一次性伤残补助金待遇申请表
工伤保险待遇申请表(工申1表)
工申1表
参保方式：□用人单位 □建设项目
工伤保险待遇申领表
个人信息
姓 名Leabharlann 工伤发生日期公民身份号码联系电话
单位信息
用人单位名称
用人单位社保登记码
用工单位名称
用工单位社保登记码
待遇类别
及支付信息
待遇类别
□劳动能力鉴定费 □一次性伤残补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □一次性工伤医疗补助金
□一次性工亡补助金 □丧葬补助金 □供养亲属抚恤金 □假牙配置费
□支付方向
□□用人单位 □用工单位 □个人
是否申请先行支付
□是 □否
待遇享受人
信息
待遇享受人
姓名
公民身份号码
与工伤职工关系
联系地址
邮编
开户银行名称
账号
供养亲属姓名
公民身份号码
与工伤职工关系
联系地址
邮编
开户银行名称
账号
申报所提供的材料和填报的内容均真实。如有不实，愿承担相应法律责任。
（用人单位盖章）
申请人： 日期： 年 月 日
工伤保险待遇申请核定表
一次性伤残补助金
丧葬费
一次性工亡补助金
伤残津贴
月标准：
享受时间：
护理费
月标准：
享受时间：
供养亲属待遇
初核意见：
姓名
身份证号
供养关系
供养比例
金额
享受时间
本次金额合计
大写
复核
意见
年月日
批准
意见
年月日
注：本表一式三份，工伤保险经办机构二份，待遇申请人一份。
工伤保险待遇申请核定表
单位名称（盖章）：单位编号：
姓名
个人编号
身份证号
工伤时间
工亡时间
工伤认定书编号
鉴定结论编号
伤残等级
护理等级
工伤职工联系电话
单位经办人
联系电话
户名
开户行
银行帐号
以上内容由申请方填写
资格审查
□报支□不报支
资格审核：
备注
工伤（亡）待遇
初核意见：
本
相城区工伤申请表格
相城区工伤申请表格尊敬的领导：我是一名在相城区工作的职工，在工作中不幸发生了一起工伤事故。
我在此申请工伤赔偿，并附上相关手续和申请表格，希望能够得到您的审核和批准。
一、申请人基本情况：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX工作单位：XXXX公司二、工伤事故基本情况：事故发生时间：XXXX-XX-XX事故地点：XXXX公司工厂车间事故描述：事故发生时，我正在进行操作机器。
由于机器故障，导致我手部被夹住，造成严重的伤害。
三、伤情诊断及医院情况：伤情诊断：XXX医院诊断为右手腕挤压伤，左手腕擦伤。
治疗情况：在伤后第一时间被送往医院进行治疗，经过一段时间的治疗和康复，目前伤情已经有所好转。
四、工伤赔偿要求：根据《劳动法》和相关规定，我申请如下工伤赔偿：1. 工伤医疗费用：包括住院费、手术费、药费等。
2. 工伤护理费用：根据医生的要求，我需要长时间卧床休息，因此需要支付相关费用。
3. 工伤一次性伤残补助金：由于伤情较为严重，造成了我一定程度的右手功能障碍和左手伤害，希望能够获得一定数额的一次性伤残补助金。
4. 工伤医疗期间及休工期间工资待遇：由于受伤后需要进行一段时间的治疗和恢复，期间无法正常工作，希望能够获得相应的工资待遇。
5. 工伤死亡补助金（如适用）：如果由于工伤事故造成我伤势过重无法回到工作岗位或不幸因伤势过重去世，希望能够向我的家属支付相应的工伤死亡补助金。
五、申请表格和相关附件：请列明需要提交的申请表格和相关附件，例如：1. 《工伤申请表》：需填写个人基本信息、工伤事故经过、工伤要求等。
2. 《伤情诊断证明》：医疗机构出具的证明文件，详细描述伤情和治疗情况。
3. 《工伤事故调查报告》：由公司出具的事故调查报告，包括工伤事故的原因、责任等。
请领导审核并批准我的工伤赔偿申请，我相信您会公正、合理地处理我的申请，保护我作为一名劳动者的权益。
此致XXXX单位申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。
如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。
攀枝花市工伤保险定期(一次性)待遇申请表
护理依赖鉴定结论：生活完全不能自理 □大部分不能自理 □部分不能自理 □
鉴定费报销：□
劳动能力鉴定费： 元护理依赖鉴定费：元辅助器具配置鉴定费： 元因果关系鉴定费： 元工伤康复鉴定费： 元停工留薪期鉴定费：元
票 据： 张 合 计: 元
其他待遇：□
一次性医疗补助金□
工亡待遇
工亡补助金：□
□是□否
配偶 □ 子女 □ 父母 □其他 □
辅助器具配置（更换）□
申请安装辅助器具名称：
配置辅助器具交通食宿及伙食补助费：□
农民工一次性领取待遇□
工伤职工本人签字：
用人单位经办人
姓名
联系电话
申报日期
年月日
经办机构受理情况
经办机构（章）：
经办人：年月日
备表由用人单位填报，并按规定提交相关资料。
死亡时间：年月日
停工留薪期内死亡 □停工留薪期满后死亡 □当场死亡 □
丧葬补助金：□
火化□土葬□其它丧葬形式□
供养直系亲属抚恤金：□
供养直系亲属
情况
姓名
性别
出生日期
身份证号
是否鳏寡孤独
供养类型
□是□否
配偶 □ 子女 □ 父母 □其他 □
□是□否
配偶 □ 子女 □ 父母 □其他 □
□是□否
配偶 □ 子女 □ 父母 □其他 □
攀枝花市工伤保险定期（一次性）待遇申请表
单位名称（章）：
姓名
性别
身份证号
年龄
工伤时间
伤残部位
工伤认定编号
劳动能力鉴定编号
农民工
□是□否
职业病
□是□否
伤残待遇
一次性伤残补助金：□
北京市工伤待遇申请表
承诺
提供的材料和填报的内 容均真实，如有不实， 愿承担由此引起的相应 法律后果。
（用人单位盖章）
备注
申请人签字：
申请日期： 年 月 日
□ 一次性工亡补助金（工亡人员） □ 丧葬补助金（工亡人员或1-4级死亡人员）
□个人银行代发 □单位发放 □个人银行代发 □单位发放
供养亲属待遇
□ 供养亲属抚恤金（工亡人员或1-4级死亡人员）
□个人银行代发 □单位发放
说明：1、建筑业趸缴单位工伤（工亡）人员、供养亲属选择个人银行代发的，须填报此表中与之相关的"代发银行”和"委托 代发银行账号”信息；2、除用人单位先期垫付待遇等特殊原因可选择“单位发放”外，均应选择“个人银行代发”。
真实身份号码 或其他证件号码 伤残程度鉴定结论表号 （工亡人员不填此项） 护理依赖程度鉴定级别 （工亡人员不填此项）
联系电话
委托代发银行账号
供养亲属信息
供养亲属身份证号 或其他证件号码
供养关 系
代发银行
委托代发银行账号 联系电话
工伤伤残待遇 工亡待遇
申请待遇项目及支付方向
□一次性伤残补助金（1-10级工伤人员） □ 伤残津贴（1-4级工伤人员） □ 护理费（有护理依赖程度鉴定级别的人员） □ 一次性工伤医疗补助金（5-10级工伤人员）
用人单位名称 统一社会信用代码 （组织机构代码）
工伤（工亡）人员姓名 发生工伤或
确定职业病时间 工伤认定结论Fra bibliotek通知书编号伤残程度鉴定等级 （工亡人员不填此项） 解除或终止劳动关系
日期/死亡日期 代发银行
供养亲属姓名
北京市工伤保险待遇申请表
用人单位信息
联系电话
工伤（工亡）人员信息
北京工伤待遇保险申请表
护理依赖程度行
委托代发银行账号
供养亲属姓名
供养亲属身份证
供养亲属信息
供养关 系
代发银行
委托代发银行账号
联系方式
工伤伤残待遇 工亡待遇
申请待遇项目及支付方向
□ 一次性伤残补助金（1-10级工伤人员） □ 伤残津贴（1-4级工伤人员） □ 护理费（有护理依赖程度鉴定级别的人员） □ 一次性工伤医疗补助金（5-10级工伤人员）
提供的材料和填报 的内容均真实，如 有不实，愿承担由 此引起的相应法律
（用人单位盖章）
备注
申请人签字：
申请日期： 年 月 日
□ 一次性工亡补助金（工亡人员） □ 丧葬补助金（工亡人员或1-4级死亡人员）
□个人银行代发 □单位发放 □个人银行代发 □单位发放
供养亲属待遇
□ 供养亲属抚恤金（工亡人员或1-4级死亡人员）
□个人银行代发 □单位发放
说明：1、建筑业趸缴单位工伤（工亡）人员、供养亲属选择个人银行代发的，须填报此表中与之相关的"代发银行” 和"委托代发银行账号”信息；2、除用人单位先期垫付待遇等特殊原因可选择“单位发放”外，均应选择“个人银行 代发”。
用人单位名称 统一社会信用代码 （组织机构代码）
工伤（工亡）人员姓名 发生工伤或
确定职业病时间
工伤认定结论 通知书编号
北京工伤待遇保险申请表
用人单位信息
联系方式
工伤（工亡）人员信息
公民身份证 其他证件 伤残程度鉴定结论表号 （工亡人员不填此项）
伤残程度鉴定等级 （工亡人员不填此项）
解除或终止劳动关系 日期/死亡日期
温州市工伤待遇申报表
温州市工伤待遇申报表一、个人基本信息姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________ 身份证号：___________ 联系电话：___________家庭住址：___________ 邮政编码：___________二、工伤基本情况1. 工伤发生时间：___________2. 工伤发生地点：___________3. 工伤事故经过：___________4. 工伤部位及伤情描述：___________5. 是否经过医院诊治：___________医院名称：___________诊断结果：___________医疗费用清单：___________6. 是否已报警：___________报警时间：___________报警地点：___________警方处理情况：___________三、工伤待遇申请1. 申请工伤医疗费用补偿：___________医疗费用清单：___________2. 申请工伤一次性伤残补助金：___________伤残程度鉴定结论：___________鉴定机构：___________3. 申请工伤住院伙食补助：___________住院证明：___________4. 申请工伤康复费用补助：___________康复费用清单：___________5. 申请工伤医疗期内工资补助：___________医疗期证明：___________工资证明：___________四、申报人声明本人郑重声明：以上所填写的内容属实，如有不实将承担一切法律责任。
申报人签字：___________ 日期：___________以上是温州市工伤待遇申报表的内容，请申报人如实填写并签字确认。
如有任何疑问，请及时与相关部门联系，谢谢合作。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
重庆市工伤保险伤残、工亡待遇申请表
所在单位（章）： 姓名 单位申报： 工伤（亡） 时间 鉴定时间 全市上年度 职工月平均 本人工资 工资 工伤字号 鉴定字号 供养直系亲属 姓名 性别 身份证号
与工亡职工关系
单位社保号： 性别
送审人： 身份证号
联系电话： 鉴定结论
申请时间 申请项目 居住地
年
月
日
比例
金额
居住地
工 伤 保 险 经 办 机 构 意 见
项目 伤残津贴 标准
按月发放的待遇 抚恤金 护理费 伤残补助金
一次性发放的待遇 伤葬补助金 工亡补助金 医疗补助金
单位负责人：
经办人：
经办机构（公章） 年 月 日
说
ห้องสมุดไป่ตู้
明
1、此表一式三份。2、伤残补助金提供：工伤认定书复印件，伤残鉴定书复印件，身份证复印件（复印件都需签写复印 属实并加盖单位鲜章）。3、其他补助申请所需资料可咨询工伤所68861009、68210556。