江苏省麻醉科质控工作的基本经验曾因明.doc

2、江苏省麻醉科质控工作的基本经验(曾因明)1江苏省麻醉科质控工作的基本经验江苏省麻醉科医疗质量控制中心主任曾因明江苏省麻醉科质控中心成立于2004年，几年来，在省卫生厅、省医院协侩、徐州医学院附属医院的领导和全省麻醉同仁的大力支持下，省麻醉质控中心认真深入地开展了全省麻醉质控工作，协助省卫生行政部门制定了《江苏省医疗机构医务人员三基训练指南（麻醉科）》、《江苏省医疗机构医务人员三基训练习题集（麻醉科）》，全身麻醉等4个临床技术管理规范，制定并修订再版了《江苏省医院麻醉科建设管理规范》，制定了《江苏省医院麻醉科建设管理评价标准与细则》，同时对加强麻醉科的建设与管理提出了一系列意见与建议，取得了明显成效，得到了卫生部医管司、省卫生厅、省医院协会及全国同道的认可。

现将我们八年工作的基本经验和体会与同道交流、分享。

一、充分发挥质控中心的主体作用，促进麻醉科质量的不断提高2009年福建省“三明事件”为麻醉医疗安全敲响了警钟，引起了卫生部门及全社会的高度重视。

为加强对医疗质量的管理与控制，2009年卫生部发布卫医政发[2009]51号文件即《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的通知，江苏省卫生厅转发了这个文件并于2010年4月发布苏卫医[2010]49号文件即《江苏省医疗质量控制中心管理规定》及相关考核标准的通知，相关考核标准包括①《江苏省医疗质量控制中心考核标准（试行）》、②《江苏省医疗质量控制中心挂靠单位考核标准（试行）》和③《江苏Array省省级质控对象所在单位参与质控工作考核标准（试行）》。

江苏省卫生厅的文件及相关考核标准不仅明确了省质控中心的定位：即“经省卫生厅或省辖市卫生行政部门批准成立的对医疗机构相关专业的医疗质量进行控制与管理的组织”，并理顺了省卫生厅、省质控中心及其挂靠单位、质控对象及其所在单位之间的关系，即在省卫生厅领导下，挂靠单位的监督、管理、支持与保障下，所属医疗机构对质控对象的监督、管理与支持下，省质控中心对相关专业质控对象的医疗质量进行管理与控制，这就为麻图1醉科质控工作指明了方向，更为质控工作的法规化与规范化提供了重要的保障，为麻醉质控中心在质控工作中发挥主体作用奠定了重要的基础。

目前省麻醉质控中心的质控对象是全省85家三级医院的麻醉科，二级及其以下医院在市卫生局的领导下由市级质控中心负责，省质控中心负有指导作用，因而在组织上已形成健全的全省质控网络（见图1：省级质控中心管理体系示意图）。

根据省卫生厅文件的要求与规定，省医疗质量控制中心应通过以下工作发挥其主体作用，即：（1）制定规划、计划。

质控中心要根据本专业的特点、质量管理现状和质控要求，研究制定质控总体规划和年度工作计划。

总体规划内容包括专业医疗质量现状分析、质控总体目标和阶段性目标、实现目标的主要方法步骤、策略措施等。

年度计划要根据规划的要求，对年度质控工作做出具体安排；（2）建立健全质控指标体系。

质控中心要根据法律、法规、规章、规范和常规结合本专业的特点和质量管理的现状制订质控指标体系。

质控指标要突出重点，切实可行，要能及时、科学地反映本专业阶段性医疗质量状况及要求。

各质控中心质控指标的拟定、修改与完善须经省质控办组织专家评估、初审后报省卫生厅审定；（3）信息收集与反馈。

质控中心根据年度质控要求制定医疗质量信息报表。

质控对象每月15日前上报上月信息报表。

质控中心按季汇总分析，并于每季度第1个月20日前，将上一季度的医疗质量信息及分析评价结果集中反馈给质控对象所在医院及各市卫生局，同时报省质控办。

省质控办于当月30日前汇总上报省卫生厅，同时每季度出一期质控简报；（4）制定质量标准。

各质控中心根据质控信息指标的运行态势，汇总分析本专业医疗质量指标的运行规律，制定本专业阶段性指标质量标准。

依据统计学原理确定各项指标质控均值与阈值，绘制质量控制图，并在改进与完善指标体系与标准的基础上增加相应的单项或多项环节质量标准和以实施临床路径为主的单病种质量标准。

在严格执行法律、法规、规章、规范的前提下逐步联合运用指标标准、质量目标标准和单病种临床路径质量标准控制的方法，不断提高质控工作的内涵与质量。

质量标准由各质控中心拟定后，经省质控办组织专家评估、初审后，报省卫生厅审定；（5）评价与纠编。

质控中心每月对收集的医疗质量信息进行汇总、分析，依据质量标准作出初步评价，对出控且偏离度较大的及时通过电话、传真等方式沟通。

每季度集中讨论一次，对参与质控医疗机构本专业质量标准执行情况与纠正偏离的情况进行分析、评价与反馈。

须现场督促、核查与指导的可经省质控办提请省卫生厅同意后组织实施；（6）总结与改进。

质控中心每年要写出本专业全年质控信息综合分析报告和质控工作总结。

对全年本专业质控标准执行情况与纠正偏离的状况作出科学评价，对质控工作成效、存在问题及需要进一步改善的问题提出看法、对策与改进意见，报省质控办汇总后向省卫生厅报告。

并召开本专业质控年会，总结、交流与部署工作，学习推广国内外本专业质控工作的先进经验、技术和方法。

省卫生厅原则每年召开一次质控工作会议，总结表彰先进、交流质控工作经验、研究部署下年度质控工作（见图2：江苏省医疗质量控制中心工作流程）。

省麻醉质控中心经认真讨论决定抓住以下几个主要环节，充分发挥主体作用，从而促进麻醉科质量的不断提高：1、制定质量标准、建设管理规范及质控指标。

没有标准就没有质量，因此制定《江苏省麻醉科质量标准》（简称“标准”）是一项基础性工作。

修订再版《江苏省医院麻醉科建设管理规范》（简称“规范”）则是为了贯彻实施“标准”，“规范”是麻醉科建设管理规范化、法规化的重要文件；而质控指标是从《标准》中凝炼出来的指标体系，制定质控指标要注意关键性、规范性和可操作性，贯彻落实时每年可以有不同的重点。

2、“标准”、“规范”与“指标”制定后，即报省质控办初审，最后报省卫生厅审定，由省卫生厅下文贯彻执行。

应当强调省质控中心是非法人组织，因此质控中心起草的文件必须通过卫生行政部门文件下达才具有法规性效应，也只有这样才能得以贯彻落实。

3、信息收集、评估、分析与反馈。

省麻醉质控中心在挂靠单位的支持下，已建立信息资料数据库，形成信息网络，按上述指标体系通过月报、季报、年报收集相关信息与数据。

信息收集汇总后要充分发挥专家委员会的作用，对信息资料进行评估（包括实地考察）与分析，组织交流，对好的经验进行推广，对明显偏离标准者，要在所在单位的支持下“纠偏”，从而达到提高麻醉科质量的目的。

4、质量持续改进。

通过实践—总结—修订—再实践达到持续改进的目的。

二、充分发挥质控中心的配合作用，提升麻醉科规范化管理的水平自1976年拨乱返正，特别是1989年卫生部发布[89]第12号文件《卫生部关于将麻醉科改为临床科室的通知》以来，我省麻醉学科的建设与发展在省卫生厅的领导下取得了长足的进步。

2004年省麻醉质控中心成立，全省麻醉界同仁以极大的热情做了大量工作，如深入调查研究、摸清成绩与存在问题，统一修订六个医疗文件、制定《江苏省医疗机构医务人员三基训练指南(麻醉科)》、编写《江苏省医疗机构医务人员三基训练习题集(麻醉科)》、召开质控中心年会、组织学习与交流以及制定技术操作常规与诊疗指南等等，对江苏省麻醉学科的建设、管理与质量控制起到重要的指导与推进作用。

但是，我们在近八年的实践中深刻地体会到，面对诸多学科建设中的重大问题及医疗安全隐患，单纯通过统一医疗文件、发布《指南》、学术交流、病例讨论、呼吁领导等等是难以从根本上解决我省学科建设管理与质控方面存在的重大问题，也不能从整体上提高我省麻醉学科的综合实力与管理水平。

通过从经验及教训正反两个方面不断的总结，到2010年省麻醉质控中心重新组建时，我们达成了共识，即质控工作绝不能头痛医头、脚痛医脚，一定要明确定位、理清思路，为医疗质量的持续改进夯实基础。

为此我们明确的提出了“学科建设法规化、科室管理规范化、信息资料网络化、医疗行为路径化”的工作思路。

“学科建设法规化”也是我国麻醉界走过20年成功之路及失败教训后获得的重要历史经验，是我国麻醉学科未来发展的必由之路，因为学科建设绝不是个人行为，也绝不是单纯的技术（学术）行为，学科建设、质量控制从根本上讲是属于现代管理学范畴，因此一是必须有领导的积极性，即卫生行政部门的正确领导与支持，否则常会是事倍功半，甚至一事无成；二是还必须有科主任的积极性，科主任必须具有质控理念、管理学的基本知识和奉献精神。

因此：必须明确在整个质控工作中处于主导地位的是卫生行政领导部门，即省（市）卫生厅（局），省质控中心必须按省卫生厅的部署与要求去完成自己的任务与工作。

只有这样才能健康有序地发挥学科带头人及其群体的聪明才智，也只有这样才能在统一的领导下形成一个百花争艳的崭新局面。

为此，在深入调研的基础上，我们按省卫生厅及省医院协会的批示，将修订《江苏省医院麻醉科建设管理规范》（简称“规范”）作为质控中心的基本任务，并着手制定《江苏省三级综合医院麻醉科质量标准》和《江苏省三级综合医院麻醉科评价标准与细则》（试行）（简称“评价标准”），以“规范”及“评价标准”为契机，切实推进麻醉科的管理与质量控制。

制定《麻醉科质量评价标准》是质控、也是学科建设法规化的核心问题，是进一步制定质控指标体系、质控信息收集、评价分析、及时纠偏、总结反馈的基础，没有标准等于没有质控。

至于什么是质量、什么是医疗质量？至今仍无权威的明确定义，我们认为医疗质量是否能从诊疗准确、患者安全、过程满意三方面入手思考。

医疗安全能否理解为对病情发生、发展及其转归（恢复）无不利影响。

为科学地评估麻醉科质量，必须制定质量评价标准，制定标准要尽可能做到科学、客观与准确。

我们编写《江苏省三级综合医院麻醉科评价标准与细则（试行）》的依据是：（1）现代管理学的要求，即结构管理是基础、过程管理是核心、终末管理是验证；（2）卫生部及省卫生厅的文件及相关法律与法规，特别是卫生部89[12]号文件，因为文件对麻醉学三级学科（即二级临床专业）的建设有明确的要求。

我们认为对麻醉学三级学科的建设战略上要坚定、战术上要灵活。

（3）要解决当前我省急需解决的实际问题，概括而言有4项，即：①进一步明确麻醉科的组织结构及其工作内涵；②切实解决人员编制及专业结构；③规范麻醉科的科学管理；④努力加强自身建设，即人才队伍建设是根本，学科带头人是关键。

通过近2年的调查研究与工作实践，2009年3月由省麻醉质控中心主任曾因明教授起草的“进一步加强我省医院麻醉科建设的意见”正式呈报江苏省医院协会，4月“进一步加强我省医院麻醉科建设管理的意见”在江苏省医院协会主办的《江苏省医院协会情况与建议》第1期发表，引起了领导的关节与支持，5月20日，江苏省卫生厅医政处专函提出3条处理意见，即（1）我省麻醉科在该中心的努力下，在学科内涵和外延的建设上取得了较大的发展，为其他临床科室诊疗工作的开展提供了有力保证，同时，麻醉学科的自身发展也还存在一些不足，希望该中心能继续探索，提出可行性建议；（2）可按照《进一步加强我省麻醉科建设管理的意见》中提出的思路，进一步对医院麻醉科的发展进行探索，并在有条件的医院开展试点，及时做好信息收集汇总工作，适时报我处；（3）可按照现代麻醉学科发展的趋势，结合我省医院麻醉科的发展现状和具体试点经验，组织相关专家对《医院麻醉科建设管理规范》提出修改意见。