母婴保健技术服务人员考核审批表
母婴保健技术服务人员考核审批表
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保健
技术服务项目
执业机构名称
填表时间年月日
证书编号：
注：此表后附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件，加盖单位公章。
《母婴保健技术考核合格证书》申请表
注：各级医疗卫生机构签具意见时应说明母婴保健专项技术临床技能、是否发生技术及责任事故等情况。
母婴保健技术服务人员考核审批表
注：附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件
填表说明：
(1)表中“姓名、性别”等项按本人实际情况填写；
(2)“专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目有关的专业技术培训情况；
(3)“专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历；
(4)“单位意见”一栏由单位负责人签名并加盖单位公章；
(5)“考核意见”由考核人员签署意见；“审核部门意见”由审查考核机构负责人签署意见并加盖单位公章；分管领导意见由局分管领导签署意见、签名。
(6) “县级卫生计生行政部门考核审批意见”由县卫计委签署意见，并加盖公章。
母婴保健技术服务人员考核审批表[001]
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母婴保健技术服务人员考核审批表[001]
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名 _____________________
申请母婴保健
技术服务项目_____________________
执业机构名称_____________________
填表时间: 年月日
证书编号:
母婴保健技术服务人员考核申请表
姓名性别年龄
工作单位学历
照片毕业医学院校所学专业
从事母婴技术年技术职称
限
1、助产术,
2、结扎手术,
3、终止妊娠手术,
4、婚前医学检申请母婴保健专项查,
5、遗传病诊断,6产前诊断
技术服务项目
专业技术
培训经历
专业技术
工作简历
单位盖章单位意见
负责人签字年月日卫生局考核意单位盖章
见负责人签字年月日卫生局审批意
单位盖章
见
负责人签字年月日
备注
注:附申请人身份、学历、职称、执业证书、培训等证明材料复印件。
母婴保健技术服务人员考核审批表
(5)“上级主管部门意见”，可不填。
备注：申请人需提供以下资料：
（1）申请人身份、学历、职称、执业资格等材料复印件和一寸证件相。
（2）区卫计部门出具的培训考核成绩单原件或市卫计部门出具的考核成绩通知复印件。
负责人签字XXX 05年4月5日
上级主管
部门意见
单位盖章
负责人签字年月日
县（区）级卫生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字XX 05年4月5日
填表说明：
(1)表中“姓名、性别”等项按本人实际情况填写；
(2)“专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目有关的专业技术培训情况；
(3)“专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历；
母婴保健技术服务人员考核审批表
姓名
性别
年龄
照片
工作单位
学历
毕业医学院校
所学专业
技术专科
技术职称
考核项目
专业技术
培训经历
专业技术
工作简历
单位意见
单位盖章
负责人签字年月日
上级主管
部门意见
单位盖章
负责人签字年月日
县（区）级卫生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字年月日
母婴保健技术服务人员考核审批表
（样张）
姓名பைடு நூலகம்
张红
性别
女
年龄
38岁
照片
工作单位
XX妇幼保健所
学历
大学本科
毕业医学院校
XX大学
所学专业
临床
技术专科
妇产科
技术职称
主治医师
考核项目
产前诊断（筛查）
母婴保健技术服务人员考核审批表
所学专业
技术专科
技术职称
目前从事专业岗位
起始年限
专
业
技
术
培
训
经
历
专
业
技
术
工
作
简
历
（二）母婴保健专项技术培训简况
起止时间
培训形式
培训单位
成绩
（三）单位及卫生行政部门审核意见
单
位
意
见
负责人签字单位盖章年月日
卫
生
行
政
部
门
审
批
意
见
初审意见：
终止妊娠手术（）助产技术（未含剖宫产）（）
结扎手ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（）助产技术（含剖宫产）（）
怀化市
母婴保健技术服务人员考核合格证审批表
申请人姓名__________________________
申请母婴保健
技术服务项目__
执业机构名称________________________
填表时间年月日
证书编号：
怀化市卫生局
2011年制
（一）技术人员基本情况
姓名
性别
年龄
照片
工作单位
学历
毕业医学院校
婚前医学检查（）其他事项：
初审负责人签字年月日
复审意见
终止妊娠手术（）助产技术（未含剖宫产）（）
结扎手术（）助产技术（含剖宫产）（）
婚前医学检查（）其他事项：
复审负责人签字年月日
决定
终止妊娠手术（）助产技术（未含剖宫产）（）
母婴保健技术服务人员考核审批表
专业技术工作简述
单位
意见
单位盖章
负责人签字：年月日
上级主管部门意见
单位盖章
负责人签字：年月日
区级卫生行政部门意见
单位盖章
负责人签字：年月日
样表5
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ名
申请母婴保
健技术服务
项目
执业机构名称(公章)
填表日期：年月日
证书编号：
注:此表后附申请人身份证、学历、职称、职业资格证、培训等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表
姓名
性别
年龄
照片
工作单位
学历
毕业医学院校
所学专业
技术专科
技术职称
申请技术
服务项目
婚前医学检查（）终止妊娠手术（）结扎手术（）助产技术（）计划生育技术服务（）
母婴保健技术服务人员考核审批表一
申请人姓名张三
申请母婴保健
技术服务项目助产技术、人工流产、药物流产…..
执业机构名称XX医院
填表时间2010年09月30日
证书编号
注：此表后附申请人身份、学历、职称、执业、资格、培训等证明材料复印件，一寸彩色工作照片两张。
母婴保健技术服务人员考核审批表二
姓名
张三
性别
X
意见
单位盖章
负责人签字：年月日
市级卫生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字：年月日
年龄
X岁
照
片
工作单位
XX医院
学历
XX
毕业医学
院校
XX大学
所学专业
XX
技术专科
妇产科
技术职称
主治医师
考核项目
助产技术、人工流产、药物流产……
专业
技术
培训
经历
X年X月—X年X月XX医院XX培训
专业
技术
工作
简述
X年X月—X年X月2010年09月30日
上级
主管
部门
母婴保健技术服务人员考核审批表
同 意单位盖章
负责人签字张三 2014年 4月2日
上级主管
部门意见
生育委员会考核审批意见
同 意单位盖章
负责人签字 李四2014年4月2日
市卫生和计划生育委员会考核审批意见
单位盖章
负责人签字 年 月 日
注：附申请人身份、学历、职称、执业证书、培训等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表
（样张）
姓名
张红
性别
女
年龄
38岁
照 片
工作单位
XX妇幼保健所
学历
大学本科
毕业医学院校
XX大学
所学专业
临床
技术专科
妇产科
技术职称
主治医师
考核项目
助产技术
专业技术
培训经历
2013年7月2-7月8日参加《上海市助产技术基础理论与技术》培训班。
专业技术
工作简历
2009年8月-至今 在XX妇保院XX科工作
母婴保健技术服务人员考核审批表
卫生行政许可流程表（人员）申请人 所属单位拟许可项目 计划生育技术服务 助产技术服务审查意见 （卫生计生委） 接收日期： 年 月 日签名： 年 月 日 受理材料（妇幼保健院）受理材料（签名）： 年 月 日考核意见 （妇幼保健院）理论考试：签名： 年 月 日考核意见 （考核组）签名： 年 月 日主管领导 审批意见签名（盖章） ： 年 月 日 核发证书批准文号： 京大卫妇许字 [ ] 第 号有效期限： 年 月 日至 年 月 日备注母婴保健技术服务人员执业许可申请表（计划生育技术服务-新申请）申请人：单位：申请技术服务项目□请在□中划“√”□放置宫内节育器术□应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术□取出宫内节育器术□中期妊娠引产术□孕7周以内的药物流产术□各种女性绝育术□孕10-13周钳刮术□各种男性绝育术□孕10-16周药物引产术□男性绝育后的复通术□缓释系统避孕技术□女性绝育后的复通术□腹腔镜□宫腔镜□孕10周以内人工流产负压吸引术（宫腔镜技术不得用于终止妊娠手术）提交文件目录：请在□中划“√”（复印件加盖公章）□母婴保健技术服务人员执业许可申请表□《母婴保健技术人员考核审批表》（贴有本人照片）□医师执业证书原件及复印件□医师职称证书原件及复印件（提交最高职称）□学历及学位证书原件及复印件□身份证原件及复印件□《北京市妇幼卫生技术人员培训证》（即计划生育培训证）原件及复印件□北京市二级及以上医疗机构出具的三个月实习证明；□近期彩色免冠照片1张（小二寸）以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请人（盖章）：年月日申请单位：（章）年月日母婴保健技术服务人员考核审批表申请人姓名__________________________申请母婴保健技术服务项目________________________执业机构名称________________________填表时间年月日证书编号北京市卫生和计划生育委员会制（一）技术人员简况姓 名 性别年龄照 片工 作 单 位 学 历 毕业医学院校 所学专业 技 术 专 科技术职称 目前从事专业岗位起始年限专 业 技 术 培 训 经 历专业技术工作简历（二）法律法规知识及专业基本理论、基本操作考核记录考核项目考核成绩主考单位主考人员签名（三）单位及卫生计生行政部门审核意见单位意见单位盖章负责人签字年月日卫生计生行政部门审批意见单位盖章负责人签字年月日。
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单位盖章
负责人签字 年 月 日
技术专科
如实填写
技术职称
如实填写
考核项目
如实填写
专业
技术
培训
经历
如实填写
专业
技术
工作
简述
如实填写
单位
意见
如实填写
单位盖章
负责人签字 年 月 日
上级主管
部门意见
申请人不填写
单位盖章
负责人签字 年 月 日
区县级卫生计生行政部门考核审批意见
申请人不填写
单位盖章
负责人签字 年 月 日
市级卫生计生行政部门考核审批意见
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（如实填写）
申请母婴保健技术服务项目（如实填写）
执业机构名称（如实填写）
填表时间2020年7月5日
证书编号
注：此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件
姓名
XX
性别
男/女
年龄
18
照
片
工作单位
如实填写
学历
如实填写
毕业医
学院校
如实填写
所学
专业
如实填写