水肿—健康评估
护理健康评估案例分析题及答案
护理健康评估案例分析题及答案病例简介女性，60岁，有心脏病史20余年，近来全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有水泡形成，尿量减少，500~600ml/d, 卧床不起。
1、该病人水肿程度如何?多由哪种病因所致?2、该病人进一步评估的要点有哪些?3、就病历简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假/合作性问题假设及其相关因素或危险因素。
1、该病人水肿程度如何?多由哪种病因所致?该病人为全身水肿。
临床上根据全身水肿的程度将其分为: (1) 轻度:水肿见于眼睑、眶下软组织，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷，平复较快;有时早期全身性水肿者可仅有体重迅速增加而无水肿征象。
(2) 中度:全身疏松组织均可见明显水肿，指压后组织凹陷较深，平复缓慢。
(3) 重度:全身组织严重水肿，身体低垂部位的皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，伴有胸腔、腹腔和鞘膜腔积液，外阴部亦可见明显水肿。
由该病例简介中可知，病人全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有水疱形成，按上述标准应属于重度水肿。
此外，病人有心脏病史二十余年，且水肿以身体低垂部位明显，此符合心源性水肿的临床表现特点，所以就水肿的病因而言，最可能是心脏疾病所致的.重度心源性水肿。
2、该病人进一步评估的要点有哪些?(1)水肿对病人的影响:包括:①近期有无体重增加，若有，增加了多少，以作为“体液过多:水肿，与心功能不全所致水钠潴留有关”的现存性护理诊断的依据;②每日尿量，有无减少，以作为“体液过多:水肿，与心功能不全所致水钠潴留有关”的现存性护理诊断的依据;③有无脉搏增快、血压升高、活动后气促等容量负荷过重的情况，以作为“活动无耐力，与心功能不全所致容量负荷过重有关”的现存性诊断的依据;④有无活动受限、呼吸困难或不能平卧的情况，以作为“活动无耐力，与大量胸腔积液所致呼吸困难有关”的现存性护理诊断的依据;⑤水疱的处理情况，有无皮肤破溃和继发感染的情况，以作为“皮肤完整性受损”的现成性护理诊断的依据。
常见症状评估—水肿症状的评估(健康评估课件)
全 身
肾脏疾病—肾性水肿
组性织间隙肝机械脏压疾病—肝性水肿
水 肿
营养不良—营养不良性水肿
其他
（一）心原性水肿
发生机制
右心衰 有效循环血量
静脉压
右心衰
肾血流量 继发性醛固酮
毛细血管静水压
肾小管重吸收钠
钠、水潴留
水肿
肺静脉 左心房 二尖瓣 左心室主动脉瓣 主动脉 各级动脉
肺（气体交换）
（物质交换 全身组织
低蛋白血症
血浆胶体渗透压
水肿
肾原性水肿
病因：各种肾病 特点： ◆晨起时眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿
◆伴有血压升高、血尿、蛋白尿、肾功能异常
（三）肝原性水肿
发生机制
肝脏疾病
肝脏生成蛋白减少
门静脉压力
低蛋白血症
血浆胶体渗透 特点： ◆以腹水为主要表现，也可出现踝部水肿
C.水肿常从眼睑颜面开始延及全身
D.水肿部位可随体位变动而改变
E．晨轻暮重
2.水肿用护理诊断的名称描述为 ( B )
A.体液失衡 B.体液过多 C.营养失调
D.体液不足 E.体液紊乱
3.心源性水肿一般首先表现出 ( A )
A.双下肢对称性水肿 B.眼睑及颜面部水肿
C.胸腔积液
D.腹水
E.心包积液
4.下列可引起非凹陷性水肿的是 ( A )
A．水肿是指人体组织内有过多液体聚集使 组织肿胀
B．可表现为全身性水肿和局部性水肿 C．心包积液不属于水肿 D．水肿时体重可增加 E．组织液的生成大于回流时可产生水肿
A．甲状腺功能减退症
B．局部炎症
C．营养不良
D．肝硬化 E．右心衰
5.肝源性水肿的特点是
健康评估名词解释
欢迎阅读《健康评估》名词解释1. 健康评估：是研究诊断个体，家庭和社区现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的的基本理解，基本技能和基本方法的学科。
2. 症状：是患者主观感受到不适或痛苦的异常或某些客观病态，如疼痛，眩晕，发热，恶心。
3. 4. 5. 6. 7. 20字）8. 视诊：是评估者用视觉来观察患者全身和局部状态的检查方法。
9. 护理诊断：是指关于个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。
10.现病史：是病史的主体部分。
记述了被评估者患病时的发生、发展及演变的全部过程。
其内容有：起病的情况、主要症状的特点、病情的发展演变情况、伴随症状、诊断治疗和护理经过。
11.清音：是一种音调低，音响较大、振动持续时间较长的叩诊音。
12.呼吸困难：是指患者主观感觉空气不足，呼吸费力，客观表现为用力呼吸、的食物。
20.惊厥：是指全身或局部成群骨骼肌非自主的强直性和阵挛性收缩。
常为全身性、对成性，可伴有或不伴有意识丧失。
21.意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。
22.蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形如蜘蛛，故称为蜘蛛痣。
23.潮式呼吸：又称陈-施呼吸。
是一种由浅慢逐渐变为深快，而后又变浅慢，随之出现一段呼吸暂停，在重复上述过程的周期性呼吸。
24.二尖瓣面容：口唇发绀，面色晦暗，两颊紫红。
见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者。
25.强迫体位：为了减轻疾病痛苦而被迫采取的某种体位。
征，为腹膜刺激征。
32.脑膜刺激征：为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下隙出血、颅内高压。
33.移动性浊音：因体位改变而出现浊音区移动的现象，称为移动性浊音。
腹水超过1000ml时可查出，见于肝硬化腹水、结核性腹膜炎。
34.深反射：刺激骨膜、肌腱经深部感觉器完成的反射。
35.心脏瓣膜听诊区：心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音，可沿着血流方向传导到体表最易听清楚的部位，为心脏瓣膜听诊区。
健康评估名词解释
健康评估(health assessment)：是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。
问诊（history taking）：医护人员通过对患者或其他人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。
水肿（edema）：过多液体潴留在人体组织间隙中，导致组织肿胀，称为水肿（edema）。
它不是一种独立的疾病而是多种疾病时一种重要病理过程或体征。
呼吸困难：主观上的感觉—空气不足，呼吸费力客观上有呼吸频率、节律及呼吸深度的改变。
表现为用力呼吸、张口抬肩，严重者出现鼻翼煸动、发绀、端坐呼吸发绀（cyanosis）：也称紫绀，主要由于血液中脱氧血红蛋白增高（＞50g/L），或者血中含有异常血红蛋白衍生物，引起皮肤、黏膜呈弥漫性青紫色表现。
发绀在皮肤较薄，色素较少和毛细血管丰富的末梢部位。
黄疸（jaundice)：是指血清胆红素（serum bilirubin）增高导致巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。
：咳嗽（cough）：是呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。
咳嗽频数则影响工作和休息，为病理性表现。
咳痰（expectoration）：是借支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动，支气管收缩及咳嗽的冲力，将气道内的分泌物和炎症产物咳出体外，称为咳痰。
咯血（hemotpysis）：指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。
咯血量多少不一，一般呈鲜红色，表现为大量咯血、血痰或痰中带血。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
健康评估题库-水肿
水肿一、填空题1.产生水肿的几项主要因素为；⑴ ;⑵ ;(3) ;(4) ;(5) 。
2.水肿合并肝肿大者为、、同时有颈静脉怒张者则为．3.水肿伴重度蛋白尿则常为，而轻度蛋白尿也可见于。
4.水肿伴呼吸困难与发绀常提示由于等所致。
二、选择题A型题1．下列不属于全身性水肿的是A.心源性水肿B.肝源性水肿C.营养不良性水肿D.肾源性水肿E.过敏性水肿2．男，30岁，近4年来经常间发四肢关节疼痛，近来感乏力、纳差、心悸、气促，肝在肋下2.5cm触及，轻触痛。
查血红蛋白97g／L，尿蛋白(十)；双下肢轻度浮肿。
其原因最可能为A．肝硬化B．急性肾炎C．主动脉瓣狭窄致左心衰D．二尖瓣狭窄致右心衰E．营养不良3．女，30岁，怕冷，腹胀，经期延长，量多，全身肿胀，以经前为甚，较硬。
B超示甲状腺肿大、肝脏肿大及脂肪肝。
其皮肤肿胀的原因是A.神经血管性水肿B．肝硬化 C.甲状腺功能减退症D．淡漠型甲亢E．营养不良4.肾源性水肿者，其水肿常先出现于A．下肢B．全身C．眼睑D．胸腔E．腹腔5.心源性水肿者，其水肿常先出现于A．人体的最低部位B．眼睑C．全身D．胸腔E．腹腔6.水肿的产生机理不包括A．钠、水潴留B．毛细血管滤过压升高C．毛细血管通透性增高D．血浆胶体渗透压增高E．淋巴液或静脉回流受阻7.以下不是水肿形成的重要介质的是A．去甲肾上腺素B．肾素C．心房利钠因子D．血管紧张素ⅡE．醛固酮三、问答题:1．简述水肿的类型及临床意义。
2．简述心性水肿的发生机制。
3．简述肾性水肿的临床表现。
参考答案一、填空题1.产生水肿的几项主要因素为：⑴钠与水的潞留如继发性醛固朗增多症等；⑵毛细血管滤过压升高如有心衰竭等；(3)毛细血管通透性增高如急性肾炎等；(4)血浆胶体渗透压降低通常继发于血清白蛋白减少如慢性肾炎、肾病综合征等；(5)淋巴液或静脉回流受阻如丝虫病或血栓性静脉炎等。
2.水肿合并肝肿大者为心源性、、肝源性同时有颈静脉怒张者则为心源性。
《水肿-健康评估》课件
超声检查
通过超声波图像检 查身体各器官和组 织的情况，帮助确 定水肿的病因。
健康评估
如何进行水 肿的健康评 估
通过观察水肿部位、 了解症状发生的时 间和持续时间，可 以初步评估水肿的 严重程度。
饮食方面的 注意事项
限制盐分摄入、增 加蛋白质摄入、多 饮水、避免饮酒等， 可帮助控制水肿情 况。
运动方面的 注意事项
水肿的分类
根据水肿发生的部位和病 因划分，水肿可分为局部 性水肿和全身性水肿。
检查
水肿的检查 方法
医生通常通过观察、 询问病史和进行体 格检查来判断水肿 的情况。
血常规检查
可以检测体内的炎 症指标、电解质水 平等，并排除其他 潜在疾病。
电解质和肾 功能检查
用于评估肾脏功能 和排除肾脏病等引 起的水肿。
《水肿-健康评估》PPT课 件
水肿-健康评估的课件旨在详细介绍水肿的概念、症状、分类以及相关检查和 健康评估方法，帮助大家更好地了解和预防水肿是身体组织过多的液 体积聚导致的一种症状， 通常表现为肿胀、肌肤压 痛等。
水肿的症状和病因
水肿的症状包括肿胀、浮 肿、红肿等，常见病因包 括心脏病、肾病、肝病、 淋巴系统问题等。
进行适度的运动，如散 步、游泳、瑜伽等，可 促进血液循环和淋巴液 流动。
4 药物方面的预防措施
5 如何保持健康的水平
根据医生建议正确使用利尿药和其他辅助 药物，不可滥用或自行调整剂量。
定期体检、坚持健康的生活习惯、保持心 理健康等，有助于预防水肿以及其他健康 问题。
适度的运动可以促 进血液循环和淋巴 液流动，帮助减轻 水肿。
药物方面的 注意事项
应根据医生建议合 理使用利尿药和其 他治疗水肿的药物， 不可随意滥用。
(医学课件)水肿—健康评估PPT演示课件
心源性水肿常先出现于（） A.下垂部位 B.眼睑 C.全身 D.胸腔 E.腹腔
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肾源性水肿常先出现于（） A.下肢 B.全身 C.眼睑 D.胸腔 E.腹腔
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之后，就将垫在门槛儿两边儿的斜坡铲掉了，随手将院门关上。此时，耿英已经将三人的所有衣物和这些年以来买的所有书籍 都仔细规整好了。见哥哥和弟弟将骡车和寿棺等都置办齐了，就吩咐他们去洗手擦脸喝水歇息一下，自己先将所有的香火、纸 钱、点心、水果等祭祀用品用一个大包袱包起来。然后，再用剪刀把所有的金纸和银纸都剪成三角形状，又搅了小半盆儿浆糊。 简单吃了点儿午饭后，兄妹三人就在平板车上将棺头彩绘贴好了，再由耿正满蘸墨汁，端端正正地在彩绘的右上竖行书小楷： 先考：居中竖行书大楷：耿得喜；左下竖行书小楷：归家。再书写一副挽联贴在棺头彩绘旁边的寿棺边框上，其上下联分别为： 高风传乡里，亮节昭后人；横批：风范长存。最后，兄妹三人又将剪成三角形状的金纸和银纸随意地贴在寿棺的其余表面上。 完成寿棺的外包装后，兄妹三人就将所有的金条和其余的封银全部码在寿棺的底部，并且将准备带回家的所有贵重物品也平摊 开了铺在金条和封银的上面，再在上面铺上几条厚薄不等的褥子。然后，再为那个闭眼沉睡的男模特儿套上寿衣，安放在褥子 上。耿正仔细看看模特儿的脸，说：“它的脸这样光鲜有些不妥，咱们还应该在这上面弄点什么才好！”耿英想一想，就去厨 房灶膛里刮了一些煤灰，铲来了放在剩余的浆糊里边，搅拌搅拌，在模特儿的面部胡乱地涂抹一番，再撒上一些杂七杂八的调 料粉末。闻一闻还嫌味道不够，再去厨房拿来一块儿闻着臭，吃着香的臭豆腐，也捏巴烂了涂抹在模特儿的面部、头顶和脖子 上。耿直捏着鼻子说：“够了，够了，再臭，咱们就没法儿坐车了！”耿正说：“没事儿，一会儿盖上棺盖就闻不到了！”说 着，耿正将一个可以盖住半个脸的大礼帽戴在模特儿的头上，耿英再用白布将模特儿整个儿给蒙上，周围又紧紧地挤满各种衣 物。三个人仔细检查一下没有什么遗漏了，就用几个大铁钉子将寿棺的盖子钉了起来。然后，兄妹三人又用白纱将骡车的车棚 也布置成了普通送灵车的样子。让兄妹三人非常高兴的是，这挂平板车的车架和车棚内部都相当宽敞。除了在后面的车架上可 以捆扎两袋草料之外，在车棚里边还可以将兄妹三人需要带回家去的所有行囊，以及那个大大的软皮箱、一个大大的礼品包， 还有另外的两个小包裹全都放上。在那个大大的礼品包里边，包着准备送给武昌镇上白娘娘一家人的礼品；在另外的两个小包 裹里边，一个里边包了给黄河边上的老爷爷和老奶奶准备的南方特色点心和糖果，另一个则包了给梁爷爷和梁奶奶上坟的祭品， 以及准备在过江前祭奠白幺爹的东西。而且在寿棺的旁边，还可以挤坐得下兄妹三人。那两条刚买的又粗又长的捅火棍，也分 别放到了铺在车内的一条厚褥子下面的两侧。晚上，李老乡如约
健康评估问答题
水肿如何分度？水肿分为三度：轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度下陷，平复较快；中度水肿：全身组织均可见明显水肿，指压后可出现明显的较深的或的组织下陷，平复较慢；重度水肿：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。
此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液中性粒细胞增多的临床意义1）生理性增多：见于新生儿，妊娠后期及分娩时，寒冷、饱餐，剧烈运动或劳动后等2）病理性增多：见于急性感染最常见的原因是化脓性球菌引起的局部或全身性感染①反应性增高：见于严重组织损伤或坏死，如大手术后严重创伤，大面积烧伤、急性心肌梗死、急性大出血、急性溶血、急性中毒如尿中毒、糖尿病、酮症酸中毒等。
②增生性增高：见于非造血系统恶性肿瘤，白血病，骨髓增殖性疾病血沉增快的临床意义？1）生理性，见于妊娠3个月以上，女性月经60岁以上。
2）病理性，①各种急性炎症，如细菌病毒感染，②组织损坏及坏死③贫血④恶性肿瘤⑤高胆固醇血症全身性水肿的特点1心源性水肿：水肿特点是首先出现于身体下垂部位，伴有右心衰的表现，如颈静脉怒张、肝肿大等2肾源性水肿：水肿特点是疾病早期晨起时有眼睑和面部水肿，以后发展为全身水肿。
常伴有尿改变、高血压及肾功能损害等3肝源性水肿：主要表现为腹水，水肿先出现于踝部，逐渐向上蔓延，颜面和上肢常无水肿。
伴肝功能减退和门脉高压的临床4、营养不良性水肿：水肿常从足部开始，逐渐蔓延全身。
水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现5黏液性水肿6妊娠性水肿特发性水肿：心脏瓣膜听诊区：二尖瓣区，心尖搏动最强点：又称心尖区（部）；肺动脉瓣区，胸骨左缘第二肋间；主动脉瓣区，胸骨右缘第二肋间；主动脉第二听诊区，胸骨左缘第三肋间，又称Erb 征；三尖瓣区，胸骨下端左缘（胸骨左缘第4、5肋间触诊的注意事项腹部1）触诊时病人通常取屈膝仰卧位（2）评估者面对病人，站其右侧，手掌应与腹部表面在同一水（3）自左下腹开始逆时针呈“S”形触诊，先从健侧开始，再移向患侧。
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水肿 分类
全身性水肿 心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿 其他
局部性水肿
心源性水肿
有效循环血量 肾血流量 肾小管重吸收钠 钠、水潴留 水肿 有效循环血量 继发性醛固酮 静脉压
见于右心衰竭
心源性水肿
肾源性水肿
大量蛋白尿Байду номын сангаас肾性钠、水潴留 低蛋白血症 血浆胶体渗透压 水肿 见于肾炎、肾病
无辜的大头娃娃？
淋巴回流受阻：如丝虫病
血管神经性水肿
• 案例分析： • 患者，男，68岁，江苏人。因反复双下肢 水肿9年，腹部膨大半个月入院。 患者于9年前开始出现双下肢凹陷性水肿， 平卧休息后可减轻，伴有咳嗽、咳少量白 色黏液痰，心悸。半个月来，体重增加 4Kg，腹部膨大，颈静脉怒张。无高血压 及风湿性心脏病史。
• 问题： • 1.该患者的主要症状及特点是什么？可能 病因是什么？ • 2.该患者问诊中还需要补充什么资料？
• 该患者主要症状是水肿。其特点：双下肢 凹陷性水肿，平卧休息后可减轻，伴有腹 腔积液、颈静脉怒张。符合心源性水肿的 特点。 • 本病除主要症状外，还伴有咳嗽、咳痰、 心悸等症状，可推断为肺源性心脏病。问 诊中还需要补充咳嗽、咳痰的相关病史； 是否有劳累、受凉等诱发因素；患者是否 有烦躁、焦虑等情绪反应；是否使用过利 尿剂、洋地黄药物及其剂量、疗效、不良 反应等。
肝源性水肿
肝脏生成减少 低蛋白血症 血浆胶体渗透压 水肿 门静脉压力 肝淋巴液生成 肝脏生成减少
见于肝功能失代偿期
肝源性水肿
营养不良性水肿
低蛋白血症 维生素B1缺乏 血浆胶体渗透压 水肿 见于慢性消耗 性疾病、胃肠 吸收功能障碍 、 重度烧伤等 组织压降低
2004年春天的系列新闻报道：
肾源性水肿
心源性水肿与肾源性水肿的鉴别
鉴别点 病因 开始部位 心源性水肿 右心功能不全 肾源性水肿 肾炎、肾病综合症
从足部开始 从眼睑、面部开始 向上延及全身 延及全身 发展速度 缓慢 迅速 水肿性质 比较坚实，移动性小 软，移动性大 伴随症状 伴有心力衰竭表现：心脏 伴有肾脏病表现：高 增大、心脏杂音、肝肿大、血压、蛋白尿、血尿、 颈静脉怒张、肝颈静脉回 管型尿和眼底改变等 流征阳性和静脉压升高等
心源性水肿常先出现于（） A.下垂部位 B.眼睑 C.全身 D.胸腔 E.腹腔
肾源性水肿常先出现于（） A.下肢 B.全身 C.眼睑 D.胸腔 E.腹腔
水
肿
病生机制
有效滤过压
+30 动脉端 -25 +8 -1 12mmHg 毛细血管血压 血浆胶体渗透压 组织液胶体渗透压 组织液静水压 有效滤过压 +10 -25 +8 -1 -8mmHg 静脉端
（ 毛 细 血 管 血 压
＝
毛细血管
90%
组织液 10% 毛细淋巴管 组织细胞
（ 血 浆 胶 体 渗 — 透 压 组 织 组 液 织 胶 液 体 静 渗 水 透 压 压 ） ） +