江苏省中西医结合医院全程医疗质量控制实施方案
[医疗质量控制方案]江苏省医院评价标准与细则[医务处部分]
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（医疗质量及标准）江苏省医院评价标准与
细则(医务处部分)
附件：
江苏省医院评价标准和细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
二、医疗质量（总分180分，其中附加分25分）
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范和管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断和病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。
省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。
三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的于国内、省内尚未使用的新技术。
※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引
四、医疗服务（总分170分，其中附加分30分）
七、医院信息（总分100分，其中附加分25分）。
中西医结合科质量管理工作计划
中西医结合科质量管理工作计划医疗质量管理工作计划（一）一、组建医疗队伍，完善各项医疗质量制度和考核标准。
建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。
建立符合医院实际的质量管理体系，医院组建成立以常务副院长、医务科和各临床科室为成员的质量管理委员会和质量控制考核领导小组，负责全院质量管理工作。
全院形成了主要领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。
加强临床路径管理，通过试用期开展的医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作。
二、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。
医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。
医疗质量是医院的生命线，在完善医疗管理制度的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。
严把医疗质量关，要求各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。
增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。
针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。
加强质控管理，住院病历书写按卫生部印发《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医病历书写基本规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》执行。
三、优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。
科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。
坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨、便捷、优质的医疗服务。
四、实施医疗质量、医疗安全教育。
加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是的节约，事故就是的浪费”活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。
全面加强医疗质量和安全行动实施方案
医院全面加强医疗质量和患者安全行动实施方案（2023-2025年）为贯彻落实健康中原建设，夯实医疗质量基础，深入推进我院卫生服务体系建设，全面提升医疗质量安全水平和医疗风险防范能力，健全完善高质量医疗卫生服务体系，满足全院人民群众卫生健康高质量需求，立足新发展阶段，紧扣公立医院高质量发展新形势、新任务，结合我院实际特制定本行动方案。
一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，根据党委“三重三新”的要求，把保人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动全院医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，加强全面质量安全管理，不断增强职工群众获得感、幸福感、安全感。
(二)基本原则一是坚持党建引领。
将主题教育与我院业务工作充分融合，全面掌握医疗服务中质量安全管理的基本情况、目标要求、核心问题、关键难题，实行清单化管理、项目化实施、责任化推进、节点化督办。
二是坚持系统观念。
医疗质量管理作为贯穿发展的主线，要系统谋划、系统推进、系统压实责任，支撑、促进医疗机构最大限度实现“以患者为中心，以质量为核心，以提升服务体验为目标”。
三是坚持固本强基。
各科室应严格遵守《医师法》《护士条例》《医疗质量管理办法》等法律法规、部门规章，以严格落实《医疗质量安全核心制度》为主线，加强三基三严管理，关注基础医疗质量。
四是坚持守正创新。
进一步拓展认知的广度和深度，一切围绕满足患者需求和保障患者安全，扬优势、补短板，培育质量安全文化，以主动的制度完善促进诊疗行为持续规范，以守正创新的意识引领医疗质量持续提升。
五是坚持专业提升。
各科室按照《医疗质量控制中心管理办法》等要求，以目标为引领，以问题为导向，落实各项管理制度，充分发挥专业提升作用。
二、行动要求(一)行动目标利用3年时间，通过“完善医疗质量管理体制机制、夯实基础医疗结构质量、强化医疗服务过程质量、落实患者安全保障措施、构建医院安全防范体系”，聚焦机制、结构、过程等医疗服务全流程提升和患者、医院等医疗服务全要素提升，在全院进一步树立医疗质量和患者安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步巩固医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化水平，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升全院疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续提升人民群众就医信任度、满意度。
中西医结合医院临床科室医疗质量评价体系的构建与实施
Ｕｎｖ ｒｉ ｆＴ ａ ｉｏ ａ Ｃｈｎ ｓ ｅ ｉｉｅ， Ｓ ａ ｇ ａ ，２ ０ ３ ｉｅ ｓｔ ｏ ｒｄｔ ｎ Ｉ ｉｅ ｅ Ｍ ｄｃｎ ｙ ｉ ｈ ｎ ｈ ｉ ０ ４ ７， Ｃｈｎ ｉａ
目前 关 于 医疗 质 量 评 价 的 研 究 进 展 较 快 ，例 如 运 用 加 权
ｆ ｃ ｉｅ ｗａ ． ｅｈ ｄ ｅ ｔ ｂ ｉｈ ｎ ｎ ｍ ｐ ｅ ｅ ｔ ｇ ｔａ ｉｏｎ Ｉ ｉｅ ｅ ａ ｄ Ｗ ｅ ｔ ｒ ｅ ｉ ｉｅ ｈ ｓ ｉ ｌ ｌ ｉａ ｄ ｐ ｒ ｅ ｔｖ ｙ Ｍ ｔ ｏ ｓ ｓ ａ ｌ ｉ ｇ ａ ｄ ｉ ｌｍ ｎ ｉ ｒ ｄｔ ａ ｓ ｎ ｉ Ｃｈ ｎ ｓ ｎ ｓｅ ｎ Ｍ ｄｃｎ ｏ ｐｔ ｉ ｃ ｌ ｅ ａｔ ａｃｎ － ｍｅ ｔ ｆ ｍｅ ｉａ ｕ ｔｙ ｅ ａ ｕ ｔ ｎ ｓ ｓ ｅ ｎ ｓ ｏ ｄ ｃ ｌ ａ ｉ ｖ ｌａ ｉ ｙ ｔ ｍ Ｒｅ ｕ ｔ ｔｐ ａ ｓ ａ ｐ ｓ ｉｅ ｒ ｌ ｎ ｐ ｏ ｑ ｔ ｏ ｓ ｌ ｌ ｌｙ ｏ ｔ ｏ ｅ ｏ ｒ ｍｏ ｉ ｇ ｔ ｅ ｈ ｓ ｉ ｌ ｕ ｉ ｅ ｓ ｄ ｖ ｌｐ ｓ ｖ ｔ ｈ ｏ ｐｔ ｓｎ ｓ ｅ ｅｏ ｎ ａ ｂ
文 献标 志 码
Ａ
评 价 实 施 文 章 编 号 １ ０ — ３ ９ ２ １ ）９ ０ １ — ３ ０ １ ５ ２ （０ ０ ０ — ０ ９ ０
Ｃｏ ｔ ｕ ｔ ｏ ａ ｄ Ｉ ｐｌ ｍ ｅ ｔ ｔｏｎ ｏ ｈｅ Ｍ ｅ ｃ ｌ Ｑｕ ｌ ｙ Ｅ ａ ｕ ｔｏｎ Ｓｙ ｔ ｍ Ｃｌ ｉ ａ Ｄｅ ａ ｔ ｅ ｔ ｆ ｎｓ ｒ ｃ ｉ ｎ ｎ ｍ ｅ ｎ ａ ｉ ｆｔ ｄｉａ ａ ｉ ｖ ｌａ ｉ ｓ ｅ ｔ ｏｎ ｉ ｃ ｌ ｎ ｐ ｒｍ ｎ ｓ ｏ
ｍｅｎ ａ ｉ ｔｔ ｏｎ
医院全面质量与安全管理实施方案
医院全面质量与安全管理实施方案医院全面质量与安全管理实施方案通用为了确保工作或事情有序地进行，常常需要提前准备一份具体、详细、针对性强的方案，方案的内容多是上级对下级或涉及面比较大的工作，一般都用带“文件头”形式下发。
那么方案应该怎么制定才合适呢？下面是店铺帮大家整理的医院全面质量与安全管理实施方案通用，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
医院全面质量与安全管理实施方案通用1为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。
一、医疗方面医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
1、门诊病历书写要求：(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。
对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。
(2)接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。
发现不符合上述要求的扣5元/份。
2、门诊处方书写要求(1)字迹清楚(2)地址详细到镇(乡)、村(3)涂改要签名，涂改2处以上的处方作废(4)药名剂量及用法准确无误(5)须有sig并清楚无连笔(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、入院记录书写要求(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。
格式按照《医疗文书书写规范要求》。
不合上述要求扣2元/份。
(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成，危重病人及手术病人应即刻完成。
不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚50元/份。
江苏省卫生厅关于修订完善医疗质量控制指标和标准的通知
江苏省卫生厅关于修订完善医疗质量控制指标和标准的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2010.09.21•【字号】苏卫医便2010[118]号•【施行日期】2010.09.21•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文江苏省卫生厅关于修订完善医疗质量控制指标和标准的通知（苏卫医便2010〔118〕号）各省级质控中心、省质控中心管理办公室：制订医疗质量控制（以下简称“质控”）指标和标准是开展质控工作的基础和关键。
我省眼科等25个质控中心成立以来，积极探索建立质控指标体系和标准，对了解与掌握各专业运行情况与规律，开展质量评价、监控医疗质量发挥了较好作用。
随着医药卫生体制改革的深入推进、医疗技术的进步、人民群众对医疗服务需求水平的不断提高，各专业原有指标体系已不能完全适应形势发展的需要，质控工作必须进一步深化和细化。
为贯彻落实省级质控工作会议精神，进一步做好省级质控工作，经研究，决定委托省质控中心管理办公室组织对各专业质控指标和标准进行修订、制定和完善。
现就有关事项通知如下：一、原25个省级质控中心要从有利于宏观质量评价和控制的角度出发，根据相关法律、法规、规章、规范，参照卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床指标）（2010年版）》（征求意见稿），借鉴本专业国内外质控工作的先进经验和方法，结合近几年运行实践，对现有质控指标体系，尤其是病种质量指标项目进行回顾性评价、筛选、调整、充实与优化，使其更为科学合理和易于操作。
要突出本专业特点与现状，抓住关键和重点，进一步认真制定过程（环节）和病种质量标准（每年度每类标准不少于3项），要结合临床路径的实施与管理，优化现行的指标质量控制方法，积极推进单病种临床路径质量控制。
二、今年新建的省级质控中心要根据专业特点，结合我省实际，按照上述要求，抓紧研究制定科学的质控指标体系与质量标准。
中西医结合医院中医临床路径实施方案
中西医结合医院中医临床路径实施方案一、实施中医临床路径管理的意义实施中医临床路径是国家中医药管理局规范中医诊疗行为，充分发挥中医特色优势，大力发展中医事业的重要举措之一。
为进一步促进医疗资源的有效利用，提高医疗质量，结合我院实际，特制定《XX 中西医结合医院中医临床路径实施方案》。
医护人员要认真学习，严格执行临床路径标准，并在临床实践中不断总结经验，提高中医临床疗效。
二、工作目标根据国家中医药管理局《22个专业95个病种中医临床路径》，在全院临床科室开展中医临床路径管理工作，建立适合我院实际的中医临床路径管理制度、质量评估及持续改进体系、考核机制，保障中医临床路径工作的顺利开展。
三、中医临床路径的组织管理（一）领导小组组长：院长副组长：主管副院长组员：医务部、护理部、信息科相关人员职责：1.组织全院科主任、护士长以及其他相关人员培训教育：2.协调相关部门和人员，提供推行与实施中医临床路径所需要的帮助;3. 审核中医临床路径的评价结果和改进措施;4.定期召开讨论会，以便对中医临床路径政策进行及时修订。
（二）评价小组组长：主管副院长组员：医务部、护理部、信息科、药剂科等相关人员职责：1.提供病种相关数据，对科室提供中医临床路径技术指导;2.制定中医临床路径的评价指标和评价程序;3.对开展的中医临床路径病例进行专项检查;4.对中医临床路径的实施过程和效果进行评价和分析;5.根据评价分析结果，提出合理化的整改意见。
（三）实施小组各科室成立中医临床路径管理实施小组，科室主任任组长，成员由护士长和临床医师、护士组成。
护士长为中医临床路径个案管理员。
职责：1.负责搜集病种相关资料;2.负责培训本科医护人员中医临床路径相关知识和中医诊疗方案，宣传医院实施中医临床路径管理的意义;3.结合本科室的实际情况和实施的中医临床路径病种，制定科室中医临床路径实施方案。
4.做好变异记录，定期阅读变异分析报告，提议需要改良服务的项目：5.个案管理员负责核查项目执行情况和中医临床路径的进度并与评价小组沟通;6.参与中医临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据中医临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
中西医结合医院心内科发展规划及实施方案
中西医结合医院心内科发展规划及实施方案一、前言随着人们生活水平的提高和健康意识的增强，心血管疾病的防治需求日益增长。
中西医结合治疗在心内科领域具有独特的优势和广阔的发展前景。
为了进一步提升我院心内科的医疗服务水平，满足患者的健康需求，特制定本发展规划及实施方案。
二、现状分析（一）科室概况我院心内科目前拥有一支专业的医疗团队，包括医生、护士和技术人员。
科室配备了一定的医疗设备，能够开展常见心血管疾病的诊断和治疗。
（二）优势1、中医特色疗法：如中药调理、针灸、推拿等，在心血管疾病的康复治疗中取得了一定的成效。
2、中西医结合诊疗模式：能够综合运用中医和西医的治疗方法，为患者提供个性化的治疗方案。
（三）存在的问题1、人才队伍结构有待优化：高层次人才相对缺乏，人才梯队不够合理。
2、医疗设备更新换代较慢：部分设备老化，影响诊断和治疗的准确性和效果。
3、科研能力相对薄弱：科研项目较少，科研成果转化不足。
4、科室宣传力度不够：患者对科室的特色诊疗技术和服务了解不足。
三、发展目标（一）短期目标（1-2 年）1、优化人才队伍结构，引进和培养一批中青年骨干人才。
2、更新部分医疗设备，提高诊断和治疗水平。
3、加强科室宣传，提高科室的知名度和美誉度。
（二）中期目标（3-5 年）1、提升科研能力，争取承担省部级科研项目。
2、完善中西医结合诊疗方案，形成科室的特色品牌。
3、加强与其他科室的协作，提高综合救治能力。
（三）长期目标（5 年以上）1、成为区域内具有影响力的中西医结合心内科诊疗中心。
2、开展国际合作与交流，引进先进的技术和理念。
四、发展规划（一）人才培养与引进1、内部培养制定个性化的培养计划，为中青年医生提供进修、培训和学术交流的机会。
鼓励医生参加继续教育，提高业务水平和综合素质。
2、外部引进引进高层次人才和学科带头人，带动科室的发展。
招聘具有中西医结合背景的优秀毕业生，充实人才队伍。
（二）医疗设备更新1、评估现有设备的使用情况和需求，制定设备更新计划。
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医疗质量是医院开展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断开展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、〔一〕、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和局部院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
〔二〕、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
〔三〕、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
〔四〕、质量控制部门有方案、有针对性地进行干预，对多因素影响或者多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
〔一〕、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，暂挂靠在医教办。
其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责〔1〕教育各级医务人员树立全心全意为患者效劳的思想，改良医疗作风，改善效劳态度，增强质量意识。
保证医疗安全，严防过失事故。
〔2〕审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
〔3〕掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
〔4〕对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
〔5〕定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
〔6〕对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责〔1〕医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
〔2〕定期组织会议采集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
〔3〕抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或者医院医疗质量管理委员会汇报。
〔4〕采集门诊和病案质控组反应的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
〔5〕每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
〔6〕定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
〔二〕、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
科室质控小组职责如下：〔1〕各科室医疗质量控制小组由科主任或者副主任、护士长和其他相关人员3-5 人组成。
〔2〕结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
〔3〕定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
〔4〕参加医疗质控办公室的会议，反映问题。
采集与本科室有关的问题，提出整改措施。
〔三〕、医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的根本点。
在质控过程中，特殊要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。
对各级医务人员的要求分述如下：〔1〕严格执行首诊医师负责制。
〔2〕问询病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
〔3〕门诊病历书写完整、标准、准确。
〔4〕合理检查，申请单书写标准。
〔5〕具体用药在病历中记载。
〔6〕药物用法、用量、疗程和配伍合理。
〔7〕处方书写合格。
〔8〕第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。
〔9〕第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
〔10〕按专科收治病人。
〔11〕按病情需要，注明特殊入院方式：车送或者陪护。
〔1〕病人入院30 分钟内进行检查并作出初步处理。
〔2〕急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
〔3〕按规定时间完成病历书写〔普通病人24 小时、危重病人6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成〕。
〔4〕病历书写完整、标准，不得缺项。
〔5〕24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
〔6〕按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
〔7〕对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
〔8〕按规定时间及要求完成病程记录〔会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录〕。
〔9〕对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
〔10〕诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
假设有医院感染病例，及时填表报告。
〔11〕病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交待考前须知。
〔1〕及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
〔2〕新入院的普通病人要在48 小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原那末；④诊治中的考前须知。
〔3〕新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
〔4〕及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
〔5〕入院 3 天未能确诊或者有跨专业病种的病例时应及时举行科内或者科间会诊。
〔6〕待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或者院内会诊。
〔7〕按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
〔8〕手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录， 24 小时完成手术记录。
〔9〕术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
〔10〕负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4〔1〕组织或者参预制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
〔2〕指导下级医师做好医疗工作，催促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
〔3〕对新入院的普通病人要求72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2 次。
〔4〕查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原那末；④有关方面的新发展。
未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。
危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
〔5〕疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或者院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或者远程会诊。
〔6〕指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
〔7〕组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
〔8〕审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
〔9〕审签主治医师审查的转科、出院病历。
全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外局部医疗活动等多个组成局部。
其考核内容按过程分为：1、挂号、分诊咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。
分诊护士：① 对普通病人应测量血压，发热患者应测量体温。
②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。
③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。
④复查再分诊，保证患者专科专治。
2、首诊医师：〔l〕首诊医师负责制：a、问询病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。
b．建议专科门诊就诊。
c ．收住院。
〔2〕第二次就诊：①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。
②新接诊医师应：a 收住院；b 门诊治疗。
〔3〕第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签字手续。
〔4〕当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或者陪护。
l 、24 小时内〔1〕病人入院30 分钟内应赋予初步处理。
〔2〕由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
〔3〕必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或者院内会诊。
〔4〕急、危、重病人随时请上级医师查看并于6 小时内完成病历书写。
2、入院三天内〔1〕确诊者按诊疗常规进行。
〔2〕未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1 周未确诊者，必须进行科内病例讨论或者院内会诊，确诊者按诊疗方案实施，2 周内仍未能确诊者须进行院外或者远程会诊。
〔特殊专业按诊疗常规执行〕。
4、治疗措施〔1〕药物治疗①药物选择：a 制定专科用药标准并严格执行；b. 加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。
④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
〔2〕、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。
〔3〕、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5 、转归：〔1〕治愈——出院，专科门诊随访。
〔2〕好转——专科门诊随访。
〔3〕未愈——患者要求出院或者转院需履行签字手续。
〔4〕死亡——24 小时内完成死亡记录，l 周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
1 、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
2、好转者由主任或者副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或者返院治疗的考前须知，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任〔或者正、副主任医师〕向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4 、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结〞。
注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧急抢救病人须报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。
1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；根抵质量由医教办、护理部等职能处室负责考评。
住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历〞随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每一个月对每一个医疗组考核1-2 次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。
2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格〔√〕、轻度缺陷(1)、中度缺陷〔2〕、重度缺陷〔×〕分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。
具体评分要求如下：①病房医疗质量监控量化考核的总分值为80 分，如检查的各项所得总分大于64 分为合格。