血证--便血病历模板
血液科病例模板
病例1患者，男，18 岁，因反复头晕、乏力2 年，加重3 个月入院。
患者2 年前无明显诱因出现疲乏、无力、渐头晕，活动后心悸、气促，在当地医院做检查，Hb62g/L，服铁剂、叶酸治疗3 周，上述症状有改善，血红蛋白上升至100g/L，自行停药。
1 年前又出现上述症状，经服铁剂2 个月症状有所改善，3 个月前再次出现头晕、乏力、面色苍白，上三楼感心悸，气喘，无发热、无身目黄染，无皮肤出血点，为进一步诊治收入院。
食欲尚好，小便无异常，大便成形，每日一次，未留意过大便的颜色，体重无下降。
既往史，个人史，家族史无特殊。
体检：体温36 度，脉搏90 次/分，呼吸17 次/分，血压120/80mmHg，神情，发育正常，营养中等，中度贫血貌，皮肤无出血点，浅表淋巴结无肿大，眼结膜苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，双肺无异常。
心率90 次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛，肝脾未触及，无包块，肠鸣音正常。
辅助检查：12 9血常规：RBC3.5×10 /LHb61g/LMCV67.2fl，MCH24.2pg，MCHC280g/L，WBC4×10 /L分类9正常，PLT120×10 /L，网织红细胞0.012，尿常规正常，便常规：潜血（）。
肝功能，肾功能正常。
胸片：心肺正常。
腹部B 超：肝脾，双肾无异常。
思考题：1. 本例初步诊断是什么？缺铁性贫血病例2患者，男，61 岁。
因面色苍白、乏力、消瘦4 个月入院。
患者4 个月前无诱因出现面色苍白、乏力伴头晕、食欲减退、消瘦、活动后感症状加重，服中药效果欠佳，3 天前在当地医院检查血象显示全血细胞减少，4 个月来体重下降10 公斤。
既往史，个人史，家族史无特殊。
体格检查：体温36 度，脉搏94 次/分，呼吸19 次/分，血压110/70mmHg 发育正常，营养中等，中度贫血貌，神情，全身淋巴结无肿大，结膜苍白，巩膜无黄染，镜面舌，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心界不大，心率94 次/分，心律整齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，无病理反射，双下肢无浮肿。
便血入院记录
入院记录姓名：XXX 性别：男年龄：70岁民族：汉出生地：XXX 婚况：已婚职业：XXX入院时间：2010年1月29日14:00 记录时间：2010年1月29日14:00 住址：身份证号：工作单位：发病节气：XXX病史陈述者：可靠程度：（患方签名）主诉：便血天，晕厥小时现病史：患者于天前饮酒后出现黑便，呈柏油样，量约50ml，伴上腹烧灼样闷胀疼痛，不伴心悸短气，不伴肢冷汗出，不伴头晕黑矇，未予重视，自服“胃药”（具体不详），仍感腹痛，小时前，患者再次解柏油样黑便约500ml，随即晕厥，不省人事，呼之不应，伴四肢厥冷，不伴抽搐怪叫，不伴口眼歪斜，家属为求进一步诊治，急送至我院急诊抢救，急诊以“上消化道出血，失血性休克”收入我科住院。
患者发病以来，精神差，饮食少，小便少。
入院症见：面色苍白，意识不清，呼之不应，肢冷汗出，脉象微细，且再次解黑便约200ml，。
既往史：患者既往无高血压、糖尿病、冠心病史，无肝炎、结核等传染病时，无外伤手术时，无输血史。
个人史：出生于原籍。
饮酒10年，每日100ml。
岁结婚，生育二女一男，子女及配偶体健。
家族史：父母健在，无家族遗传病史。
中医望闻切诊：（记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等）患者面色苍白，意识不清，呼之不应，呼吸急促，肢冷汗出，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
体格检查T 37.8℃P 100次/分R 20次/分BP 80/50mmHg 平车推入病房，面色苍白，意识不清，呼之不应，被动体位，查体不合作。
发育正常，营养中等。
全身皮肤湿冷，无黄染、无瘀斑瘀点，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。
鼻腔外耳道无畸形，无异常分泌物。
口唇苍白，舌居中，咽部不充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，肝颈征阴性。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。
血证--便血病历模板
血证–便血病历模板病人信息姓名年龄性别职业就诊日期病史既往史•无现病史•主诉：便血•发病时间：__________（年/月/日）•便血性状：–类型：–颜色：–伴随症状：•包括：腹泻，腹痛，排便困难，乏力等•食欲：__________(好/差/正常)•体重变化情况：__________(增加/减少/没变化)•去过医院或看过医生吗？__________(是/否)•主诊医院名称：__________•主诊医生名称：__________•是否诊断过具体疾病：__________(是/否)如果是，下面填写诊断结果及备注：–诊断结果：–备注：•目前正在用药物：__________(是/否)如果是，下面填写用药物品名称及用量：–药品名称：–用量：体格检查•血压：__________/__________mmHg•呼吸频率：__________次/分•心率：__________次/分•体温：__________℃•活动范围：__________（自由/有限制）检验结果•血常规：–WBC：______________–RBC：______________–Hb：______________–Hct：______________–PLT：______________•生化检查：–ALT：______________–AST：______________–ALP：______________–TBil：______________–DBil：______________–TP：______________–ALB：______________•凝血功能：–PT：______________–APTT：______________–INR：______________•善性和恶性肿瘤的检查：______________ •其他检查：______________诊断•便血（待确诊）：______________处置•出院医嘱：–暂无注意事项•描述病症要详细，但注意保护隐私；•体格检查要全面，有助于医生判定病情；•检验结果和化验单要放到最后一个，由主治医生统一整理；参考文献•[1] 全国健康科普基地，“几类慢性便秘应该去医院治疗”，2021年10月21日访问。
便血入院记录
入院记录姓名：XXX 性别：男年龄：70岁民族：汉出生地：XXX 婚况：已婚职业：XXX入院时间：2010年1月29日14:00 记录时间：2010年1月29日14:00 住址：身份证号：工作单位：发病节气：XXX病史陈述者：可靠程度：（患方签名）主诉：便血天，晕厥小时现病史：患者于天前饮酒后出现黑便，呈柏油样，量约50ml，伴上腹烧灼样闷胀疼痛，不伴心悸短气，不伴肢冷汗出，不伴头晕黑矇，未予重视，自服“胃药”（具体不详），仍感腹痛，小时前，患者再次解柏油样黑便约500ml，随即晕厥，不省人事，呼之不应，伴四肢厥冷，不伴抽搐怪叫，不伴口眼歪斜，家属为求进一步诊治，急送至我院急诊抢救，急诊以“上消化道出血，失血性休克”收入我科住院。
患者发病以来，精神差，饮食少，小便少。
入院症见：面色苍白，意识不清，呼之不应，肢冷汗出，脉象微细，且再次解黑便约200ml，。
既往史：患者既往无高血压、糖尿病、冠心病史，无肝炎、结核等传染病时，无外伤手术时，无输血史。
个人史：出生于原籍。
饮酒10年，每日100ml。
岁结婚，生育二女一男，子女及配偶体健。
家族史：父母健在，无家族遗传病史。
中医望闻切诊：（记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等）患者面色苍白，意识不清，呼之不应，呼吸急促，肢冷汗出，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
体格检查T 37.8℃P 100次/分R 20次/分BP 80/50mmHg 平车推入病房，面色苍白，意识不清，呼之不应，被动体位，查体不合作。
发育正常，营养中等。
全身皮肤湿冷，无黄染、无瘀斑瘀点，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。
鼻腔外耳道无畸形，无异常分泌物。
口唇苍白，舌居中，咽部不充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，肝颈征阴性。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。
中医病历首程doc
2011-10-31，10：08 首次病程记录XXX，男，38岁，因“柏油样便3天，胃脘部疼痛、呕血30分钟”入院。
病例特点：l、XXX，男，38岁，既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。
2、现病史：患者3天前由于劳累过度后解柏油样便，量中，无发热、恶寒等表证，无脓血；无恶心呕吐，无头晕等，经治疗好转。
30分钟前，自觉胃脘部灼痛并呕血一次，量约60ml，色鲜红，伴胸闷，心慌，头晕等，遂入院治疗。
入院症见：精神倦怠，面色苍白，四肢欠温，胸闷心悸，胃脘灼痛阵作，呕血，黑便质溏。
3、体格检查：P 106次/分，Bp 86/52 mmHg。
舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。
无蜘蛛痣及肝掌。
睑结膜苍白。
腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。
未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，10次/分。
4、辅助检查：血常规；红细胞2.23×1012/L，血红蛋白59g/L。
大便常规：红细胞+++，白细胞2~5/HP，隐血试验++++。
拟诊讨论：1、初步诊断：中医诊断：血证·便血胃中积热西医诊断：①上消化道出血②失血性休克③失血性贫血2、中医辨病辨证依据及鉴别诊断：辨病辨证依据：由于患者平素饮食不节，饮酒嗜辛，以致热积于胃，损伤胃络，迫血妄行，血溢脉外，胃气上逆则为呕血；随大便而下则为便血；热郁中宫，气机失畅，故胃脘部疼痛；出血量多，血不华面，则面色苍白；血不养心，则胸闷心悸；气随血脱，阳气虚衰，故精神倦怠，四肢欠温。
舌质红，苔薄黄，脉弦滑数为胃中有积热之征。
四诊合参，本病属中医“血证”之“便血”范畴，属虚实夹杂之证，胃中积热为实、为标，气血不足为虚、为本。
中医鉴别诊断：便血一证需与痢疾相鉴别，痢疾初期有发热恶寒等表证，便血为脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症，而便血则无，可资鉴别。
3、西医诊断依据及鉴别诊断：西医诊断依据：①患者以呕血，解黑色柏油样便，伴胸闷，心慌，腹痛为主要表现。
②体查：P106次/分，BP 86/52 mmHg。
血证--便血病历模板
入院记录(模板一.中医西医结合在一起)姓名：XXX 出生地：XXX性别：女常住地址：XXX年龄：xxxx 工作单位：XXX民族：汉族入院日期：XXXX婚况：已婚记录日期：XXXX职业：职员病史陈述者：病人发病节气：立夏病史可靠程度：可靠主诉：排黑便4天。
现病史：患者于4月30日因感冒自行服用新康泰克胶囊，于2007年5月3日晚排墨绿色成形大便，量约50克，上腹部隐痛，恶心, 头晕，平卧则头晕症状减轻，站立不稳，无天眩地转感,。
次日上午排黑色软便一次，量约200克，伴头晕欲呕，至我院门诊就诊，予补液、奥美拉唑钠针抑酸等处理。
5月5日再排黑色软便约100克，收入急诊留观。
查血常规（6/5凌晨1点）：红细胞计数2.5x10e12，血红蛋白80g/l；血常规（6/5上午11点）：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便常规：隐血试验（1＋）；凝血三项、急诊生化、心酶正常；肝功：LAP17u/l，TP54.9g/l，ALB34.2g/l，ALP33u/l，尿素2.58mmol/l；考虑为急性上消道出血，治疗予抑酸、维持电解质平衡、补液支持为主。
未再解黑便，现为求系统专科治疗，收入我科。
入院症见：神清，精神疲倦，偶有嗳气，暂无排大便，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸、烧心，无头晕，无胸闷胸痛，口干无口苦，欲饮水，无发热恶寒，无汗出，小便正常。
既往史：10年前因黑便在广州市工人医院住院，诊断为十二指肠球部溃疡，经好转后治愈出院。
06年5月、10月因排黑便在我院门诊治疗,考虑为上消化道出血，经治疗后好转，平素无胃痛。
否认肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病病史。
曾行剖腹产手术。
过敏史：对酒精过敏，否认药物过敏史。
其他情况（个人史.(月经)婚育史.家族史等）:出生于广州，广州生长，生活环境可。
无吸烟、饮酒史。
适年结婚，育有1女，配偶子女均体健；父亲有胃穿孔胃大部分切除病史。
体格检查：一般状况：T：36.2℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：90/62mmHg神清，精神疲倦，营养一般，发育正常，形体适中，查体合作，对答切题，贫血貌。
急诊便血病历范文
血液科住院病历范文谁有一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
疑难病例讨论记录范本
疑难病例讨论记录范本疑难病例讨论记录时间：2012年08月24日09时30分地点：内科医师办公室主持人：XXX主治医师参加人员：XXX主治医师、XXX住院医师、XXX住院医师、XXX实医师等7人。
患者姓名：XXX性别：女年龄：78岁病历号：诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证）西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞讨论记录：XXX住院医师介绍病情：患者为女性，78岁，已婚。
因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。
患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg。
同时出现呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml。
伴随腹痛、头晕乏力，但无心慌胸闷、咳嗽、里急后重、肛门异物感等不适。
遂由我院120接入院。
既往病史：患者有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。
否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
无药物过敏史。
查体：体温为36.6℃，脉搏为86次/分，呼吸为20次/分，血压为80/50mmHg。
舌头红色，苔黄，脉数。
口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。
左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。
生理反射征存在，病理反射征未引出。
辅助检查：血常规回示：白细胞计数为8.1x10^9/L，中性粒细胞百分比为82.5％，红细胞计数为1.93x10^12/L，血红蛋白为60g/L，血小板计数为75x10^9/L。
大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。
大便隐血试验为阳性。
心电图示为窦性心律。
末梢血糖：8.7mmol/L（随机）。
初步诊断：中医诊断：血证、便血、肠道湿热证西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞在入院后，为治疗患者的病情，我们采用了中医中药的治疗方法。
我们使用了生脉注射液静滴来益气养阴、复脉固脱。
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入院记录(模板一.中医西医结合在一起)姓名：XXX 出生地：XXX性别：女常住地址：XXX年龄：xxxx 工作单位：XXX民族：汉族入院日期：XXXX婚况：已婚记录日期：XXXX职业：职员病史陈述者：病人发病节气：立夏病史可靠程度：可靠主诉：排黑便4天。
现病史：患者于4月30日因感冒自行服用新康泰克胶囊，于2007年5月3日晚排墨绿色成形大便，量约50克，上腹部隐痛，恶心, 头晕，平卧则头晕症状减轻，站立不稳，无天眩地转感,。
次日上午排黑色软便一次，量约200克，伴头晕欲呕，至我院门诊就诊，予补液、奥美拉唑钠针抑酸等处理。
5月5日再排黑色软便约100克，收入急诊留观。
查血常规（6/5凌晨1点）：红细胞计数2.5x10e12，血红蛋白80g/l；血常规（6/5上午11点）：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便常规：隐血试验（1＋）；凝血三项、急诊生化、心酶正常；肝功：LAP17u/l，TP54.9g/l，ALB34.2g/l，ALP33u/l，尿素2.58mmol/l；考虑为急性上消道出血，治疗予抑酸、维持电解质平衡、补液支持为主。
未再解黑便，现为求系统专科治疗，收入我科。
入院症见：神清，精神疲倦，偶有嗳气，暂无排大便，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸、烧心，无头晕，无胸闷胸痛，口干无口苦，欲饮水，无发热恶寒，无汗出，小便正常。
既往史：10年前因黑便在广州市工人医院住院，诊断为十二指肠球部溃疡，经好转后治愈出院。
06年5月、10月因排黑便在我院门诊治疗,考虑为上消化道出血，经治疗后好转，平素无胃痛。
否认肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病病史。
曾行剖腹产手术。
过敏史：对酒精过敏，否认药物过敏史。
其他情况（个人史.(月经)婚育史.家族史等）:出生于广州，广州生长，生活环境可。
无吸烟、饮酒史。
适年结婚，育有1女，配偶子女均体健；父亲有胃穿孔胃大部分切除病史。
体格检查：一般状况：T：36.2℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：90/62mmHg神清，精神疲倦，营养一般，发育正常，形体适中，查体合作，对答切题，贫血貌。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大。
头颅五官端正，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼睑结膜苍白，外耳道及鼻腔通畅，无脓性分泌物，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部见专科检查。
脊柱无畸形，关节无红肿，无发热，双下肢未见浮肿。
神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
舌淡红，苔微黄腻，脉细。
专科情况：全腹平，未见胃肠形及蠕动波，按之软,剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未能触及，肝肾区无叩击痛，振水音（-），移动性浊音（－），肠鸣音约10次/分。
辅助检查：血常规：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便潜血（1+）；肝功：LAP17u/l，TP54.9g/l，ALB34.2g/l，ALP33u/l，尿素2.58mmol/l。
初步诊断：中医诊断：1.血证－便血（热伤胃络，气血亏虚）西医诊断：1.急性上消化道出血2.消化性溃疡？进修、实习医师： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX首次病程记录2007年05月07日 19时40分病例特点：1、中年女性，有消化道溃疡病史，反复出现黑便，病情反复；2、此次发病以黑便为主，伴头晕，呕心、消化道症状；3、阳性体征为贫血貌，剑突下轻压痛，肠鸣音亢进；4、实验室检查，血常规：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便潜血（1+）。
初步诊断中医：血证－便血（热伤胃络，气血亏虚）西医：1.急性上消化道出血2.消化性溃疡？中医辨病辨证依据辨病依据：患者女性，41岁，于排黑便为主，属于中医“血证－便血”病。
辨证依据：本次为急性起病，急病多以实证、热证为主，患者口干欲饮水，苔微黄腻，结合黑便、呕心，考虑为胃内蕴热，热伤胃络。
疲倦，头晕，舌淡，脉细，气血亏虚，气随血脱的表现。
从以上可以得出，本病病因病机为热伤胃络，气血亏虚，病位在于脾胃，本病属虚实夹杂。
西医诊断依据：1、有慢性，反复发作的消化道出血病史；2、有黑便为主，伴呕心、头晕；3、唇甲苍白，眼睑苍白等贫血的表现，剑突下轻压痛及肠鸣音活跃（10g/l）；4、血红蛋白下降（69g/l），大便潜血（1+）。
中医鉴别诊断：便血当辨近血及远血。
近血为先血后便，血色鲜红。
远血为黑便或与大便挟杂而下，血色暗，本病为黑便，故为远血。
西医鉴别诊断：患者以“黑便”为主要症状，考虑消化道出血，首先应该鉴别出上消化道出血还是下消化道出血。
从患者有十二指肠溃疡病史，及黑便，伴上腹部呕心不适，剑突下轻压痛都支持上消化道出血。
支持下消化道出血的症状体征少。
诊疗计划：1、患者出血原因未明，完善相关检查以诊断明确，尤其尽快行针对性胃镜检查；2、治疗上以抑酸、止血、能量补液支持、对症治疗为主；3、定期监测重要的室验室检查，特别是血常规，大便潜血情况；4、中医辨证论治，以“急则治标”为原则，早期祛邪凉血止血为主，后期以补虚益气补血为主。
医师XXX 2007-05-08 11:36 首次XXX主治查房记录患者精神疲倦，面色苍白，3日未解大便，偶有嗳气，夜眠欠佳无头晕目眩。
舌淡苔微黄腻，脉细。
查体无补充。
阳性及重要辅助检查：血常规提示：血红细胞：2.32×10^12/L；血红蛋白：74g/L。
急诊生化钠146mmol/l。
胃镜：十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)，慢性胃炎，HP(+)。
诊断：中医诊断：血证－便血（热伤胃络，气血亏虚）西医诊断：1.急性上消化道出血2.十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)3.慢性胃炎分析处理：目前患者诊断明确，由十二指肠球部对吻性溃疡引起的上消化道出血，从目前症状体征及实验室检查情况看，患者无活动性出血，无周围循环衰竭情况，出血量不多但需定期复查血常规，大便潜血，急诊生化。
同意目前的治疗方案。
中医以“急则治标”为原则，早期以“凉血止血”为主要治法，汤剂以十灰散加减。
拟方如下：茜草根15 侧柏叶15 地榆炭10 旱连草15白芨15 栀子炭10 血余炭10 棕榈炭10丹皮10 海螵蛸15 浙贝15 田七粉(冲)3服药日期：8-11/5医师：XXX上级医师：XXX2007-05-09 10:48 首次XXX主任查房记录患者精神疲倦送到减退，仍未解大便，无嗳气，舌淡苔微黄腻，脉细。
查体：肠鸣音8次/分，其余体征补充及改变。
同意主治医师的中西医诊断。
分析处理：目前病情较前稳定，出血已停止，按上消化道出血的临床路径执行治疗，抑酸药静滴改为口服药，其余治疗同意目前的中西医治疗方案，医师：XXX上级医师：XXX2007-05-12 10:07 XXX主治查房记录患者精神疲倦继续好转，现大便日1-2次，质软色黄量少，面色爪甲少华，偶心慌，无气促，无腹痛腹胀，无头晕口干，纳眠一般。
舌淡苔微黄，脉细。
查体肠鸣音5次/分，其余体征无改变及补充。
治疗上西医仍按原方案执行，目前仍面色爪甲少华，偶心慌，以气血亏虚之象为明显，舌苔改变为微黄，胃热之象渐去及出血已停止，减少清热及止药物，增加益气补血药物，方药如下：白术15 茯苓15 当归10 阿胶（烊）15白芨15 侧柏叶15 地榆炭10 旱连草15血余炭15 海螵蛸15 浙贝15 田七粉(冲)3服药日期：12-15/5医师:XXX2007-05-14 10:07 XXX主任查房记录患者精神可，2日未解大便，面色爪甲少华。
舌淡苔微黄，脉细。
重要阳性检查结果：血常规：红细胞计数:2.54 10^12/L；血红蛋白:80 g/L；红细胞压积:0.241 L/L。
现患者病情稳定，消化道出血已止，血红蛋白计数继续回升，治疗方案同前，中药无改变，继续执临床路径执行的治疗。
医师:XXX2007-05-16 17:35精神可，予开塞露塞肛后解黄色大便一次，量少，量约100克，无心慌头晕，无腹痛腹胀，无泛酸，纳眠可。
舌淡苔薄白，脉细。
查体：双肺呼吸音清，心律齐，HR：74次/分；全腹平软,无压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。
大例潜血阴性。
消化道出血已止，患者病情稳定，予明天出院，继续门诊治疗。
医师:XXX出院记录患者姓名：XXX，性别：女，年龄：41岁，职业：职员，床号：2116房33床入院日期：2007年05月07日出院日期：2007年05月17日共住院：10天。
入院情况：因“排黑便4天。
”入院。
入院时症见: 入院症见：神清，精神疲倦，偶有嗳气，暂无排大便，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸、烧心，无头晕，无胸闷胸痛，口干无口苦，欲饮水，无发热恶寒，无汗出，小便正常。
体格检查:T：36.2℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：90/62mmHg，神清，精神疲倦，心肺检查未见异常，全腹平，未见胃肠形及蠕动波，按之软,剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未能触及，肝肾区无叩击痛，振水音（-），移动性浊音（－），肠鸣音约10次/分。
主要辅助检查:查血常规：WBC3.5x10e9，淋巴细胞40.3％，嗜酸性细胞0.03x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便常规：隐血试验（1＋）；凝血三项、急诊生化、心酶正常；心电图：1.窦性心律2.正常心电图；胸片：心肺未见病变。
入院诊断：中医诊断:1.血证－便血(热伤胃络，气血亏虚)西医诊断:1.急性上消化道出血 2.消化性溃疡？诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查：尿常规、凝血三项正常。
乙肝二对半示全为阴性。
胃镜提示：十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)，慢性胃炎，HP(+)。
肝胆脾B超未见异常。
治疗上西医予复方氨基酸针、能量合剂以加强补液能量支持，洛赛克针静推抑酸。
病情稳定后改为耐信片抑酸。
中医急则治标为则，治以清热凉血止血，汤剂予十灰散加减。
手术情况：无出院情况：神清，精神可，予开塞露塞肛后解黄色大便一次，量少，无心慌头晕，无腹痛腹胀，无泛酸，纳眠可。
舌淡苔薄白，脉细。
查体：双肺呼吸音清，心律齐，HR：74次/分；全腹平软,无压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。
辅助检查：SRT：OB阴性。
血常规：红细胞计数:2.54 10^12/L；血红蛋白:80 g/L；红细胞压积:0.241 L/L；血小板计数:330 10^9/L。
较前明显好转。
出院中医诊断：1.血证－便血（热伤胃络，气血亏虚）出院西医诊断：1.急性上消化道出血2.十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)3.慢性胃炎出院医嘱：1.避风寒，饮食定时，注意休息，畅情志。