建设项目环境评价公众参与调查问卷

表16-1 公众参与调查表

注：表中的每项内容均为必填内容，如有空填内容我们在汇总时均认为是反对意见；在收回问卷后我们会对其中20%的人进行回访、核实。为了您的环境权益请认真回答，谢谢您的参与和配合！

被调查者基本情况：

姓名： 联系方式（电话）： 通讯地址：

调查内容（请在下列适合您的选项或符合您意见选项的字母上划√，每个问题只选一项）：

1、您的年龄

A18岁以下 B18-35岁 C36-60岁 D60岁以上 2、您的文化程度

A 初中以下

B 高中或中专

C 大学以上 3、您的职业

A 工人

B 农民

C 教师

D 商人

E 科技工作者

F 学生

G 机关工作者 4、您的年收入

A 无收入 B3000元以下 C3000-10000元 D10000元以上 5、您的居住地 A 厂址周围1000米范围内居民

B 厂址周围1000米范围外居民

6、您属于下列哪种情况 A 人大代表、政协委员 B 群众团体、学术团体成员 C 居委会、村委会成员 D 普通群众、工作人员 公众对该项目的看法

1、您在调查前是否知道该项目？ A 知道 B 不知道

2、您对该项目区周围的环境质量状况是否满意？

A 满意

B 基本满意

C 不满意 3、您最关心的环境污染问题？ A 空气 B 河流 C 地下水

D 噪声

4、您认为项目所在区域空气环境质量如何？ A 好 B 较好 C 一般 D 较差

5、您认为项目所在区域河流水质状况如何？ A 好 B 较好 C 一般 D 较差

6、您对该项目产生的噪声是否能够接受？ A 接受 B 基本接受 C 不接受

7、根据您掌握的情况，认为该项目对环境质量造成的危害/影响如何？

A 严重

B 较大

C 一般

D 较小

E 不清楚 8、如果该工程采取了有效治理措施使各污染物达标排放，您是否同意该项目的建设？

A 同意

B 不同意 您对该项目环保方面有何建议和要求？

您对环保部门审批该项目有何建议和要求？