中医诊断：鉴别诊断-便血
便 血 中 医 疾 病 查 房
辨证要点
•
辨便血的颜色及性状根据便血的颜色及性状，常可为辨别便血病性、病位提 供重要依据。关于这方面，《证治汇补·下窍门·便血》所言甚详：“纯下清
血者，风也；色如烟尘者，湿也；色黯者，寒也；鲜红者，热也；糟粕相混
者，食积也；遇劳顿发者，内伤元气也；后重便溏者，湿毒蕴滞也；后重便
增者，脾元下陷也；跌伤便黑者，瘀也”。此外，便血颜色黯红，或黑而量
的轻重从而预知吉凶. • 得神:目光明亮,面色莹润,言语清亮,反应灵敏,意识清楚是精
气充足神旺的表现. • 失神:眼神呆滞,面色枯萎,言语含混不清,反应迟钝是精气损耗
, 患病或体弱. • 假神:病危患者突然出現精神短暂好转的假象,此为临终之兆.
2020/4/2
四 诊--望 色
• 观察病人的气色,中医认为十二经脉,三百六十五络气血皆上 注於面.
热盛之证
細脉 脉形細小如线
久病虚证
弦脉 脉搏硬而有力,如按琴弦 肝阳亢盛或肝气郁結,疼痛
涩脉 脉搏艰涩不利
气滯血淤,血少或伤精
滑脉 脉搏流利,圆滑有力
痰盛,食滯,发热
结代脉 脉搏或快或慢,时有停止搏动 气血虚衰,血淤,气滞
2020/4/2
问题二 如何进行中医辩证？
2020/4/2
实证体质
2020/4/2
• 【范围】西医学中消化系统疾病，如消化性溃疡、出血性糜 烂性胃炎、胃粘膜脱垂、食管与胃底静脉曲张破裂、胃癌、 应激性溃疡、结肠息肉、肠套叠等病，以及某些血液病、急 性传染病、肠道寄生虫病等出现便血时，均可参照本篇辨证 论治。
2020/4/2
病因病机
• 饮食所伤饮食不节，过食辛辣醇酒致热积于胃，胃络受损 ，或恣食肥甘厚味，酿湿生热，蕴结胃肠，灼伤胃肠血络 ，或饥饱无度，饮食不节，损伤脾胃，脾气虚弱，失于统 摄。总之，热灼血络或气不摄血，均可致血溢脉外，下渗 大肠而成便血。
痔的诊疗规范
痔（痔病）一、诊断（一）中医病名：痔（二）疾病诊断1. 中医诊断标准【参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94））】痔系发生于齿线以上、下的静脉曲张团块。
（1）辩病依据①便血，色鲜红。
②肛门肿物脱出肛外，便后自行或手法复位。
③排便或增加腹压时，肛内肿物脱出，不能自行复位，需休息后或手法复位，甚者可发生嵌顿，伴有剧烈疼痛。
肛门镜检查：齿线上方有粘膜隆起，表面暗红，或纤维化。
④肛缘皮肤损伤或感染，呈红肿或破溃成脓，疼痛明显。
多见于炎性外痔。
⑤肛缘皮下突发青紫色肿块，局部皮肤水肿，肿块初起尚软，疼痛剧烈，渐变硬，可活动，触痛明显。
多见于血栓性外痔。
⑥排便时或久蹲，肛缘皮有柔软青紫色团块隆起（静脉曲张团），可伴有坠胀感，团块按压后可消失。
多见于静脉曲张性外痔。
⑦肛缘皮赘突起。
多见于结缔组织外痔。
⑧可有肛门坠胀、异物感或疼痛。
⑨可伴有局部分泌物或瘙痒。
⑩肛管内齿线上下同一方位出现肿物（齿线下亦可为赘皮）。
凡符合上述表现之一者即可诊断为“痔”。
（2）证候分类①风伤肠络：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。
舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
②湿热下注：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热。
舌红，苔黄腻，脉滑数。
③气滞血瘀：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛。
甚则肛缘有血栓，水肿，触痛明显。
舌质暗红，苔白或黄，脉弦细涩。
④脾虚气陷：肛门坠胀，肛内肿物外脱，需手法复位。
便血色鲜或淡，可出现贫血，面色少华，头昏神疲，少气懒言，纳少便溏。
舌淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉弱。
2. 西医诊断标准【参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。
】内痔：位于齿线上方，是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位，表面为直肠粘膜所覆盖，常见于左侧、右前和右后位。
便血的鉴别诊断模板
三、病因
肠息肉
占便血病因的 1/3左右，息肉大多分布于结肠 和直肠，可单发或多发。年青人多见，出血 原因是因为息肉表面炎症、糜烂及排便损伤。
三、病因
内痔、肛裂等肛门疾病 内痔出血是便血的主要原因之一，肛裂 而致的便血也很常见。
三、病因
肠道感染及炎性改变 肠道细菌、真菌、寄生虫感染均可引起 出血，如肠伤寒、阿米巴肠病、肠血吸 虫病、细菌性痢疾、急性出血坏死性小 肠炎等。
七、便血的诊断程序
2.上消化道出血及下消化道出血均可引起便血， 需鉴别:部分上消化道出血由于出血量不大 ,出 血速度不快 ,在临床上可仅有便血而无呕血 ,易 与下消化道出血相混淆。可先插入胃管 ,若抽出 胃液无血而又有胆汁者 ,则可除外上消化道出血 ; 若诊断仍有疑问 ,可行胃十二指肠镜检查 ,进一 步明确诊断。
71(4.66)
放射性肠炎
0
24(3.75) 21(4.67)
45(2.96)
肛裂
5(1.15)
6(0.94)
4(0.89)
15(0.99)
慢性菌痢
4(0.92)
4(0.63)
1(0.22)
9(0.59)
小肠出血
2(0.46)
4(0.63)
0
6(0.39)
三、病因
病因与年龄的关系
附表 1522例不同年龄组便血病因分析 例(%)
七、便血的诊断程序
3.判断出血量的大小 :对于便血的病例 ,及早明确 是急性大出血、显性出血还是隐匿性出血，对 选择下一步的检查十分重要。 下列情况下应考虑 急性大出血 :①鲜血便每次量 达200～300ml;②12h内输血超过 800ml以上,仍 不能使血压保持平稳者 ;③早期即出现休克征象 者。显性出血 常为果酱样便、暗色血便或鲜血 便,但不伴有循环衰竭症状。 隐匿性出血 大便颜 色常不引起注意或为灰黑色干便 ,须用光学方法 检测或用核素标记细胞检测方能确诊。
肛肠科常见病诊疗常规
肛肠科常见病诊疗规范——痔（混合痔）痔是指肛垫病理性肥大、移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。
在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。
本病以便血、痔核脱垂、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。
一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。
中医病名：痔（1）症状：①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。
亦可表现为手纸带血。
②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。
③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。
④肛门疼痛有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。
（2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。
具备以上第（2）项加第（1）项中的①或②，诊断即可成立。
2．西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会且肛肠分会和中围中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。
痔分为内痔、外痔和混合痔。
内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。
（1）临床表现内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。
根据内痔的症状，其严重程度分为4度。
Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。
Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。
Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。
Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。
中医便血2013版
便血（非食管胃底静脉曲张性上消化道出血）优势病种中医诊疗常规（2013年版）一、病名中医：便血西医：非食管胃底静脉曲张性上消化道出血二、定义中医：血液从肛门排出，大便带血，或全为血便，颜色呈鲜红、暗红或柏油样，均称为便血。
本优势病种将临床中因非食管胃底静脉曲张性上消化道出血所致的吐血、黑便、便血统一称之为便血。
中医学认为胃疡的本质是络伤血溢，多数学者认为引起络伤血溢的病机主要责于“热”、“瘀”、“虚”。
由于饮食失节，嗜食辛辣酒类，热积胃中，热伤胃络，胃气失和，血随胃气上逆而吐出，下走大肠故大便呈血样或色黑。
西医：急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB）系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。
三、诊断标准（一）中医诊断标准：1、主要症状：黑便或血便，胃脘痛(胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按)、吐血、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、小便量少。
2、次要症状：性急易怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。
（二）西医诊断标准：1、症状及体征：患者出现呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。
部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。
少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。
2、内镜检查：无食管胃底静脉曲张并上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。
3、应避免下列情况误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。
对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
四、中医证侯诊断1、脾虚不摄证主症：吐血暗淡，绵绵不断，时轻时重，体倦神疲，形色惟淬，心悸，头晕，大便色黑，舌苔薄白，脉沉细无力。
便血气不摄血中医辨证依据
便血气不摄血中医辨证依据
便血是指排便时出现血液，是一种常见的症状，可能是多种疾病的表现。
在中医理论中，便血被归为“血痹”范畴，表示血液在脉络中不畅通，导致血液循环不正常。
根据中医的辨证施治方法，便血的辨证主要有以下几种情况：
1. 血分外溢证：主要症状为大便出血鲜红，血量较多，伴有便秘、大便干燥、舌苔黄腻等症状。
这种情况通常是因为热毒蕴结于大肠，导致大肠血管破裂出血。
治疗方法主要是清热解毒，通络止血。
2. 血瘀症状：主要症状为大便出血暗红，血量较少，伴有腹痛、舌质紫暗、脉弦等症状。
这种情况通常是由于气滞血瘀，经络不通导致的便血。
治疗方法主要是活血化瘀，舒经止血。
3. 脾胃虚弱证：主要症状为大便出血色暗，血量较少，伴有腹胀、食欲不振、舌苔薄白等症状。
这种情况通常是由于脾胃虚弱，气血不足导致的便血。
治疗方法主要是健脾益气，补血止血。
4. 寒凝血滞证：主要症状为大便出血颜色暗紫，血液凝固，伴有腹痛寒冷、舌质紫暗、脉沉紧等症状。
这种情况通常是由于寒邪侵袭，血液凝固导致的便血。
治疗方法主要是温经散寒，活血化瘀。
需要注意的是，中医辨证需要结合具体病情进行综合分析，确诊后再进行治疗。
同时，便血是一种症状，可能是多种疾病的表现，如肠道炎症、痔疮、肿瘤等。
如果出现便血，建议及时就医，确诊病因，并进行相应的治疗。
便血中医护理查房
频率设置
随访频率可根据患者具体情况而定，一般建 议出院后前3个月每月随访1次，之后可逐 渐延长至每3个月随访1次。
家属参与康复期管理重要性强调
01
家属支持与监督
02
家属协助与沟通
家属在患者的康复过程中起着重要作用，应给予患者精神 上的支持和鼓励，同时在日常生活中监督患者的饮食、作 息等行为习惯。
家属可协助患者完成日常护理工作，如保持肛门清洁等。 同时，家属应与医护人员保持密切沟通，及时反馈患者的 病情变化和需求。
中药内服方剂选用原则及注意事项
选用原则
根据便血病因、病机和体质，辩证施 治，选择具有清热凉血、活血化瘀、 润肠通便等功效的中药内服方剂。
注意事项
内服中药时需遵医嘱，注意药物剂量 、煎煮方法和服用时间，避免不良反 应。
外用药物使用方法和效果评估
使用方法
外用药物包括药膏、药栓等，使用前需清洁肛门，将药物涂抹或塞入肛门内，注 意药物保存和使用卫生。
未来发展趋势预测
中医护理将更加注重个体 化、精准化的护理服务， 以满足患者多样化的需求 。
中医护理将与现代医学护 理更加紧密地结合，形成 优势互补、协同发展的良 好格局。
ABCD
中医护理技术将不断创新 和发展，如中药熏蒸、穴 位按摩等新型护理技术将 得到广泛应用。
中医护理在国际上的影响 力将不断扩大，为推动全 球健康事业发展作出积极 贡献。
等全身症状，对机体危害较大。
03
重度便血
便血量多且频繁，呈柏油样或伴有血块，颜色暗黑或紫黑，伴有严重全
身症状如面色苍白、心悸、晕厥等，对机体危害极大，需及时抢救治疗
。
02
便血患者中医护理原则与措施
整体护理观念指导下进行个性化护理
便血的中医护理常规精
便血的中医护理常规精 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】便血的中医护理常规一、疾病名称中医病名:便血西医病名:消化道出血定义:胃、肠络脉受损,血随大便而下。
二、临床表现(1肠络脉受损,血随大便而下。
(2在大便前后下雪,大便呈柏油样。
三、护理评估1、出血的部位、方式、量、颜色、性质及伴随症状。
2、有无不良生活习惯,有无机械损伤消化道、泌尿道、皮肤等情况。
3、饮食习惯、卫生习惯、发病经过、病程长短。
4、生活自理能力及心理社会状况。
5、辩证分型:肠道湿热、气虚不摄、脾胃虚寒。
四、一般护理1、血量多着,应卧床休息,切忌下床排便,注意排便时勿用力,以免增加脉压损伤血络。
2、保持大便通畅,做好肛门及周围皮肤的护理。
五、病情观察1、观察便血的色、量、质,以判断出血的部位及全身情况。
并准确记录,必要时可保留标本送检。
2、如出现柏油样大便、血压下降、面色苍白、呼吸急促、脉细微而数、头晕、心慌、汗出,四肢厥冷时,应及时报告医师,并配合抢救。
六、临证施护根据病情需要可采取中药汤剂和中药针剂治疗。
1、肠道湿热:便血色红,大便不畅或稀溏,或有肠痛可给予地榆散或槐角丸清热化湿,凉血止血作用。
2、气虚不摄:便血色红或紫黯可给予归脾汤,益气摄血作用。
3、脾胃虚寒:变色紫黯,甚则色黑可给予黄土汤,健脾温中,养血止血作用。
还可给予生脉针10—30ml加入5%葡萄糖注射液40ml经脉注射,每日2~3次,亦可加入5%葡萄糖注射液250—500ml经脉滴注,每日一次,使用于气衰血脱症。
七、饮食护理饮食要清淡,易消化,忌食辛辣、煎炸、烟酒等物。
八、给药护理1、药物宜温偏凉服。
2、服药期间,饮食不宜过凉,可配合健脾开胃之药膳,以调理脾胃。
九、情志护理安慰患者,消除恐惧,焦虑等不良情绪,尤其是肝郁者,当节情志,戒怒防躁,避免情志刺激。
十、健康指导1、生活起居有常,注意休息,避免过劳。
便血的诊断与鉴别诊断
便血的诊断与鉴别诊断便血是指由肛门排出血液或粪便带血，其外观可为鲜红，暗红或柏油状，血可与粪便混合，或附在粪便表面，或便后滴鲜血。
便血的颜色及其与粪便的关系取决于出血的部位，出血量及血液在肠道停留的时间。
上消化道出血可出现黑粪或暗红色血液。
小肠出m量多、速度快时，血便可呈暗红色、鲜红色或紫红色血块；当小肠出血量小，血液在肠道停留时间长时，可出现柏油样便。
结肠和直肠出血时，由于血液在肠道内停留时间较短，往往排出较新鲜的血液。
降结肠以上出血时，血常与大便混合，乙状结肠或直肠出血时，可有新鲜血液附着于成形的大便表面。
便后滴鲜血则常见于肛门直肠疾病，如痔疮、肛裂、直肠息肉等。
一、病因引起便血的原因有全身性疾病和消化道疾病两大类，消化道疾病又包括上消化道疾病和下消化道疾病。
1．全身性疾病(1)血液系统疾病：如原发或继发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病及各种原因所致的弥散性血管内凝血等。
(2)维生素缺乏症：维生素K、维生素C缺乏症等。
(3)急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、副霍乱、细菌性痢疾、钩端螺旋体病、新生儿败血症等。
(4)寄生虫病：钩虫、血吸虫、恙虫病及阿米巴痢疾等。
(5)食物过敏：如牛奶蛋白过敏。
(6)中毒：植物中毒、化学毒物、尿毒症等。
(7)结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎及结节性多动脉炎等。
(8)药物不良反应：最常见的为止痛药，如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、吡罗昔康(炎痛喜康)、布洛芬等。
2．上消化道疾病(1)食管疾病：食管静脉曲张破裂出血、食管炎、食管癌等。
(2)胃十二指肠、胆道疾病：胃十二指肠溃疡、急性胃炎、胆道出血、肿瘤出血等。
3．下消化道疾病(1)肛门疾病：痔、肛裂、肛瘘等。
(2)直肠疾病：直肠炎症(溃疡性大肠炎、放射性直肠炎等)、直肠肿瘤(癌、类癌、乳头状腺瘤、息肉等)、直肠损伤(异物、刺伤、坚硬粪块擦伤、器械和活组织检查致损伤等)。
常见病自测--便血
常见病自测--便血消化道出血时，血从肛门排出，色鲜红、暗红或柏油样黑色、或粪便带血，称为便血。
1．便血发病原因（1）上消化道疾病凡是能引起呕血的上消化道疾病包括食管疾病、胃十二指肠疾病均能引起便血，详见呕血。
（2）小肠疾病肠结核、局限性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、血性出血性坏死性肠炎。
（3）结肠疾病急性细菌性痢疾、阿米巴性痢疾、慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉、结肠血吸虫病等均可引起便血。
（4）直肠疾病直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌。
（5）肛管疾病痔、肛裂、肛瘘等可引起便血。
（6）传染病与寄生虫病流行性出血热、重型肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、败血症、钩虫病等。
（7）血液病白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病，遗传性出血性毛细血管扩张症亦可引起便血。
（8）维生素缺乏症维生素C缺乏症、维生素Ｋ缺乏症。
2．便血颜色辨病（1）暗红色或柏油样便所谓柏油便是指大便色黑而表面光泽，如柏油一样。
暗红色血便或柏油便提示食道、胃、十二指肠等上消化道疾病引起出血。
其便血颜色呈暗红或柏油便是因为红细胞破坏后形成的硫化铁。
（2）暗红或鲜红色血便提示下消化道出血。
当小肠出血量多，排出较快时，则便血呈暗红色、甚至呈较鲜红的稀便。
结肠、直肠、肛管疾病，由于血液停留于肠内时间较短，往往排出鲜红色或较鲜红的血便。
3．便血的季节辨病（1）夏秋便血夏秋季节突然便血多见于伤寒和副伤寒。
（2）秋末春初便血秋末春初便血伴胃脘刺痛、灼痛、恶心、呕吐多见于消化性溃疡出血。
4．便血年龄辨病（1）儿童少年便血多见于肠套叠、直肠息肉、ＭｅCｋｅｌ憩室炎与溃疡。
急性出血性坏死性肠炎、钩虫病等。
（2）青壮年便血应多注意消化性溃疡、肠结核、局限性肠炎、伤寒与副伤寒、慢性非特异性结肠炎。
（3）中老年便血应考虑结肠或直肠癌、肝硬化、胃癌、缺血性结肠炎。
5．便血伴随症状辨病（1）伴发热便血伴发热（应注意急性传染病、恶性肠肿瘤、急性出血性坏死性肠炎、局限性肠炎）。