[肝脏疾病]“胆管细胞癌”的诊断要点、鉴别诊断和误区防范（建议收藏）~~~
肝细胞癌和胆管细胞癌的影像学鉴别要点
肝细胞癌和胆管细胞癌的影像学鉴别要点肝细胞癌（HCC）和胆管细胞癌（CCC）是两种常见的肝脏恶性肿瘤，它们在影像学上有一些鉴别要点，可以帮助医生确定诊断和制定治疗方案。
下面将详细介绍这些鉴别要点。
首先，从影像学的角度来看，HCC和CCC在CT扫描和MRI上表现出不同的特点。
CT扫描中，HCC通常呈现为低密度或等密度的肿块，边缘清晰，有时可见包膜。
而CCC则常常呈现为边缘模糊的高密度肿块，与周围组织难以区分。
在MRI中，HCC通常显示为低信号肿块，而CCC则显示为高信号肿块，这是两者之间一个明显的区别。
因此，CT和MRI可以提供有助于鉴别HCC和CCC的重要信息。
其次，肝内胆管的扩张也是鉴别HCC和CCC的重要指标之一。
CCC通常伴有原发性胆管癌并发症，如胆管扩张、胆管结石等。
因此，在影像学检查中，胆管的扩张程度和位置是判断肝肿瘤是否为CCC的重要依据。
若出现胆管扩张或远离病灶的结石，有助于支持CCC的诊断。
此外，肝内血供的改变也可以帮助鉴别HCC和CCC。
HCC通常具有丰富的血供，并且在动脉期显示明显的强化，随后在门脉期显著减弱。
而CCC则常常伴有胆管的侵犯和梗阻，因此其血供相对较差，不容易在动脉期显示明显的强化。
因此，动态增强扫描在鉴别HCC和CCC中具有重要意义。
此外，超声检查也是常用的影像学手段之一，对于鉴别HCC和CCC 同样具有指导意义。
HCC通常呈现为单个或多个不规则的低回声结节，而CCC则呈现为囊性或实性高回声结节。
超声检查还可以评估胆囊、胆总管和胆管的状态，根据这些结构的改变往往可以推测是否为CCC。
综上所述，通过CT、MRI、超声等影像学技术结合，可以鉴别HCC 和CCC。
应注意影像学上的特征，如肿块的密度、边缘清晰度、信号强度等，胆管的扩张程度和位置，以及肝内血供的改变。
这些鉴别要点对于制定正确的治疗策略和预测病情发展非常重要。
因此，在临床实践中，医生应该充分利用影像学技术，结合临床表现和其他检查，全面评估肝细胞癌和胆管细胞癌的特点和差异，以便做出准确的诊断和治疗决策。
胆管癌的影像诊断与鉴别诊断
鉴别诊断硬化性胆管炎
• 局限性或弥漫性胆管狭窄、扩张(串珠样或藕节样改变)。 • 管壁向心性增厚或壁结节，壁厚＜5mm。 • 肝内胆管分支减少、僵直(树枝修剪征)。 • 肝内胆管分支达到肝脏边缘。 • 合并肝内外胆管结石。
男性，78岁，黄疸1年。
鉴别诊断胆管炎
• 胆管炎常因胆管梗阻和胆道感染而引起。 • 胆道梗阻原因：胆管结石、胆管炎性狭窄、胆管
或胰头肿瘤。 • 胆道感染：胆肠吻合、ERCP术后、肝移植术后。
鉴别诊断胆管炎
• 胆管扩张。 • 动脉早期即有胆管壁、Glisson囊及周围结构、
肝实质的强化，而肝实质强化灶边界不清晰。 • 胆管积气。
小结
• 胆管癌分四型(周围型、肝门型、中段胆管癌、下段胆管癌）。 • 多发生于50-70岁，男性较女性多见。 • 大体分为浸润型、外生肿块型和腔内结节乳头型，以浸润型多见。 • 根据肿瘤生长行为不同，胆管癌影像表现不尽相同。 • CT和MR表现:不同程度和范围的胆管扩张，胆管壁的增厚/肿块,动
CA125等。
概述
• 胆管癌分四型（发生部位）。 • 周围型：肿瘤发生于肝内毛细胆管，又称胆管细胞性肝癌。 • 肝门型：指发生于胆囊管开口以上肝总管与左、右肝管起始部之间，
最常见，占50-75%，又称Klatskin瘤。 • 中段胆管癌：指位于胆囊管开口至十二指肠上缘。 • 下段胆管癌：位于十二指肠上缘至十二指肠乳头。
• 多发生于50-70岁，男性较女性多见，具体病因不明。 • 起病隐匿，临床表现不典型，确诊时多为中晚期 。 • 早期 ：右上腹部隐痛和钝痛，继而出现进行性黄疸。 • 晚期：出现脂肪泻、陶土样大便等胆道梗阻表现深度黄疸但胆囊空
虚-肝门胆管癌特征，中下段胆管癌-胆囊肿大积液。 • 实验室检查：肝功能异常，肿瘤标志物CA199，联合CEA和
混合型肝细胞-胆管细胞癌临床诊断及预后分析
·108·混合型肝细胞-胆管细胞癌临床诊断及预后分析斯琴塔娜 王黎明 吴健雄 （国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京 100021）摘要：混合型肝细胞-胆管细胞癌（combined hepatocellular carcinoma-cholangio carcinoma，cHCC-CC）是一种罕见的肝脏原发恶性肿瘤，cHCC-CC 好发于男性，平均年龄51岁，病毒感染及肝硬化比例高，组织分化程度低，易于淋巴结转移，易于血管侵犯及肝被膜侵犯。
目前临床诊断主要依赖于肝脏增强MRI，在增强MRI 中，大多数患者表现出典型的“快进快出”“假包膜”特征，部分患者表现出典型的延迟强化特征，部分患者则表现为动脉期的环型强化特征。
cHCC-CC 的1、3、5年总生存率（OS）分别是77%、59.5%、48%。
1、3、5年无病生存期（DFS）分别为70%、40%、25%，多项研究比较了肝细胞肝癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC）、cHCC-CC 的OS 发现HCC 预后最好，cHCC-CC 次之，ICC 预后最差。
然而，三者的DFS 尚无显著差异。
对于cHCC-CC 的OS 和DFS，多因素分析中独立影响因素为AFP ≥400 ng/m L 、淋巴结转移、组织低分化。
关键词：混合型肝细胞-胆管细胞混合癌；预后相关因素；诊断；研究进展Clinical Diagnosis and Prognosis Analysis of Combined Hepatocellular Carcinoma-chonlangio CarcinomaSiqin Tana WANG Liming WU Jianxiong（National Cancer Center/National Clinical Research Center for Cancer/Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100021，China）Abstract：Combined hepatocellular carcinoma-cholangio carcinoma（cHCC-CC）is a rare primary malignant tumor of the liver，Male patients with cHCC-CC were predisposed，at an average age of 51，having a high proportion of viral infection and cirrhosis，and low degree of tissue differentiation，and were prone to lymph node metastasis，vascular invasion and liver capsule invasion.During enhanced MRI，most patients showed typical “fast in and fast out” characteristics.Some patients showed typical delayed enhancement characteristics，and few patients showed only rim enhancement in arterial phase.The 1，3 and 5 year OS of cHCC-CC were 77%，59.5% and 48% respectively. And the 1，3 and 5 year DFS were 70%，40% and 25%，respectively. For OS and DFS，independent influencing factors include：AFP≥400 ng/mL，lymph node metastasis，low tissue differentiation.Keywords：combined hepatocellular carcinoma-cholangio carcinoma；prognostic factors；diagnosis；research progress作者简介：斯琴塔娜，硕士研究生，研究方向：中央型肝癌的综合治疗。
11例肝内胆管细胞癌的CT诊断及鉴别诊断
11例肝内胆管细胞癌的CT诊断及鉴别诊断:目的:探讨肝内胆管细胞癌的CT表现及病理变化,并与其它肝内肿瘤进行鉴别。
方法:回顾性分析经手术及穿刺病理证实的11例肝内胆管细胞癌的CT资料。
结果:11例中,6例为单发病灶,5例为多发病灶。
7例位于肝左叶,4例位于肝右叶,病灶大小为5～10cm,平均718cm。
4例左、右叶均可见病灶,病灶大小不一,最大者约910cm×410cm。
肝内胆管扩张8例,右叶3例,双侧5例。
结论:胆管细胞癌的CT表现及好发部位具有一定的特征性,可以和肝内其它占位性病变鉴别,对早期发现和治疗有重要的意义标签：:肝内胆管细胞癌;CT;诊断肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocareinoma,ICC),指起源于肝内胆管二级以远的上皮细胞的恶性肿瘤,约占全部胆管细胞癌的10%和肝内恶性肿瘤的5%～10%。
与原发性肝细胞癌有很大差别,临床表现及实验室检查均无特异性,术前诊断较为困难,且手术切除为本病唯一有效的治疗方法,但其CT诊断有一定特征性,故影像学检查对其早期发现和治疗有重要的意义。
我院自1998年收集病例累计11例,结合病理探讨其CT表现特点,以期以提高对本病的术前诊断和鑒别诊断水平。
1材料与方法1.1临床资料本组11例,男4例,女7例。
年龄32～65岁,平均50岁。
病程3～20月,主要症状为上腹痛(9例),胸背痛(1例),呕血(1例),黄疸出现较晚且进行性加重(5例),其他表现有乏力、食欲不振、消瘦、发热、及皮肤瘙痒等。
实验室检查:11例AFP 结果阴性。
1.2CT检查本组11例作全肝CT平扫,其中7例作增强扫描,层厚/层距10mm,或层厚8mm/螺距115,经肘前静脉团注非离子型造影剂(欧乃派克或碘海醇300mgI/ml)100ml,速度215ml/s。
所用CT机为Somatom AR T普通CT机或SIEMENS PLUS4螺旋CT机。
2结果2.1CT平扫11例中,6例为单发病灶,5例为多发病灶。
胆管癌诊断金标准
胆管癌诊断金标准摘要：1.胆管癌的简介2.胆管癌的诊断方法3.胆管癌的金标准诊断4.胆管癌的治疗与预防正文：【胆管癌的简介】胆管癌是一种发生在胆管上皮的恶性肿瘤，它主要发生在肝内胆管和肝外胆管。
根据发病部位不同，胆管癌可分为肝内胆管癌和肝外胆管癌。
胆管癌的发病率较低，但恶性程度较高，早期诊断和治疗对预后有重要意义。
【胆管癌的诊断方法】胆管癌的诊断方法主要包括临床表现、实验室检查、影像学检查和病理检查。
1.临床表现：胆管癌的典型症状为黄疸，伴有皮肤瘙痒、尿色深、粪便呈白陶土色等。
此外，患者还可出现上腹部疼痛、腹胀、消瘦等症状。
2.实验室检查：主要包括血清肿瘤标志物检查，如CA125、CEA 等。
3.影像学检查：包括B 超、CT、MRI 等。
影像学检查可发现胆管扩张、胆管肿瘤等表现。
4.病理检查：病理检查是诊断胆管癌的金标准，通过取活组织进行病理检查，可明确诊断胆管癌。
【胆管癌的金标准诊断】胆管癌的金标准诊断是病理检查。
当患者出现黄疸、上腹部疼痛等症状时，需进行详细的影像学检查，发现异常情况后，可通过ERCP、PTC 等方法取活组织进行病理检查。
病理检查可明确诊断胆管癌，并为后续治疗提供依据。
【胆管癌的治疗与预防】1.治疗：胆管癌的治疗主要采用手术、化疗、放疗等方法。
手术是治疗胆管癌的首选方法，化疗和放疗主要用于术后辅助治疗和无法手术患者的治疗。
2.预防：预防胆管癌的发生，需注意饮食卫生，避免长期摄入高脂肪、高热量食物，增加新鲜蔬菜和水果摄入。
同时，积极治疗胆道疾病，如胆囊炎、胆结石等，降低胆管癌的发病风险。
总之，胆管癌是一种严重的恶性肿瘤，早期诊断和治疗对预后有重要意义。
2022原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗专家共识主要内容
2022原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗专家共识主要内容肝内胆管癌（ICC）是原发性肝癌中恶性程度较高、治疗较困难、预后较差的一种类型，占原发性肝癌的10%-15%,仅次于肝细胞肝癌（简称肝癌\肝内胆管癌发病隐匿，首诊发现时多已晚期，缺乏有效治疗方法，部分早期行根治性切除术的患者预后亦远差于肝癌。
虽然作为一种重要的癌症,但此前由于国内外对该癌种认识不够深入，TNM分期也在第6版更新后才将其与肝癌区分开来，肝内胆管癌很难像其他常见肿瘤T殳拥有属于本癌种的特殊指南。
个体化精准治疗目标的实现有赖于肿瘤标志物和分子分型的探索个体化治疗是所有疾病治疗的方向，无论对于恶性肿瘤还是良性疾病，所谓精准治疗就是为了使治疗和特定患者的疾病对号入座。
以往做的研究工作包括个体化的分期和个体化的治疗，为肝内胆管癌的外科治疗奠定了良好的基础，但其实距离精准治疗的目标还有很长的路要走。
因为现阶段我们是依据分期来选择治疗，对此我们进行了分期的优化，但实际上对于恶性肿瘤来说，按照肿瘤的生物学特性来选择治疗是最为理想的，因此我们目前正在进行生物学特性的研究。
当然，依据肿瘤的生物学特性来指导治疗选择，是存在难度的，虽然biomarker包括肿瘤标志物以及分子分型很多，但能真正能够筛选出来指导治疗的很少，最近高强教授团队对于肝内胆管癌分子分型的多组学研究,也体现了机制研究的一个进步。
未来在实现精准治疗这一目标的过程中，我们还需要在生物标志物和分子分型的实际应用方向上继续探索，相关在此版共识中亦有提及。
晚期肝内胆管癌的治疗存在诸多困难，目前相关指南和共识普遍强调早筛的重要性，但肝内胆管癌实现早期诊断也不简单，请您分享一下此版共识中对于早筛和早诊的推荐，并谈谈您的看法。
未来需着重关注和钻研针对肝内胆管癌的早筛和早诊方法肝内胆管癌的早筛和早诊是一个重要的课题，但在过去这并不是一个受关注的领域。
因此在此版共识中，我们对这部分内容作了相关介绍。
胆管细胞癌胆管癌影像诊断
诊断与鉴别诊断
Ø 影像学检查胆管细胞癌与少血供型肝细胞癌有 时不容易鉴别。CT发现境界不清的低密度肿块， 有钙化，对比增强后不均匀性延迟强化，肿瘤 周围胆管扩张，肝叶萎缩、门静脉分支闭塞等， 血管造影或MRI见到血管受侵犯，化验AFP阴 性，而CA19-9为阳性，应考虑为胆管细胞癌可 能。
肝细胞肝癌：乙肝、肝 硬化，AFP（+）,动脉 期多可见供血动脉，强 化特点为“快进快出”， 门脉期强化消退。
Ø 肝动脉造影肿瘤血管和肿瘤染色不明显，肿瘤侵 犯周围肝内血管引起血管边缘不规则，甚至血管 狭窄或阻塞。
Ø （1）肿块型： 平扫表现为分叶状、不规则低密度肿物，无包膜。
肿块内或周围可见扩张胆管形成的条索状更低密度 影。增强扫描早期肿瘤周边轻度、不完全环形强化， 密度高于同层肝组织。中央部分不增强或轻度网格 状、结节状强化，低于同层正常肝组织。延迟增强 为最特征的表现，即在注射造影剂后3-9min或更长 时间，肿瘤才开始强化，强化程度高于同层肝组织， 造影剂进入及流出均较慢，表现为“慢进慢出”的 特点。其他伴随征象有肝叶萎缩，可能与胆管阻或 门脉受侵致血供不足有关。
胆管细胞癌、胆管癌
Ø 胆管细胞癌(cholangiocellular carcinoma)是指 发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤，多发生在肝内 末梢胆管，不包括发生在左、右肝管、胆总管的 胆管癌（将在本节胆管癌中叙述）。本病比较少 见，约占原发性肝恶性肿瘤的3.25%。
Ø 临床症状常表现为上腹痛及腹部包块，胆管阻塞 可出现黄疸。AFP检查为阴性，CA19-9常为阳性。 胆管细胞癌好发于肝左叶外侧段，肿瘤沿着胆管 黏膜浸润性生长，引起胆管狭窄、阻塞及扩张。 多数呈少血供型，癌细胞呈立方体或柱状，染色 淡，细胞内无胆汁，而常见黏液成分。肿瘤坏死 少，可出现钙化。
胆管细胞性肝癌的诊断讲课文档
CT诊断：1.肝S4外生性巨大占位，考
虑恶性肿瘤性病变，以肝管细胞囊腺 癌可能，建议结合临床；肝门区受压， 肝左静脉及门静脉左支显示不清，肝 内胆管稍扩张。
2.胆囊结石。
3.右肾小囊肿。
4.脾大。
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病理：1、（左半肝）肝内胆管内乳头状腺癌 （直径约8.5cm），未见脉管浸润，肝切缘、 肝管残端机胆囊均未见癌，肿物周围肝组织 呈轻度慢性肝炎（G1,S1）伴淤胆。
现在三十四页，总共七十二页。
平扫
平扫
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现在三十九页，总共七十二页。
现在四十页，总共七十二页。
增强扫描：动脉期 肿块轻度环形强化
现在四十一页，总共七十二页。
现在四十二页，总共七十二页。
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肝血管瘤：平扫病灶边缘清楚， 不合并远端胆管扩张、肝缘萎陷， 增强扫描呈典型的“快进慢出” 征象。强化程度较胆管细胞性肝 癌明显。
病例：
平扫：肿块 边缘较清楚
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胆管细胞性肝癌的诊断
现在一页，总共七十二页。
优选胆管细胞性肝癌的 诊断
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胆管细胞性肝癌（ICC）占原发性肝
癌的5.5%。肝内胆管细胞性肝癌（ICC） 起源于肝内末梢胆管上皮，如肿瘤来 源于左右肝管和肝总管称肝外胆管癌。 今天我们仅讨论肝内胆管细胞性肝癌。
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动脉期：轻度环形强化 低于同层肝实质
现在十六页，总共七十二页。
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[肝脏疾病]“胆管细胞癌”的诊断要点、鉴别诊断和误区防范
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胆管细胞癌
【病史摘要】
男性，50岁。
外院B超发现肝占位，患者无肝炎史。
图1胆管细胞癌
【影像所见】
CT平扫示肝左叶见边界欠清的低密度肿块（图1A），动脉期示病灶轻度边缘强化（图1B），延迟期示病灶内部强化较动脉期明显，肿瘤远端见肝内胆管轻度扩张（图1C）。
【分析和诊断】
肝胆管细胞癌好发于肝左叶，平扫为低密度肿块，呈圆形、类圆形或不规则，与周围肝实质分界不清。
动态增强动脉期表现为无强化或边缘强化，随着时间延长，强化程度越明显并向病灶中心扩展。
【误区防范和鉴别诊断】
主要与肝细胞癌鉴别，除了结合病史（肝细胞癌常有慢性乙型肝炎病毒感染病史，AFP升高）外，动态增强有重要价值，肝细胞癌的“速升速降”的强化方式可与胆管癌的“延迟强化”的特点鉴别。
【影像检查方法选择】
首选CT检查，而对定性诊断，MRI较超声和CT稍有优势。
【临床病理和随访】
手术病理结果为胆管细胞癌。
【评述】
肝脏原发性恶性肿瘤中胆管细胞癌发病率仅次于肝细胞癌，西方发病率高于我国，男女患病比例约1.7：1，发生主要与胆道疾病相关。
较肝细胞癌更易发生肝门及腹腔淋巴结转移，但很少发生肺转移。
动态增强检查时无论动脉期强化程度如何，“延迟强化、伴有相应肝内胆管扩张、好发于左叶”为其特点。
胆管细胞癌间质结缔组织特别丰富，腺癌癌巢在这样的背景中分散或集群出现，门脉期逐渐增强及延迟期强化区为大量纤维结缔组织，少量散在的癌组织。
肿瘤囊变、坏死或黏液变较显著时，延迟期强化大部分呈不均匀强化或分隔样强化。
由于癌细胞可呈乳头状生长突出腔内，引起远端肝内胆管扩张，并伴有胆管壁的局部增厚。
另外常伴有局部肝萎缩和肿瘤病灶邻近肝包膜凹陷。
值得注意，少数胆管细胞癌类似于肝血管瘤强化方式，易误诊。
此时，MRI，尤其T2WI，肿瘤病灶高信号程度和均匀度等，对两者鉴别极有帮助或有提示作用。