当抗凝药遇上消化道出血 咋整
抗凝导致出血的应急预案
抗凝导致出血的应急预案引言抗凝药物是目前常用于心脑血管疾病患者的治疗药物之一。
然而，抗凝药物使用过程中，出血是常见并且严重的副作用之一。
当患者发生抗凝导致出血的情况时，需要紧急采取措施进行止血和救治。
本文将介绍抗凝导致出血的应急预案，以提供相关人员在遇到此类情况时的应对方案。
1. 出血类型及严重程度判断首先，在应急预案中，需要对患者的出血进行类型及严重程度的初步判断。
主要判断标准包括： - 出血部位：确定出血的部位是内部还是外部出血。
内部出血包括脑出血、消化道出血等，而外部出血包括皮肤、黏膜等处的出血。
- 出血程度：根据出血的程度进行判断，可分为轻度、中度和重度出血。
2. 危重患者抢救对于出血导致生命威胁的危重患者，需要立即采取抢救措施，包括： - 呼叫急救：立即拨打急救电话，通知医院相关部门，并告知患者状况和所在位置。
- 做好生命体征监测：对患者进行血压、心率、呼吸等生命体征的监测，及时观察患者的病情变化。
- 查明病因：了解患者的病情和抗凝药物使用情况，有助于制定后续治疗方案。
3. 内部出血的应对措施内部出血是抗凝导致出血的一种严重情况。
对于内部出血的处理，可采取以下措施： - 静脉输液：给患者输注正常盐水或血液制品，以补充液体和凝血因子的流失。
- 止血药物使用：根据具体情况，使用止血药物，例如使用止血海绵或者局部涂抹止血药。
- 手术治疗：如果患者的内部出血无法通过其他手段控制，需要考虑手术治疗。
4. 外部出血的应对措施外部出血是抗凝导致出血的一种常见情况。
对于外部出血的处理，可采取以下措施： - 空气压迫：用干净的纱布或绷带进行直接压迫出血部位，以阻止血液流出。
- 提升患肢：对于四肢出血，可以将患肢提升，减少出血量。
- 凉水冲洗：使用凉水对伤口进行冲洗，以清洁伤口并减少出血。
5. 出血后的监护和处理经过紧急处理后，需要对患者进行持续的监护和处理，包括： - 住院观察：对于出血严重的患者，需要留院观察，进行进一步的治疗和监测。
抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防
抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防抗血栓药物发生消化道出血胃肠道黏膜和黏膜下组织血管丰富，服用抗血栓药物时，在胃酸、多种消化酶以及幽门螺旋杆菌等的作用下更容易发生消化道损伤或出血，进而出现如上腹不适、烧心、反酸、恶心、纳差和腹痛等，严重者可发生消化道出血，出现呕血或黑便等症状。
抗栓药物可通过多种机制导致消化道损伤和出血，主要包括全身抗栓作用、药物局部刺激以及抗栓作用之外的局部生物学效应（如抑制黏膜修复）。
抗血小板药物主要通过抑制COX-I介导的前列腺素合成以及局部刺激作用导致胃肠黏膜损伤，引起黏膜糜烂、溃疡和出血等并发症。
抗凝药物相关的消化道出血风险与抑制维生素K依赖性凝血因子产生的抗凝作用相关。
应用抗血栓药物后胃肠道损伤和出血表现（I）当出现腹部不适、腹痛、反酸、嘈杂、大便习惯改变时，说明有了胃肠损伤症状。
（2）当感到乏力、头昏时，查出有贫血、大便隐血试验阳性时,说明已有小量胃肠道出血。
（3）当大便呈柏油样时，说明已经有小到中等量胃出血。
（4）当解柏油样便同时呕血伴有头昏、心悸时，说明已是中等至大量出血。
（5）当呕血同时解暗红色便，伴有冷汗、少尿、黑蒙时，说明胃内大出血。
健康教育应用抗血栓药物期间，为降低出血风险建议患者：①严密自我观察有无出血情况：若出现皮肤割破处或鼻子流血不止，刷牙时牙龈出血，月经量比平时多或阴道流血，红色或黑色大便，皮肤上有不明原因的出血点、紫瘢、皮疹，发热、头痛、恶心、呕吐、腹泻等应及时告知医护人员。
②平时进易消化、少渣的饮食，不食过热、过硬、含粗纤维以及刺激性食物。
③应使用软毛牙刷，衣着柔软、宽大舒适。
④不要用指甲挖鼻孔，不搔抓皮肤，小心或尽量不使用锋利工具。
⑤外出应注意安全，避免剧烈运动及危险运动，防止外伤出血。
重点关注人群有：老年（＞65岁），既往有消化道疾病，尤其是消化道溃疡或出血病史。
胃食管反流；幽门螺杆菌感染；服用类固醇皮质激素和非留体类抗炎药；联用其他抗血栓药；烟酒过量、药物滥用以及情绪应激等。
抗凝药物致消化道疾病防治策略
Conclusions: The results from our meta-analysis of clinical outcome studies do not support the notion that individual PPIs confer differential risks for adverse cardiovascular events in
荟萃 分析
PPI与氯吡格雷的相互作用
PPI与氯吡格雷相互作用的药代动力学 基础
质子泵 抑ห้องสมุดไป่ตู้剂
Tantry US, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:365-80. Khalique SC, et al. Cardiol Rev. 2009;17:198-200
以实验室指标 为终点的研究
随后的前瞻性研究和荟萃分析显示并无显著相关
22
Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2010;363:1909-1917
Conclusions: There was no apparent cardiovascular interaction between clopidogrel and omeprazole.
Gerson LB, et al. Dig Dis Sci 2012;57:1304-1313
如何看待上述结果？
前瞻性 随机对 照研究
Conclusions: In patients using concomitant clopidogrel and PPI therapy, the risk of adverse cardiac outcomes was 0% based on data from well-controlled randomized trials.
抗凝药物消化道出血指南
抗凝药物消化道出血指南
指南1：消化道出血是抗血小板治疗最常见的不良反应，应该基于出血风险合理选择，重视防范。
指南2：对于有消化道出血风险的抗栓治疗患者，推荐常规联用PPI和抗血小板药物。
指南3：不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异，但尚无临床预后终点研究证据。
与氯吡格雷合并用药时，不推荐特定的PPI。
PPI对替格瑞洛抗血小板作用无影响。
指南4：新型DOACs胃肠道出血风险较华法林未见明显降低，长期用药患者应该重视防范消化道出血；如需抗凝联合抗血小板治疗应更严格掌握适应证，并重视预防出血。
指南5：不建议对血小板计数正常的消化道出血患者输注血小板。
指南6：消化道出血后输血应该采用限制性输血；对于血压下降的大量活动性出血患者，可能需要更个体化的输血策略。
一例华法林致上消化道出血的病例分析
一例华法林致上消化道出血的病例分析
一位67岁女性因发热、乏力等症状来到医院就诊。
经过相关检查及问诊，提示患者为心房颤动合并肺炎并发症。
在治疗过程中，医生为患者开具了华法林。
患者在华法林治疗的第五天，突然出现黑便，表现为呕吐物和粪便内含大量新鲜血液，血尿素氮（BUN）和肌酐显著升高，提示肾功能损伤。
患者因发生上消化道出血，立即接受输血、止血药物治疗，但效果不显著。
随后进行上胃镜检查发现，患者胃黏液脱失，胃和十二指肠黏膜有几处大小不等的出
血点和粗大的血管瘤。
根据患者的症状和检查结果，最终诊断为华法林致上消化道出血。
华法林是一种广泛应用于防治心血管疾病的抗凝药物，通过抑制凝血因子的合成，达
到降低血液凝血性的目的。
但同时由于抗凝作用明显，容易造成出血问题。
相比于其他抗
凝药物，华法林更易对体内机制造成干扰。
此外，患者曾患有胃溃疡、慢性等疾病，已处于较为减少发作的状态，但是因为华法
林的作用，血液凝固功能得到了极大的抑制，导致原本瘢痕化的胃粘膜再次发生出血。
为预防类似情况出现，应当在使用华法林之前就需要了解患者的病史及相关指标。
在
使用华法林期间，随时监测其抗凝状态，调整用药量及药物。
在严格掌握剂量的情况下，
还需配合饮食及生活习惯改变，较少与华法林相似的情况。
使用抗凝药物诱发消化道出血患者9例护理体会
１服抗凝药 物引发消化道 出血 的患者 多数是老年人 ，常合并冠心 ： ３
病 、糖尿病 、脑血管疾病等 ，发生消化道 出血后常有各种 心理 障碍 ，
如焦虑 、孤独 、悲观 等 ，甚至心慌失措 、充满 恐惧感 ，而且这种 不 良 的心理 因素会 引起 交感 神经兴奋 ，儿茶酚胺含量 分泌增加 ，导致心 率 加快 ，心肌耗氧量增 加 ，加之消化道 出血本 身是个应激过程 ，若处 理 不 当常导 致心肌梗塞 ，甚至死亡 ，为 此我们必须关心 、安抚 患者 ，给
化 道出血后 ，止血药物和抗凝 药物的使用在一 定程度上相互矛盾 ，因 而这 类消化道 出血的患者 的治疗 和护理是个 非常棘手的 问题 。为探 讨 对 这类 患者 的护理体 会 ，现对 我科室 近来收治 的９ 例使 用抗血小 板药 物诱发消化道 出血患者 的临床 资料分 析总结如下。 １资料 与 方法 １ ． １一般资料 我科室２ １年 １ ０ １ 月至２ １年 １ ０２ 共收 治９ 例使 用抗凝药 物诱 发消化道
的静脉通路 ，必 要时行静脉切开 ，确保 止血 、升压 、扩容及血 液的有 效输注 ，同时抽血 ，完善相关检查 ，并做好血型及交叉配血工作。
２ 出血的护理 － ２
呕血与黑便是 消化道 出血的最常见症状 ，必须准确估计 呕血量和
张破 裂出血 、急性糜 烂出血性 胃炎 和胃癌 ，但 由抗凝 药物引起 的消化
实施 重 点护理 。
【 关键 词】 抗 凝药物 ；消化道 出血 ；护 理
中 图分类 号 ：Ｒ７ ． ４３ ５
文献标 识码 ：Ｂ
文章 编号 ：１７ － １４ （０２ ６ ０ ７－ ２ ６ １ ８９ ２１ ）２ － ２ ０ ０
当抗凝药遇上消化道出血会怎样
当抗凝药遇上消化道出血会怎样发布时间：2021-09-03T07:18:16.080Z 来源：《学习与科普》2021年9期作者：崔亚玲[导读] 而当抗凝药遇上消化道出血，二者可能会发生一定的冲突，对人体健康造成影响，需要加以注意。
鹤峰县中心医院湖北省恩施州 445800抗凝药是一类常用的抗凝血药物，其能够通过对凝血过程中某些因子的作用，对凝血过程加以阻止。
一般临床上在中风或其它血栓性疾病预防，血栓形成或血管内栓塞疾病的防治中应用。
其中，阿司匹林等抗血小板凝集药物，华法林等香豆素抗凝血剂药物，肝素等非肠道用药抗凝血剂药物等，在临床上都有着较高的使用频率。
消化道指的是从食管到肛门之间的管道，包括了直肠、结肠、盲肠、回肠、空场、十二指肠、胃、食道等部分。
消化道出血是比较常见的症状，其发生原因比较多，例如药物因素、肿瘤因素、血管病变、机械性损伤、消化道本身炎症等。
此外，很多全身性疾病或邻近器官病变累及消化道也会引起消化道出血。
而当抗凝药遇上消化道出血，二者可能会发生一定的冲突，对人体健康造成影响，需要加以注意。
一、常用的抗凝药物根据不同的作用机制、使用方法，常用抗凝药物可分为集中不提供的类型，例如抗血小板凝集药物、香豆素抗凝血剂、非肠道用药抗凝血剂等。
肝素是最常见的抗凝药之一，在体内和体外的抗凝作用都很明显。
此类药物可通过抗凝血酶Ⅲ发挥作用，能够抑制凝血过程多个环节，起效速度快。
肝素采取静脉给药的途径，使用皮下注射的便捷方法，在需要快速抗凝治疗或口服抗凝血剂前的用药中都比较常用。
如果用量过多而发生出血，可以使用等量鱼精蛋白进行中和。
不过，如果肝素长期应用，容易增加出血风险，引起较大的副作用，如使用过量会造成自发性出血。
发生这种情况后，将肝素停用，同时使用带有阳电荷的鱼精蛋白注射，每1mg鱼精蛋白能够中和100U的肝素。
香豆素类抗凝血药主要有新抗凝、华法林、双香豆素等，此类药物能对维生素K进行拮抗，减少肝脏合成凝血酶因子和因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，进而发挥抗凝作用。
双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗
双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗[关键词] 血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;药物涂层支架;消化道出血;阿司匹林;氯吡格雷;文献综述阿司匹林联合噻吩吡啶类(氯吡格雷、噻氯匹啶)的双重抗血小板治疗是经皮冠状动脉置入支架术后的标准治疗,以预防支架内血栓形成和减少缺血事件。
目前治疗指南建议,置入裸支架术后双重抗血小板治疗至少4周,而药物涂层支架(drug-eluting stent,DES)术后至少12个月[1]。
随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)和DES临床应用的逐渐增多,人群中接受阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗的患者已增加425%[2],与此相关的上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage,UGH)发生率也明显增加。
UGH有较高病死率,尤其是缺血性心脏病和左室功能不全的患者,而抗血小板治疗是预防PCI术后支架内血栓的基础,后者病死率高达80%[3]。
作者对PCI术后双重抗血小板治疗的UGH风险、预防措施和合理治疗策略作一综述。
1 抗血小板治疗的上消化道出血风险1.1 阿司匹林阿司匹林抑制黏膜前列腺素合成,可直接引起黏膜糜烂,出现消化不良症状,甚至出血或穿孔。
阿司匹林抑制血小板聚集功能呈剂量依赖(每日至少30 mg以上),服用较高剂量阿司匹林的UGH风险增加4～6倍[4];而前列腺素E2对胃肠道黏膜的保护功能同样呈剂量依赖[4]。
消化道溃疡出血患者在溃疡愈合并接受根除幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori,Hp)治疗后口服阿司匹林,其1年内再出血发生率仍高达15%[5]。
1.2 氯吡格雷氯吡格雷是噻吩吡啶类抗血小板药物,临床中已基本代替噻氯匹啶。
CAPRIE 研究[6]证实,氯吡格雷引起UGH显著低于阿司匹林(0.52% vs 0.72%,P＜0.05)。
随机对照研究表明,急性冠脉综合征(acute coronary syndrone,ACS)患者在阿司匹林基础上加用氯吡格雷,所有的出血事件增加50%[7]。
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当抗凝药遇上消化道出血咋整？
2016-03-15 来源：丁香园作者：iang 在临床上，我们往往需要权衡抗栓药物的利弊，比如正在服用抗凝药物的患者出现上消化道出血，我们该如何处理呢？通过下面的病例学习，相信大家会有所收获。
病例介绍
患者，女，78 岁，因「乏力、活动后呼吸困难伴头晕 1 天」入院，患者自诉入院前天晚上解两次黑便，入院当天早晨再次解黑便一次，否认便血或咯血。
既往有房颤、高血压和子宫内膜癌病史，曾行子宫切除术。
10 年前，患者有胃溃疡上消化道出血病史，当时因颈动脉狭窄正在服用华法林和阿司匹林。
患者吸烟史多年，正在服用的药物包括阿哌沙班 5 mg bid、阿司匹林81 mg、氨氯地平、阿替洛尔、阿托伐他汀、地高辛、氢氯噻嗪和雷洛昔芬。
末次服用阿哌沙班时间为入院前24 小时。
体格检查发现患者面色苍白，无发热，血压118/58 mmHg，心率79 次/ 分，氧饱和度100%，胸骨左侧下缘可闻及收缩期柔和杂音，腹软，无肌卫。
血常规显示血红蛋白82 g/L（3 月前血红蛋白为148 g/L），凝血酶原时间为16.7 s（参考值12.3~14.9 s），血肌酐在正常范围内。
治疗上予静滴质子泵抑制剂（PPI），并行食管、胃、十二指肠内镜（EGD）检查，结果显示胃溃疡合并活动性出血，注入肾上腺素并用探针烧灼后成功止血。
随后复查血红蛋白69 g/L，予输注1u 红细胞，血红蛋白升至80 g/L。
那么，出院前，以下哪种治疗方案最为合适？
A. 延迟抗凝治疗直至EGD 后8 周
B. 停用阿司匹林，48~72 小时之内开始阿哌沙班5 mg bid 抗凝治疗
C. 立即抗凝治疗，但用华法林代替阿哌沙班，控制INR 在2~3 之间，并使用肝素作为桥接治疗
D. 48~72 小时内开始阿哌沙班2.5 mg bid 抗凝治疗
E. 考虑行左心耳封堵术
病例分析
该病例为一例服用抗凝药物过程中出现上消化道出血的病例。
新型口服抗凝药物（NOAC）在预防房颤患者卒中和系统性栓塞方面优于维生素K 拮抗剂的同时，也增加消化道出血发生率，除了阿哌沙班。
研究表明，阿哌沙班与华法林相比不增加消化道出血风险。
目前关于消化道出血中使用NOACs 的指南大多数基于专家意见，需要进一步研究来确定重新开始抗凝治疗的时间。
尽管 2.5 mg 阿哌沙班在有效预防血栓形成并发症的同时能更好的减少消化道出血风险，但该剂量适合年龄80 岁及以上以及体重60 kg 以下或血肌酐≥ 1.5 mg/dl 的患者，病例中的患者不符合标准，故D 选项错误。
就该患者而言，出血危险因素为胃溃疡，若止血72 小时之内未再出血，我们可以认为血管相对稳定，因此，胃镜治疗 3 天后恢复抗凝治疗是比较安全的。
由于口服抗凝药联合抗血小板药物增加出血风险，而且该患者不存在联合用药适应症，所以应停用阿司匹林减少出血风险，而且停用阿司匹林并不会降低预防栓塞的效果。
对于该患者而言，恢复抗凝治疗最重要的考虑因素就是平衡再出和发生血栓栓塞事件的风险。
如果再出血风险高，例如未能发现出血原因，起始出血未能控制或者患者在服用NOACs 过程中有多次出血事件发生，应考虑左心耳封堵术（E 选项）、射频消融或下腔静脉滤
网置入术。
由于该患者内镜治疗后无进一步出血，阿司匹林也可以停用，因此暂不需要侵入性治疗。
那么能否使用华法林替代阿哌沙班呢？（C 选项）。
华法林与阿哌沙班相比非但不能减少再出血风险，反而增加颅内出血风险，而且患者既往服用华法林过程中出现过消化道出血，因此，C 选项错误。
患者CHA2DS2-VASc 评分为5 分，意味着在不抗凝的情况下，年卒中风险为6.7%。
抗凝过程中出现消化道出血可以使用血液制品和抗凝药拮抗剂，而且很少危及生命。
最近一项队列研究表明正在服用维生素K 拮抗剂、达比加群、利伐沙班、阿司匹林等药物的患者出现消化道出血后恢复抗栓治疗不增加消化道出血再发风险。
因此，当消化道出血控制且再出血风险较低时，应在短期内恢复抗凝治疗。
故排除 A 选项。
综上，该患者最为合适的治疗方案是停用阿司匹林，并在48-72 小时之内恢复阿哌沙班 5 mg bid 抗凝治疗。