌淋巴结转移的鉴别 鳞癌颈部淋巴结转移与淋巴瘤的鉴 别
16
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
甲状腺癌颈部淋巴结转移与颈动脉体瘤鉴别
颈动脉体瘤：增强后明显强化，部位特殊，
位于颈总动脉分叉处，分叉角增大，颈内外
动脉分叉夹着一个血供丰富的肿物，颈内外
颈部淋巴结分区
2
V区：颈后三角区，又 称脊副链。胸锁乳突肌 后缘、斜方肌前缘及锁 骨构成的三角区。 VI区：中央区淋巴结包 括喉前、气管前和气管 旁淋巴结。上缘为舌骨， 下缘为胸骨上切迹，两 侧外缘为颈动脉间隙。 VII区：上纵隔淋巴结。
颈部淋巴结分区
其他组：咽后、颊组、腮 腺内、耳前、耳后、枕 下组
13
头颈部不同原发肿瘤转移淋巴结的好发部位
CT检查对于颈部淋巴结转移，不仅要能发现，还要对淋巴结 进行准确的定位，以便判断原发灶的部位。
上颈部转移癌，原发灶多在鼻咽、口咽、口腔、腮 腺、鼻腔、 扁桃体及头皮等部位。
中颈部转移癌，原发灶多在咽喉部、甲状腺、下咽、舌根等
部位。
下颈部转移癌，原发灶多在梨状窝、甲状腺等。
颈部淋巴结转移CT诊断 及鉴别诊断
1
依照国际通用的7分区法：
I区：颏下及颌下淋巴结， 位于颏下及颌下三角区 内，其边界为舌骨、下 颌体及二腹肌后腹。 II区：颈内静脉链上组， 颅底（二腹肌后腹）至 舌骨水平。 III区：颈内静脉链中组， 舌骨至环状软骨下缘水 平。 IV区：颈内静脉链下组， 环状软骨下缘至锁骨水 平。
10
医学影像诊断
名解束腰征：垂体大腺瘤冠状扫描见肿瘤呈花生米状，为肿瘤向上生长穿过鞍隔时受其束缚所致。
白靶征：在T2WI上囊肿内囊液及周围水肿成高信号，而囊壁与囊内模糊不清的头节成低信号，低信号为囊虫逐渐纤维化、机化和钙化。
黑靶征：是在T1WI中囊肿内除有一点高信号之外，均成低信号。
直角脱髓鞘征：在多发性硬化中，横断面病灶呈圆形或椭圆形，冠、矢状面呈条状，可垂直于侧脑室这种征象称直角脱髓鞘征。
横s征：右上叶不张时，肺叶体积缩小并向上移位，水平间裂随之上移，成凹面向下，其与肺门肿块向下隆起的下缘相连，故形成反置的或横置的s征。
支气管袖口征：肺水肿时支气管壁和周围的结缔组织内有积液积存，使支气管环形壁影的厚度增加，称为袖口征填空或选择1 综合淋巴结肿大判断标准：>1cm为临界值>1.5cm 为病理值>2cm为恶性。
2 脂肪短T1长T2 水肿长T1长T2 钙化长T1短T2 肌肉长T1短T2 含水囊肿长T1长T2 脑白质短T1短T2 脑灰质长T1长T2 脑脊液长T1长T23 流空现象：4 脑内胶质瘤有少突胶质细胞瘤和间变形少突胶质细胞瘤。
约70%的肿瘤内有点状或结节状钙化。
5 T1值规定MZ恢复到其最终平衡状态的63%所需要的时间。
TR<500msTE<30msT2值规定横向磁化矢量衰减到其原值的37%所需要的时间。
TR>2000ms TE<30ms质子密度？？？？？TR>2000msTE>90ms6 MRI检查有多个成像参数T1、T2、质子密度。
7 眼眶异物按吸收X线程度分：阴性异物和阳性异物。
8 出血的信号超急性期T1WI呈等信号T2WI呈高信号；急性期T1WI低信号T2WI等或略低信号；亚急性期T1WI高信号T2WI高信号；慢性期①T1WI和T2WI表现为高信号周围一圈低信号环②T1WI和T2WI均表现为斑点样不均匀略低和低信号影③软化灶形成T1WI呈低信号T2WI高信号，周边低信号环。
颈部淋巴结病变CT诊断及鉴别诊断
颈部淋巴结病变CT诊断及鉴别诊断颈部淋巴结病变ct扫描技术:采用ge-lightspeed8层 ct机所有患者均作颈部平扫加双期增强。
患者仰卧位扫描范围自颅底至胸廓入口增强时从肘静脉打针高压注射器注射碘海醇8～1ml压力1注射速率ml/秒。
扫描参数:1v5mas,层厚层距各5mm标准算法动脉期5～秒,静脉期55～6秒。
颈部淋巴结的划分按照国际通用七分区法对检出的淋巴结进行分区记录[1]。
ⅰ:颌下和颏下淋巴结;ⅱ:颈内静脉链上组淋巴结;ⅲ:颈内静脉链中组淋巴结;ⅳ:颈内静脉链下组淋巴结;ⅴ:颈后三角区淋巴结;ⅵ:中央区淋巴结;ⅶ:上纵隔淋巴结。
颈部淋巴结病变的ct表现ct常根据颈部淋巴结的大小、形态、部位、边缘轮廓、强化特征、内部结构及周围关系来诊断和鉴别诊断淋巴结的性质。
大小:大小是评价颈部淋巴结的最基本的标准扫描一旦发现气管食管沟内淋巴结即可确定为病变性淋巴结但颈部ⅰ～ⅵ区以淋巴结最大横经15mm纵隔ⅶ区以淋巴结最大横经>1cm为诊断标准。
多数学者[]以淋巴结的长径1～15mm为标准或为淋巴结的短径8～1mm 为标准[],其特异性和敏感性因淋巴结的不同经线标准而异。
有研究认为咽后间隙淋巴结的长径不得>8mm。
形态:正常淋巴结是椭圆形沿颈内静脉呈链状分布单个独立存在直径通常时为反应性增生的淋巴结而/t<时则提示淋巴结转移反应增生性淋巴结和淋巴结结核多为椭圆形而转移性淋巴结则呈圆形或球形。
淋巴结的不同形状也与其所在颈部的部位有关一个临界大小的球形淋巴结很可能是转移性病变有时转移淋巴结可表现为原发肿瘤引流区域内数个淋巴结的聚集或融合即淋巴结链转移转移淋巴结的轮廓清晰周围可出现不完全环状脂肪增生带。
边缘轮廓:转移性淋巴结的轮廓一般较清晰据统计鼻咽癌、甲状腺癌淋巴结转移的边缘多较清楚喉癌、下咽癌则转移淋巴结多不清楚。
而慢性反应性增生的淋巴结因长期炎症刺激使其被膜与周围软组织粘连而界限不清。
颈部淋巴结的影像解剖及常见病变的影像表现
Level Ⅰa
下颌骨前缘
二腹肌前腹 舌骨
Ⅰa区：位于中央的三角形区域，包括颏下淋巴结，引流颌、下唇中部、 舌尖、和口底前部的淋巴结。是口底、舌前、下颌骨前牙槽突和下唇肿 瘤发生隐匿性转移的高危区域。
Level Ⅰb
下颌骨前缘 二腹肌前腹
颌下腺
Ⅰb区：指下颌下淋巴结，位于二腹肌前后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体 之间，接收来自颏下淋巴结、内眦、鼻腔下部、硬软腭、上下颌骨牙槽突、 颊、上下唇和舌前大部的淋巴管。口腔、前鼻腔、面中部软组织和下颌下 腺肿瘤易发生这一区域淋巴结转移。
胸骨柄上缘
环状软骨下缘 颈横血管下缘平面 胸骨柄上缘上2cm
胸锁乳突肌内面、锁骨内面
胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌后缘
皮肤
中斜角肌前缘（上）、肺尖、头 臂静脉、头臂干（右侧）、左颈 总动脉、左锁骨下动脉（下）
斜方肌前缘
斜方肌前缘
斜方肌前缘（上）、前锯肌前 1cm（下）
胸骨柄上缘
皮肤、颈阔肌
甲状下肌群前缘
2013年11月,欧洲放射肿瘤学协会( European Society of Radiotherapy & Oncology, ESTRO)官方杂志— Radiotherapy & Oncology:新的颈部淋巴结分区标准,是在2003版颈部淋巴结分区 指南和TNM颈部淋巴结分区的基础上,提出了2013版头颈部肿瘤颈 部淋巴结分区指南。该指南在原来Robbins分区的6个亚区的基础 上,演变为10个分区,新增了锁骨上内侧组(Ⅳb)、锁骨上外侧组 (Ⅴc)、茎突后淋巴结组(Ⅶb)、腮腺淋巴结组(Ⅷ)、面颊淋巴结 组(XI)和后颅淋巴结组(X,包括耳后和枕部淋巴结),并对原来分 区描述更为细化。
皮下组织
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19 19
甲状腺癌淋巴结转移
11/23/12
20 20
鉴别诊断
转移淋巴结 淋巴瘤
结核
年龄 性别 原发肿瘤
病变淋巴结 部位
中、老年
男性多
1.头颈部鳞 癌
2.甲状腺癌
II-V区多见
任何年龄
任何性别
无或有头颈 部结外淋巴
瘤病史
任何部位， 多组多个淋
巴结受累
青年 女性多
无
IV-V区多见
11/23/12
鳞癌：环形 均质强化， 环形，多环
11/23/12
7 7
反应性淋巴结增生
11/23/12
8 8
化脓性淋巴结炎
? 1.多发或融合呈肿块状 ? 2.密度不均，内部坏死 ? 3.边界不清，常侵犯邻
近结构，周围可见水肿 改变 ? 4.增强后环形强化
11/23/12
9 9
化脓性淋巴结炎
11/23/12
10 10
颈部淋巴结结核
? 1. Ⅳ、Ⅴ区下部多见
? 2.甲状腺癌 ? 淋巴结转移 →复发率提高两倍
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16 16
上呼吸道、消化道鳞癌淋巴结转移
? 鼻咽癌：双侧多见，咽后组及 V区最常见； 80%形态规则，边界清楚。
? 喉癌、下咽癌：单或双侧，颈静脉链周围常见； 80%形态不规则，边界不清。
? 口咽癌介于两者之间
? 增强后：边缘不规则强化伴中央低密度区
? 2.分型： Ⅰ型：密度均匀，增强后均
匀强化 Ⅱ型：密度不均，增强后环
形强化 Ⅲ型：融合呈块状，边界不
清或与肌肉粘连，增强后 环形强化
11/23/12
I型
11 11
颈部淋巴结结核
II型
III型
11/23/12
12 12
颈部巨大淋巴结增生
? 1.单发肿大淋巴结 ? 2.密度均匀 ? 3.边缘光整或浅分叶 ? 4.部分可见淋巴结周围的
引流血管 ? 5.均匀显著强化
11/23/12
13 13
颈部巨大淋巴结增生
11/23/12
14 14
非霍奇金淋巴瘤
? 1.广泛，咽后区及Ⅱ-Ⅴ区 多见
? 2.双侧，大小不一 ? 3.密度均匀 ? 4.边界清楚 ? 5.增强后强化程度与肌肉
相仿
11/23/12
15 15
颈部淋巴结转移瘤
? 1.上呼吸道、消化道鳞癌 ? 同侧淋巴结转移 →5年生存率降低 50% ? 对侧或双侧转移 →5年生存率再降 50%
11/23/12
17 17
上呼吸道、消化道鳞癌淋巴结转移
喉癌
下咽癌
11/23/12
18 18
甲状腺癌淋巴结转移
? 1.Ⅳ区最常见，气管食管沟区淋巴结有特异性。 ? 2.淋巴结囊性变；细颗粒状钙化。 ? 3.较小 ? 4.边缘规则 ? 5.增强后：明显强化，壁内可见明显强化的乳头状
结节。
11/23/12
约1/3中央
21 21
11/23/12
22 22
5 5
颈部淋巴结病变分类
? 1.反应性淋巴结增生 ? 2.化脓性淋巴结炎 ? 3.颈部淋巴结结核 ? 4.颈部巨大淋巴结增生 ? 5.非霍奇金淋巴瘤 ? 6.颈部淋巴结转移瘤
11/23/12
6 6
反应性淋巴结增生
? 1.单发或多发 ? 2.大小不等 ? 3.密度均匀 ? 4. 边界清楚 ? 5.轻中度均匀强化
颈部淋巴结病变的CT表现
11/23/12
1
简介
全身约有800个淋巴结，分布于头颈部约有 300个。
11/23/12
2 2淋巴结的描述Fra bibliotek11/23/12
3 3
颈部淋巴结分区
其它，包括咽喉组、家族、腮腺内、耳前、耳后、枕下组淋 巴结，不包括在上述七分区内。
11/23/12
4 4
颈部淋巴结分区
11/23/12