STEMI诊断和治疗指南最新
2024ESC_STEMI诊疗的指南
2024ESC_STEMI诊疗的指南STEMI（ST-elevation myocardial infarction，ST段抬高型心肌梗死）是急性冠脉综合征的一种重要表现形式，是一种危及生命的急性心血管事件。
由于患者病情危急，ST段抬高及快捷、准确的诊断与紧急治疗是非常重要的。
为此，欧洲心脏病学会（ESC）发布了关于2024年STEMI的诊疗指南，以提供临床医生规范的治疗方案。
该指南强调了诊断和治疗的关键点，以下是其中一些重要内容：1.临床表现及初步诊断：-心前区疼痛或不适感，并伴随持续性或不稳定性ST段抬高；-心电图显示ST段抬高＞0.1mV的二联律或新发立即性心室颤动；-初步诊断需要结合心电图和临床表现，以及心肌损伤标志物（如肌钙蛋白I或肌钛蛋白T）的升高。
2.早期干预和治疗：-并行ECG监测及监护；-静态ECG寻找特殊征象，如新的束支传导阻滞、室速或异常Q波；-快速获取12导联ECG、抗血小板药物、肌钙蛋白I或肌钛蛋白T测定；-尽早进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），择期不得超过90分钟；-用救护车将患者送往具备直接PCI治疗能力的医院；-在经皮冠状动脉介入治疗无法提供的区域，使用溶栓药物进行治疗。
3.辅助治疗：-对于出血风险较小的患者，应立即给予阿司匹林；-对于出血风险较大的患者，给予肝素和阿司匹林；-对于醒目出血的患者，只给予阿司匹林（口服或静脉注射）；-可根据需要使用贝他类受体阻滞剂、硝酸酯类药物和镁剂。
4.心肌梗死合并的其他治疗：-治疗背景疾病，如高血压、糖尿病和高脂血症；-左室功能低下患者，给予抗心衰药物；-高风险的患者，考虑应用抗凝治疗；-血栓栓塞风险较高的患者，给予抗血小板治疗；-所有患者，应进行康复和生活方式干预。
此外，指南还指出了STEMI转运和后续主动脉瓣成形术的管理，特别强调了高龄和合并其他疾病的患者的治疗策略。
总之，2024年ESC发布的STEMI诊疗指南强调了临床表现的诊断和早期干预的重要性，并提供了详细的治疗指导方案。
STEMI溶栓筛查指示(2023版)
STEMI溶栓筛查指示(2023版)根据2023年最新的医学指南，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的冠心病急症，溶栓疗法是其早期治疗的重要手段。
为了提高STEMI患者的溶栓治疗效果，特制定本指示，以帮助临床医生正确筛查患者并准确实施溶栓治疗。
本指示适用于所有怀疑STEMI的门诊、急诊或住院患者。
筛查指引根据临床表现和简单的心电图（ECG）特征，临床医生可以进行初步筛查以确定STEMI的可能性。
以下是筛查的推荐指引：1. 疼痛：患者应报告胸痛或不适，在胸骨后方的区域，往往向左臂、颈部或下颌放射。
2. 心电图（ECG）特征：- ST段抬高：至少2个相邻导联ST段抬高≥0.1mV，或对于V2至V3导联，ST段抬高≥0.2mV。
- 新出现的左束支阻滞（LBBB）。
3. 时间窗口：如果心电图特征持续存在20分钟以上且与心绞痛相一致，应考虑STEMI的可能性。
4. 参考临床评估：临床医生应根据病史、症状和体征等综合评估，以辅助确定患者是否需要溶栓治疗。
实施溶栓治疗只有经过初步筛查且高度怀疑STEMI的患者才应该接受溶栓治疗。
以下是溶栓治疗的指引：1. 溶栓药物选择：根据医院资源和溶栓疗法的可行性，可以选用血小板活化因子Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂或重组链激活型硫酸酶，其中血小板活化因子Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂为优先选择。
2. 用药时间窗口：溶栓治疗应尽快开始，在症状开始后30分钟内实施。
如果患者符合溶栓治疗指征，应尽快收下一份心电图以确认诊断，然后开始溶栓治疗。
3. 监测：患者在溶栓治疗期间应进行密切监测，包括心电图、血压等重要生命体征。
4. 定期评估：在溶栓治疗后，临床医生应定期评估患者症状、心电图和生命体征的变化，以及溶栓治疗的效果。
总结本指示提供了STEMI溶栓筛查和治疗的指引，旨在帮助临床医生提高STEMI患者的治疗效果。
根据患者的症状、ECG特征和临床评估结果，医生可以筛查患者并确定是否进行溶栓治疗。
ST段抬高心肌梗死(STMI)治疗指南
泗洪县康复医院 学习资料 张成华
• 该指南主要介绍了国内外近年来ＳＴＥＭ Ｉ诊断和治疗的进展，根据临床证据和专 家意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊 断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。 该指南的内容按照病人从发病、院前治疗、 急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的顺 序编排。 • 该指南结合了本院具体情况编写，也是我 院今后一段时间内，治疗该病的总的原则。
ｂ．硝酸甘油 Ⅰ类 １．当前有缺血性不适症状的病人应该每５ 分钟１次舌下含服硝酸甘油（0.4ｍｇ）治 疗，总量可达３次，此后需要静脉滴注硝 酸甘油治疗。 ２．可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的 缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充 血。
Ⅲ类 １．收缩压低于９０ ｍｍＨｇ或较基线下降 ≥３０ｍｍＨｇ；严重心动过缓（＜５０次 ／分）；心动过速（＞１００次／分）或 疑及右心室梗死的病人，不能单独使用硝 酸酯时可同时分别给予： 多巴酚丁胺；窦房结兴奋剂（心先安）；钠 离子阻滞剂（ Ⅰc 心律平）或ß受体阻滞剂。 ２．在过去２４小时内因治疗勃起功能障碍 而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内 曾用过他达拉非）的病人不能使用硝酸酯。
２．如果最初ＥＣＧ不诊断ＳＴＥＭＩ，但 病人仍然有症状，并且临床高度怀疑ＳＴ ＥＭＩ，则要每隔５～１０分钟连续进行 ＥＣＧ检查或连续１２导ＳＴ段监测，以 检出可能发生的ＳＴ段抬高。 ３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，应该采用 右侧ＥＣＧ导联来筛查提示右室心肌梗死 的ＳＴ段抬高。
ⅳ．实验室检查 Ⅰ类 １．实验室检查应该作为ＳＴＥＭＩ病人处 理的一部分而进行，但不能延误再灌注治 疗的实施。 ⅴ．心肌损伤的生物学标志物 Ⅰ类 １．肌钙蛋白应该用作评估并存骨骼肌损伤 的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物学标志物。
ESC最新STEMI指南
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STEMI管理（包括诊断和治疗）从首次医疗接触的时间（ FMC）开始。推荐在区域内制定再灌注策略以使得治疗措施 最为有效。
首先要明确STEMI的诊断。诊断通常基于心肌缺血症状（如 持续胸痛）和体征和检查（12导联心电图）。
若怀疑患者存在STEMI必须在FMC时间内尽快行心电图检查 从以明确STEMI诊断并进行分诊。当怀疑患者存在心肌缺血 且其心电图ST段抬高时，尽快启动再灌注治疗。
ESC最新STEMI指南
1. 急性心肌梗死的定义 急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤 的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少 一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌 缺血性相符。考虑到要立即实施一些治疗措施 ，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血 症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高 考虑诊断STEMI。
入院前后期护理
再灌注的几个定义
再灌注治疗的策略选择
STEMI患者出现症状12小时内经验丰富的团队若能快速行PCI推荐行即刻 PCI（诊断STEMI 120分钟内）。
如果决定进行溶栓治疗，则目标为从诊断STEMI开始10分钟内注射溶栓 药物。
再灌注治疗推荐
重要目标时间总结
急诊PCI治疗和其他辅助治疗
行急诊PCI治疗患者的围手术期抗栓治疗
行急诊PCI或未再灌注的患者抗凝剂量
溶栓治疗Leabharlann 溶栓和抗栓联合治疗时药物用量
溶栓治疗的禁忌症
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谢谢
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
最新 急性心肌梗死治疗指南
2. β受体阻滞剂：
对降低急性期病死率有肯定疗效。无该药 禁忌症时，应于发病后24h内常规口服应用。 建议口服美托洛尔25~50mg/次， 1次/6~8h，若患者耐受性良好，可转换为 相应剂量的长效控释剂量。
治疗
一.再灌注治疗 （一）溶栓治疗 适应症： ⑴发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院 就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患 者均应溶栓治疗 ⑵患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入治 疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊 扩张时间与就诊至溶栓开始时间﹥60min，且就诊 至球囊扩张时间﹥90min者应溶栓治疗。
溶栓治疗 禁忌症
⑾近期（4周内）内脏出血 ⑿近期（2周内）不能压迫的大血管穿刺 ⒀感染性心内膜炎 ⒁5d至2年内用过链激酶，或此类药物过敏 （不能重复应用链激酶） ⒂妊娠 ⒃活动性消化性溃疡 ⒄目前正在应用抗凝剂
（二）PCI治疗
1.直接PCI 2.转运PCI 3.溶栓后紧急PCI 4.早期溶栓成功或未溶栓患者PCI
实验室检查
1.心电图 2.血清生物标志物 3.影像学检查
实验室检查
血清生化标志物 首选：肌钙蛋白（ 诊断心肌坏死最特异和 敏感)：至少一次﹥正常上限 （首次、2~4h、6~9h、必要时12~24h） 次选：CK-MB：至少一次﹥正常上限 （首次、2~4h、6~9h、必要时12~24h） 其他：磷酸肌酸激酶、天门冬氨酸转移酶、 乳酸脱氢酶特异性差，不再推荐用于诊断 AMI.
2024ESCSTEMI管理指南
2024ESCSTEMI管理指南2024ESCSTEMI管理指南是欧洲心脏病学会（ESC）对急性心肌梗死（STEMI）患者的管理和治疗提供的指南。
本指南是根据最新的临床证据、专家共识和临床实践经验编制而成，旨在提供最佳的STEMI患者抢救和治疗策略。
本指南包含了STEMI患者的诊断、初步评估和初始处理的建议。
首先，对于疑似STEMI患者，临床医生应立即进行心电图检查以确认诊断。
如果心电图显示ST段抬高，应立即启动STEMI急救流程，包括获得静脉通路、给予急救药物（包括阿司匹林、肝素和抗血小板药物）和及时通知心血管团队。
对于ST段抬高的患者，应尽快进行冠脉造影术，以确定病变血管和冠脉再灌注治疗的方式。
在STEMI的初步评估中，除了对病情和患者状况进行评估外，还要关注并发症的风险评估。
这些并发症包括再灌注性心律失常、心源性休克、机械并发症和封堵性血栓。
针对高风险患者，可以考虑使用降低冠脉再梗死风险的药物，如β受体阻滞剂、ACE抑制剂和他汀类药物，并早期考虑冠脉介入治疗。
对于STEMI患者的初始处理，应进行冠脉介入治疗，如急诊PCI（经皮冠状动脉介入术）或溶栓治疗。
对于符合介入治疗条件的患者，应尽快进行急诊PCI，并在最早的时间窗内进行冠脉介入，以减少心肌梗死范围和改善预后。
对于不能及时进行PCI的患者，可以考虑使用溶栓药物，但需要注意药物的选择和使用时间。
此外，本指南还提出了STEMI患者的后续管理建议，包括再灌注治疗的评估和优化、并发症的预防和处理、抗栓治疗的持续使用和患者康复计划的制定。
全面而有效的治疗和管理策略可以改善STEMI患者的预后，减少死亡率和并发症的发生。
总之，2024ESCSTEMI管理指南提供了最新的STEMI患者抢救和治疗的标准和建议。
这些指南基于最新的临床证据和专家共识，将有助于临床医生更好地处理STEMI患者，并提供最佳的护理和治疗。
STEMI患者的药物治疗方案
STEMI患者的药物治疗方案，包括发病后早期用药及长期二级预防方案一、抗栓治疗：1.抗血小板治疗：（1）阿司匹林：所有无阿司匹林禁忌症的患者初始口服负荷剂量100-300mg，并长期100mg/d维持。
（2)P2V12受体拮抗剂：a）在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌（如出血风险较高）b）替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/天c）氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg、1次/天，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者d）首次就诊时给，P2Y12受体括抗剂e）对缺血风险高（如再次心梗发作、冠脉多支病变、糖尿病、肾功能不全），出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用 P2Y12受体拮抗剂治疗>1年（3）GPI IIb/IIIa 受体拮抗剂：紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用GPI IIb/IIIa2.抗凝治疗：所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物，综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性的使用抗凝药物。
常规静脉注射普通肝素70-100U/kg如合用GP1，一次性静脉注射普通肝素50-70U/kg或PCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后1.75mg.kg-1.h-1维持至术后3-4h）在出血高危患者，优于UFH+GP IIb/IIIa 受体拮抗剂（IIa，B）二、抗心肌缺血治疗：1.β受体阻滞剂：无禁忌症的STEMI患者应在发病后24h 内常规口服β受体阻滞剂。
美托洛尔：25-50mg q6-12h，2~3天以后转换为琥珀酸美托洛尔每日一次给药；若耐受则递增至每日给药200mg。
长期：β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。
2.硝酸酯类：在无明显禁忌症情况下，对于STEMI患者多采用静脉滴注，用于缓解缺血性胸痛，控制高血压或减轻肺水肿，但拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用。
ST段抬高心肌梗死(STEMI)治疗指南解读
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
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Ⅱａ类
１．在无禁忌证情况下，对症状发生时间小于１２ 小时而且１２导ＥＣＧ结果符合真后壁心肌梗死 ＳＴＥＭＩ病人，能够给予纤溶治疗。（证据级 别: Ｃ）
２．在过去２４小时内因治疗勃起功效障碍 而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内 曾用过他达拉非）病人不能使用硝酸酯。 （证据级别: Ｂ）
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
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ｃ．镇痛剂
Ⅰ类 硫酸吗啡（静脉注射２～４ ｍｇ，每５～ １５分钟递增２～８ ｍｇ）是治疗ＳＴＥ ＭＩ相关疼痛首选药品。（证据级别: Ｃ）。
ＳＴ段抬高心肌梗死（Ｓ ＴＥＭＩ）治疗指南
ACC/AHA
Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（２０0４， １１０∶５８８）
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第1页
• 该指南主要介绍了自１９９９年以来ＳＴ ＥＭＩ诊疗和治疗进展, 依据临床证据和教 授意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊 疗检验、特殊治疗或干预适应证提议。该 指南内容按照病人从发病、院前治疗、急 诊室治疗、住院治疗和出院后治疗次序编 排。
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
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一．ＳＴＥＭＩ前治疗
Ａ．识别有ＳＴＥＭＩ危险病人
Ⅰ类:
１．评定全部病人是否存在冠心病（ＣＨＤ）主要 危险原因，以及这些危险原因控制情况。（证据 级别: Ｃ）
２．对全部存在≥２种主要危险原因病人，都要计 算发生症状性ＣＨＤ１０年发病危险，以评定是 否需要一级预防治疗。（证据级别: Ｂ）
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2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。
• 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需 氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死， 例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉 挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫 血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴 左心室肥厚。
3．影像学检查： 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险 分层(Ⅰ，C)。 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影 像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
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鉴别诊断
• STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、 气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鉴别。 • 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无 典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。 • 急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前 倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现 PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。 • 肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸可 以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 • 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可 伴晕厥、呕血或黑便。 • 急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些 疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。
(三)危险分层 危险分层是一个连续的过程， 需根据临床情况不断更新最初的评估。
• 高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死 史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部啰音、 收缩压<100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、心率 >100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患 者死亡风险增加的独立危险因素。
(二)实验室检查
• 1．心电图： 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触(first medical contact, FMC)后 10 min内记录12导联心电图[下壁和(或)正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导 联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q 波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)。超急期心电图可表现为异常 高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与既 往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难， 需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
一、心肌梗死分型 我国推荐使用第三版"心肌梗死全 球定义" [1,2]，将心肌梗死分为5型。
• • • • • •
1型：自发性心肌梗死 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 3型：心脏性猝死。 4a型： PCI相关心肌梗死 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 5型：CABG)相关心肌梗死。。
1型：自发性心肌梗死。
3型：心脏性猝死。
• 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性 心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤 标志物检测结果
4a型：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)相关心肌梗死。
• 基线心脏肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)正常的患 者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn 增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下 降。同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血 性改变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主 支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞； (4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影 像学表现。
二、STEMI的诊断和危险分层
• 一临床评估 • 1．病史采集： 重点询问胸痛和相关症状。STEMI的典型症状为胸骨后 或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10～20 min)，可向左上臂、下 颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等； 含硝酸甘油不能完全缓解。应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心 肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)。既往史包括冠心 病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血压、糖尿病、外科手术或 拔牙史，出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原 因贫血或黑便)、脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出 血)以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。 • 2．体格检查： 应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮 肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、 心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip分 级法评估：cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物， 通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常 上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移(14 h以内)。CKMB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较 差。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。 • 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓 性阻塞，患者有心肌缺血症状和(或)至少1 次心肌损伤标志物高于正常上限。
5型：外科冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass
grafting, CABG)相关心肌梗死
。
• 基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限 10倍，同时发生：(1)新的病理性Q波或左束支阻 滞；(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉 阻塞；(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异 常的影像学证据。 本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性 急性STEMI)的诊断和治疗。