验收监测公众参与调查表(个人)
公众参与调查表
2、项目造成的土地破坏，您认为采取什么措施比较合理：
（1）矿方进行复垦（）；（2）经济补偿（ ）；（3）矿方补偿、公众自己复垦（）
3、您认为该土地复垦方案的复垦面积是否符合当地实际情况
（1）符合（）；（2）不符合（）；（3）不关心（）
4、您认为该土地复垦方案的复垦目标是否可实现，复垦标准是否合理：
（1）可以实现，切合实际（）（2）无法实现，不切合实际（）（3）不关注（）
5、您认为该土地复垦方案的复垦措施是否符合当地的实际情况：
（1）符合（）；（2）不符合（）；（3）不关心（）
6、您认为该土地复垦方案是否兼顾了大多数人的利益：
（1）是（）；（与调查表
编号
姓名
性别
年龄
文化程度
职业
联系方式
单位或家庭住址
项目概况：
xxx石灰岩矿位于xx县东南部上坡乡湾七村。地理坐标为：东经111°24′12″—111°24′28″，北纬34°50′27″—34°50′33″。xxx石灰岩矿为整合后单独保留矿山，批采矿种为石灰岩，批采标高450―350m。生产规模5万吨/年，矿区面积为6.87 hm2。本矿区保有333类型资源量540.79万吨，设计利用资源量为150.3万吨。生产服务年限为30年。项目区涉及土地面积7.11hm2，其中旱地0.14hm2，其他草地4.33hm2，其他林地2.64hm2。
7、您对该项目的建设及该土地复垦方案的顾虑及建议：
8、如果您反对该项目的建设，请您说明反对的理由：
9、您对土地复垦后土地利用有何建议：
调查人：调查时间：
项目建设环境影响公众参与调查表(个人)模板
项目名称
建设单位
建设地点
建设时间
工程概况
工程地理位置、走向、起讫点、车道数等信息
主要环境影响
生态环境、农田、空气、噪声、环境敏感点等环境影响
公众参与调查表
姓名（选填）
性别
年龄
文化程度
家庭住址
家庭人口
房屋类型
口2、3层农村房屋口多层（老房屋）口新建住宅口其它
房屋年龄
口机械噪声口施工扬尘口施工车辆造成现有道路拥挤
5、对于项目建设带来的噪声影响，您希望采取以下哪种措施予以缓解（可多选）：
口房屋安装隔声门窗口铺设低噪音路面口限速等管理措施口合理的位置设置声
屏障口其它
6、您对项目建设持何态度：
口坚决支持口有条件赞成□无所谓口反对
反对原因：
7、其他建议和要求：
年月日
您与本项目关系
口属拆迁户口距现有路边线一米
1、项目建设对您影响最大的是：
口拆迁口噪声口振动口汽车尾气口交通通行口无
2、如您是拆迁住户，您希望：
口不能拆迁口愿意拆迁，但需按相关规定给予拆迁补偿口无所谓
3、您认为现有的环境问题主要是（可多选）：
口噪声口振动□汽车尾气口其它口基本没有
4、项目施工ห้องสมุดไป่ตู้间，您觉得下列哪些问题对您的生活有影响（可多选）：
公众参与调查表(个人)
项目运营期污染物主要为废水、废气、噪声及固废，采取的环保措施如下：
废水：道路雨水通过雨水管收集后进入已建市政雨水管；污水通过污水管网收集后输送至绵阳市塘汛污水处理厂统一处理。
废气：营运期由于本项目采用沥青混凝土路面，扬尘产生量较小。项目对大气环境的影响主要表现为汽车尾气的排放。随着车流量的不断增大，汽车尾气排放量随之增多，因此，建议有关部门加强管理，严格执行国家规定的汽车尾气排放标准，减少汽车尾气污染物的排放量，并在道路两侧种植绿化带，达到净化空气的目的。
6、如果环保措施得到落实，您认为本项目对环境的不利影响是否可以接受？
可以□不可以□无所谓□
7、综合利弊，您是否赞成本项目的选址建设？
赞成□反对□无所谓□
8、你对本项目建设在环境保护方面有什么要求和建议？(请用文字简述)
噪声：项目施工过程中，施工噪声会对周围环境有一定的影响，必须加强施工机械的维护保养工作，应合理安排施工时间，禁止夜间施工，尽量避开午休时间施工，并做好施工人员自身防护工作。而且施工噪声影响是暂时的，将随着施工期的结束而消失。通过采取措施可将施工期产生的噪声影响控制在最低程度。
固体废弃物：生活垃圾袋装收集后送入附近生活垃圾收集点；建筑垃圾收集后送入政府指定建筑垃圾堆场进行堆放；弃方清运至当地政府指定弃土堆放点。
噪声：加强行车管理，在路段进口处设交通标志，在居民区路段设置减速、禁鸣标志；提高工程质量，并加强道路的维修养护，保证路面的平整度，以减少汽车在行驶过程中产生的振动和噪音。
固体废弃物：营运期的固体废物主要来自于道路清扫垃圾、道路维修过程产生的垃圾，产生量不大，可由环卫人员集中收集收就近送交附近的垃圾处理场进行处置，其环境影响很小。同时雨污管网运营过程中将沉淀一定的垃圾和污泥在检查井中，定期进行清掏，交由环卫部门统一清运处理，对外环境影响较小。
XX区农村饮用水水源保护区(第二批)划定方案公众参与(个人)调查表【模板】
①保障饮用水质安全（）②保障饮用水供水水量（）③方便日常维护管理（）
④符合相关规划（）⑤有利于发展区域经济（）⑥其它因素（）
4、您认为本次XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案是否有利于本辖区社会经济与区域环境保护的协调发展？（单选）
①有利（）②较有利（）③不利（）
5、为保障饮用水源地供水安全，您认为应加强哪些安全保障措施？（可多选）
①清理保护区内集中污染源（）②加强宣传和整治分散养殖等污染源（）
③优先实施保护区内村屯的环境综合治理，完善生活污水处理和生活垃圾集中处置措施（）
④对保护区过境道路增设截污设施（）⑤加强保护环境及饮用水源安全宣传工作（）
⑥引导农民采用科学生态农业技术，合理施肥用药，自觉拒用有毒有害及已取缔的农药（）
6、您是否同意本次XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案？（单选）
①同意（）②不同意
7、您对本次饮用水水源保护区划分工作有何建议或要求？
调查单位（盖章）：XX市柳江生态环境局调查人（签名）：
调查日期： 年 月 日
1、您是否已了解XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案内容？（单选）
①已了解（）②不了解（）
2、您认为XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）存在哪些问题？（可多选）
①保护区内工业企业响（）④保护区内旅游开发影响（）
⑤保护区内农业污染影响（）⑥保护区内过境道路运输风险（）
XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案公众参与（个人）调查表
一、被调查者基本情况
姓名
年龄
性别
男□女□
公众参与调查表
公众参与调查表公众参与调查表沧州强龙生物科技有限公司拟投资6000万元建设年产43000吨精炼腰果油及下游生产应用项目（三期工程）。
项目位于沧州临港经济技术开发区东区，北纬38°20'50.31"，东经117°37'55.74"。
项目分三期建设：一期建设年产聚醚多元醇5000吨，年产轮胎增强剂3000吨，年产电木板5000吨；二期建设年产腰果酚20000吨；三期建设年产酚醛树脂10000吨。
本次环评只针对三期项目。
项目营运期产生废气、废水、噪声和固废。
1、废气：酚醛树脂生产废气通过废气收集管道相连，废气通过引风机引入UV光氧催化处理器进行处理，处理后通过15m高排气筒外排；造粒工序废气经布袋除尘器处理后经过15m排气筒排放；罐区储罐废气与一二期罐区废气共用一套UV光氧催化处理器进行处理，处理后通过15m高排气筒外排，苯酚、甲醛、非甲烷总烃排放满足《合成树脂工业污染物排放标准》表5中标准；燃气导热油炉产生烟气通过15米高排气筒外排。
燃气导热油炉产生颗粒物、NOx和SO2排放满足《锅炉大气污染物排放标准》（GB13271-2014）表3中燃气锅炉排放标准。
2、废水：项目新建废水处理站1座，处理能力为100m3/d。
采用“微电解+芬顿+生化处理”工艺，外排废水污染物浓度执行《污水综合排放标准》（GB8978-1996）表4中二级标准及沧州绿源水处理有限公司临港污水处理厂进水水质标准，通过管网排入沧州绿源水处理有限公司临港污水处理厂进行最终处理。
3、噪声：项目优先采用低噪声设备，在厂房内布置，部分设备加装基础减振，采取有效的降噪措施后，厂界噪声可满足《工业企业厂界环境噪声排放标准》（GB12348-2008）3类声环境功能区标准。
4、固体废物：项目污水处理站生化污泥、生活办公产生生活垃圾，集中收集后送垃圾处理场处理。
污水处理站非生化段污泥委托有资质单位处理。
项目公众参与调查表表10
表10.3-1项目公众参与调查表被调查人基本情况姓名：性别：□男□女年龄：电话职业：□干部□工人□农民□其他文化程度：□大学及以上□高中□初中□小学以下住址或单位：项目概况项目名称建设性质新建建设单位建设地点建设内容环境影响及主要污染防治措施废气：项目车库安装送、排风设施，机动车尾气经专用竖向烟井引至地面排气口排放，排气口离地面高度3m。
经类比，项目外排机动车尾气中污染物均满足《大气污染物综合排放标准》（GB16297-1996）表2中无组织排放监控浓度限值要求。
针对垃圾箱恶臭采取合理处置措施，采取措施后，可使垃圾箱恶臭对场区及周围环境的影响降至最低。
废水：废水经处理后排水水质符合《污水综合排放标准》（GB8978-1996）表4三级标准要求和定州市污水处理厂进水水质要求，经市政排污管网排至定州市城市污水处理厂进一步处理。
噪声：本项目水加压站、热调压站均设于地下或密闭房间内，均选用低噪声设备，布设于单独设备间内，并加隔声罩，安装基础减震垫，设备间采用隔声门，墙体采用隔声材料进行隔声降噪；全部风机均装设于地下或封闭设备间内，加装消音器、隔声罩，安装基础减震垫，风机管处加装软连接，设备间安装隔声门进行隔声降噪。
固废：生活垃圾由环卫部门统一收集至定州市生活垃圾填埋场，社区门诊产生的医疗垃圾委托有危废资质的单位进行处理，对周围环境影响很小。
调查内容1您是通过何种渠道了解该项目的信息□信息公告□媒体□其它2您认为该项目对您的生活质量有何影响□提高□无影响□降低3您是否赞同项目建设□赞同□不关心□反对4施工期带来的主要环境影响□噪声□扬尘□固废□施工废水5营运期带来的主要环境影响□噪声□废气□废水□固废6您对本评价提出的环保措施是否满意□满意□无所谓□不满意7您认为该项目选址是否合理□合理□不关心□不合理如果您对3、7条持反对(不合理)意见请说明理由您对该项目建设其它建议和要求★★对您的积极参与，我们表示衷心的感谢！★★10.4公众参与结果统计10.4.1被调查人员统计本次公众参与调查共发放调查表50份，收回调查表50份，被调查人员统计结果见表10.4-1。
公众参与调查表个人
现请您对本项目的环境保护工作提出宝贵的意见和建议。
单位/公司名称：
地址：联系电话：
您对本项工程的态度：
支持□反对□无所谓□
您认为本项目建设主要的环境影响：
噪声□废气□废水□地下水□固体废弃物□
本项目的建设对您：
生活有正影响□有负影响□有负影响但可承受□无影响□
学习有正影响□有负影响□有负影响但可承受□无影响□
工作有正影响□有负影响□有负影响但可承受□无影响□
娱乐有正影响□有负影响□有负影响但可承受□无影响□
本项目建设对周围居民的影响：
有正影响□有负影响□有负影响但可承受□无影响□
本项目建设对发展当地经济：
有正影响□有负影响□有负影响但可承受□无影响□
意见及建议：
注：请在你认可的□内划√，每一栏只能选择一项如实填写。
公众参与调查表（企业）
项目名称：攀枝花钢城集团圣洁润滑油综合利用有限公司3万吨/年废润滑油再生循环利用项目
项目概况：攀枝花钢城集团圣洁润滑油综合利用有限公司3万吨/年废润滑油再生循环利用项目总投资12000万元，在四川省攀枝花市西区格里坪工业园区内进行建设，建成后年再生处理废润滑油3万吨，产成品为2.67万吨国标润滑油及基础油。项目建设内容主要有：润滑油减压蒸Байду номын сангаас、溶剂处理、调配灌装系统各一套，2万只/年废机油桶处置装置一套，油罐区、库房（成品、油桶）、办公楼及其它配套设施。
意见及建议：
注：请在你认可的□内划√，每一栏只能选择一项如实填写。
各类污染物均按规范进行治理，可达到国家规定的标准排放。
现请您对本项目的环境保护工作提出宝贵的意见和建议。
建设项目公众参与调查表
被调查
单位或住址
电话
职业
项目简介
（建设项目地址、总投资、占地面积、总建筑面积、工程内容组成等）
1、您对本工程建设的看法：
支持□反对□无所谓□
2、本工程的建设将会对您的生活、收入带来：
有利影响□不利影响□无影响□
3、您认为您目前居住地的环境质量如何？
好□一般□较差□
4、本工程所在地目前主要的环境问题是：
大气污染□水污染□噪声污染□生态破坏□
5、您认为本项目在建设期主要存在什么环境问题？
扬尘□噪声□废水□固废□其它□
6、您认为本项目在营运期主要存在哪方面环境问题？
水污染□大气污染□噪声污染□固废污染□生态破坏□不知道□
7、您认为本项目对环境质量造成的影响？
有较大□一般□较小□不清楚□
8、本工程建设产生的环境影响您能否接受？
可接受□不可接受□无所谓□
您对该项目建设有何其他意见和建议：
备注：1、请在您认同的地方划√；
2、若有不同意见或建议，请在10日内与我们联系，我们将您的意见和建议及时进行反应和反馈；
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云南泌尿外科医院建设项目“三同时”竣工验收监测
公众参与调查表
（个人部分）
一、答卷人基本情况
姓名：住址：
性别：□男□女
年龄：□18-25岁□25-40岁□40-60岁□60岁以上学历：□小学及以下□中学□大学□大学以上
职业：□干部□工人□农民□科技人员□个体工作
二、建设项目的消息普及率
1.在此之前您是否知道本项目？
□知道□不知道
2.您对该项目是否了解：□了解□不了解□不很了解
三、建设项目的社会经济、环境影响
以下内容请在您认同的意见上打√
1.您认为建设该项目是否有利于本地区的发展
□有利□一般□不利
2.您认为项目建成后对您影响较大的是
□废水□噪声□灰尘□其它
3.您认为项目营运，废水排放对周边地表水体
□影响严重□有影响□影响很小
4.您对建设项目加强环保措施的态度
□赞成□不赞成□不关心
5.项目营运，您认为废气排放对周围大气
□影响严重□有影响□影响很小
6.项目营运，您认为噪声对周围环境
□影响严重□有影响□影响很小
四、您对项目建设的总体态度
□非常支持□支持，但对环境保护要给与高度重视
□随便□反对
谢谢您的参与，您的意见对我们很重要。