第02章 循证护理概述
循证护理基本概念与步骤
二、循证护理模式
3 证据的传播 证据的传播(EvidenceTransfer)指将证据通过杂志期刊、 电子媒介、教育和培训等方式传递到卫生保健人员、卫生保健 机构、卫生保健系统中。证据的传播不仅仅是简单的证据和信 息发布，而是通过周密的规划，明确目标人群(例如临床人员、 管理者、政策制定者、消费者等)，而后设计专门的途径，精心 组织证据和信息传播的内容、形式、以及传播方式，以容易理 解接受的方式将证据和信息转递给对方，使之应用于决策过程 中。
三、循证护理的核心要素
同时，应该注意到护理领域证据的多元性问题。卫生保健 领域的问题是多种多样的，因此研究方法也是多种多样的，护 理学科的科学性和人文性决定了护理研究既重视随机对照试验 等量性研究资料的意义，也注重质性资料和叙述性研究的价值。 当今的循证医疗强调随机对照试验的作用，因此在护理学科领 域开展和应用循证实践受到了挑战。根据护理学科的属性和特 点，循证护理应注重证据的多元性。在选择纳入系统评价文献 时除了考虑传统设计的科研论文外(随机对照试验、非随机对照 试验、病例对照研究、队列研究等定量设计的研究论文)，人文 社会科学和行为科学领域的质性研究和行动研究的设计也应作 为进行系统评价时可纳入分析的文献，即也可以成为证据的来 源。
四、循证护理的意义
护理实践以变异性大为特征，护士在做出临床决定时往往 缺乏可靠的实证依据。例如选择何种消毒方法，标本的收集在 什么时间最合适，如何增强病人的依从性，怎样评价护理行为 的效果，如何获得病人家属最大的支持等。护理管理人员在制 定护理常规时也常常感到很难找到真正的“标准”。护理理论 和护理实践之间存在着一定的差异。目前护理实践往往缺乏足 够的实证，这与以下因素有关：①护理研究的结果很少“市场 化”，难以成为做临床决定的依据；②相关的护理科研往往较 零散，规模较小，相互之间也没有联系；③护理研究领域设计 严密的实验性研究较少；④临床护理人员很少有机会了解护理 科研结果；⑤护理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的教 育，不知道如何运用科研结果。
循证护理1~2章
第三阶段
引入并应用证据， 临床护理人员将证 据与临床专门知识 和经验、病人需求 相结合，根据临床 情景，作出适合的 护理计划，并实施 计划，改革原有的 护理实践活动
评价证据应用后的效
果，通过动态评审的 方法监测证据实施过 程，评价证据应用后 的效果
第二节 循证护理的发展
一、循证护理协作网
全球最早的循证护理中心是成立于1996年英国 York大学循证护理中心(The University of York Centre for Evidence—based Nursing)，是全球最 早致力于循证护理的研究机构，该中心主要进行循 证护理的教育和培训，并收集社区服务和健康促进 方厕的证据。该中心于1998年与加拿大McMaster 大学共同创办了Evidence-based Nursing(《循证 护理》杂志)，组织进行护理实践活动的专题系统评 价，并发表其结果。
组织开展证据应用项目，通过循证护理促进临床护理质量
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的持续改进和提高。
第三节 循证护理的临床意义
一、开展循证护理对促进护理学科发展有若积极深远的意义
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循证护理可帮 助护理人员更 新专业观念， 改进工作方法 ，促进学科发 展
循证护理顺应 了医疗卫生领 域有效利用卫 生资源的趋势
循证护理可促 进临床护理实 践的科学性和 有效性
该中心的主要任务是：
开展系统评价及循证护理有关的方法学研究，为临床护理
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人员、护理研究和教学、政府的护理决策提供可靠依据；
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收集、翻译并传播国内、外护理领域系统评价的摘要、最 佳护理实践证据汇编以及临床护理实践指南；
翻译循证护理相关理论和知识，传播循证护理思想；
循证护理的基本概念与步骤
三、循证护理的核心要素
根据循证护理的定义，循证护理的基本要素包括以下3项： (1)获得最佳护理研究证据；(2)充分运用护理人员丰富的临床经验和 实践技能；(3)充分考虑病人的需求。
1、获得最新最佳护理研究证据 不是所有的研究结论都可以成为循证护理的证据，在循证护理中，
证据是经过严格界定和筛选获得的最新最佳证据。对通过各种途径查 询得到的护理研究结果，必须应用临床流行病学的基本理论和临床研 究的方法学以及有关研究质量评价的标准去筛选最佳证据，对证据的 科学性、可行性、适宜性、临床应用价值、有效性以及经济性进行严 格评鉴，即看其研究的设计是否科学合理，研究结果是否具有真实性， 干预方法是否对病人有益，是否对提高护理质量有利，并进行证据的 汇总。只有经过认真分析和评鉴获得的最新、最真实可靠、具有重要 临床应用价值的研究证据才是循证护理应该采纳的证据。
病学的基本理论和临床研究的方法学以及有关 质量评价的标准去筛选最佳证据，即看其研究 的设计是否科学合理、研究结果是否具有真实 性。具有经过认真分析和评价获得的最新最真 实可靠而且有重要临床应用价值的研究证据， 才是循证护理应该采纳的证据。
二、循证护理模式
同时，对研究结论、论断、专家经验，应进行可行性、 适宜性、临床意义、以及有效性的评价，即“FAME”评 价： (1)可行性(Feasibility)：可行性是指临床活动或干预是否 在物理上、文化上、经济上具有实践性，是否在一定的情 景中行得通。 (2)适宜性(Appropriateness)：指某项干预或活动与其所 处的情景相适合、相匹配的程度。 (3)临床意义(Meaningfulness)：临床意义指某项干预或 活动被病人以积极的态度接受的程度，临床意义与病人的 个人经历、态度、价值观、思想、信念、个人诠释相关。 (4)有效性(Effectiveness)：有效性指某项干预活动达到期 望的临床效果和健康结局的程度。
第02章 循证护理概述
第二章循证护理概述【学习目标】通过本章的学习，学生应能够：1. 分析循证护理对促进护理学科发展的意义2. 准确描述循证护理的核心要素3. 正确描述循证护理的实施步骤4. 准确描述证据的分级系统5. 描述系统评价的基本步骤6. 阐述临床实践指南在循证实践中的作用【思考题】1．简述循证护理的定义答：循证护理（Evidence-based Nursing，EBN）可定义为护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地(conscientious，explicit，and judicious)将科研结论与其临床经验、以及患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。
2. 请阐述循证护理的核心要素包括哪些？答：循证护理的核心要素包括：①所有可获得的来自研究的最佳证据（the best available external evidence from systematic research）；②护理人员的专业判断（clinical expertise ）；③患者的需求（patient preferences）；④应用证据的场景（context）。
3. 循证护理的实施步骤包括哪些？能否举例说明答：循证护理实践包括8个步骤：①明确问题；②系统的文献检索；③严格评价证据；④通过系统评价汇总证据；⑤传播证据；⑥引入证据；⑦应用证据；⑧评价证据应用后的效果通过“预防含5-Fu方案化疗所致口腔粘膜炎”为实例，说明循证护理实践的8个步骤：第一步：确立问题：长期采用含有5-FU的方案进行化疗的恶性肿瘤患者，常会并发口腔粘膜炎，发生率达40%，给患者造成很大的痛苦和困扰。
预防口腔粘膜炎的方法和措施方法很多，变异度很大，效果也各不相同，相关的卫生花费差异也较大，因此临床的问题是：可以采用哪些可有效预防放疗或化疗的肿瘤患者发生口腔粘膜炎？第二步：检索证据：系统检索Cochrane图书馆、JBI循证卫生保健数据库、Medline、CINAHL、中国生物医学文献数据库等中、英文数据库，关键词为“口腔粘膜炎（oral mucocitis）”、“口腔溃疡（oral ulcer）”、“化疗（chemotherapy）”、5-Fu 、“预防（prevent）”等，并首先选择RCT研究进行检索，再扩大检索面，包括其他设计的研究（非随机对照试验、质性研究等），获取相关研究的结果。
循证护理概述PPT课件
应用证据的实践活动与其所处的情境相适合、 相匹配的程度。
❖临床意义
应用证据的实践活动是否可以被患者以积极的、 方式体验。
第二节 循证护理实践的基本步骤
循证护理实践主要包括三个阶段
阶段1
证据综合
阶段2 阶段3
证据传播 证据应用
具体过程包括8个步骤
❖ 明确问题 ❖ 发现的文件检索 ❖ 系统的文件检索 ❖ 严格评价证据 ❖ 通过系统评价汇总证据 ❖ 传播证据 ❖ 引入证据 ❖ 应用证据 ❖ 评价证据应用的效果
大连大学附属中山医院 陈彬
本章需掌握内容
❖ 掌握循证护理的概念、步骤 ❖ 了解循证护理的意义和发展趋势
第一节 循证护a理d56的45概4 念和基本要素
一、 循证护理的起源和背景
背景意义
信息的海洋--
▪ 全世界每年有1000多万医学论文发表在25000多种生 物医学杂志上；
▪ 每年约1540万项研究摘要被收录入Medline数据库中； ▪ 约350 000项研究在Cochrane协作网中注册； ▪ 2005年全球护理专业期刊近500册，国内27册； ▪ 论文质量参差不齐。
第四节 循证护理的发展和展望
循证护理在国内、外的发展
全球循证护理协作网的发展
英国York大学1996年成立了全球第一个“循证护理中心” :
Prof Nicky Cullum
1998年《循证护理》杂志期刊创刊； 1996年澳大利亚的Joanna Briggs “循证护理”中心成立：
Prof Alan Pearson ➢ 全球 30个“循证护理”分中心； ➢ Cochrane Nursing Group, --Oct 2009 ➢ 亚洲8个分中心：中国香港、泰国、中国上海、中国台湾、韩国、新
医学课件：循证护理
运用循证的理念，对患者进行健康教育，提高患 者的自我管理能力，促进疾病的康复。
病情监测
通过循证护理，对内科患者的病情进行严密监测 ，及时发现并处理可能出现的并发症。
循证护理在外科手术中的应用
术前准备
运用循证的方法，对外科手术患者进行全面的术前评估，降低手 术风险。
术后康复
根据循证的护理理念，制定并执行个性化的术后康复计划，提高患 者的康复速度和质量。
知识和技能匮乏
许多护理人员缺乏评价和应用临床研究证据的知识和技能，这限制了 循证护理的广泛应用。
未来发展方向与趋势展望
数字化和信息化
随着互联网和信息技术的发展，未来循证护理将更加数字 化和信息化，使得临床证据的获取和使用更加便捷。
个性化和精准化
随着基因组学和精准医学的发展，循证护理将更加注重个 性化和精准化，以满足不同患者的特定需求。
感染预防
通过循证护理，采取有效的感染预防措施，降低外科手术部位感染 的发生率。
循证护理在重症监护中的应用
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病情观察
运用循证护理的方法，对重症患者进行密切的病 情观察，确保及时发现并处理病情变化。
多学科协作
重症监护中的循证护理强调多学科团队协作，确 保患者得到最全面、最有效的治疗与护理。
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家属沟通
在重症监护中，运用循证的护理理念，加强与患 者家属的沟通，提高家属的满意度和信任度。
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循证护理的挑战与发展趋势
当前面临的困难和挑战
资源有限
高质量的临床研究证据并不总是易于获取，尤其在一些资源有限的 环境中，获取和使用这些证据可能面临诸多困难。
实施障碍
尽管有越来越多的临床证据，但在日常护理实践中实施这些证据仍 然是一个挑战，需要克服各种组织、文化和经济障碍。
护理学导论 第十章临床护理决策和循证护理
从某种意义上说，临床护理实践就是一系列的发现问 题和做出决策的过程
（二）临床护理决策的模式
共同决策模式：护士和患者共同作出选择：如减肥病人饮食 护士决策模式：护士做出选择：如安排治疗先后顺序、吸氧 患者决策模式：患者独立做出选择：如老年人的活动方式
目录
01 第一节 临床护理决策 02 第二节 循证护理
1 第十章 临床护理决策与循证护理
学习要点
熟悉
临床护理决策、循 证护理的概念
掌握
临床护理决策的步 骤、循证护理实践
的步骤与方法
了解
临床护理决策的类型 和模式、循证护理的
基本要素
第一节 临床护理决策
一、临床护理决策概述
(一)临床护理决策的概念 临床护理决策（clinical decision making）就是护
二、循证护理实践的步骤与方法
（一）循证护理实践的步骤 1.提出问题：包括实践问题和理论问题。实践问题 是由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。如静 脉留置针的封管使用肝素好？还是生理盐水好？对 特殊人群的疼痛管理方法等
二、循证护理实践的步骤与方法
2.检索相关文献：根据提出的问题进行系统的文献查询，以 寻找来源于研究领域的实证
二、临床护理决策策略
（一）临床护理决策的步骤
评价反馈
实施方案 选择方案
陈述目标 明确问题
寻找备择方案 评估备择方案
作出选择
（二）发展临床护理决策能力的策略
1.发展评判性思维的能力 2.加强护理程序的运用 3.提高循证护理能力 4.注重人文素质的培养
第二节 循证护理
什么是循证护理？怎样实施循证护理
什么是循证护理？怎样实施循证护理彝良县：陈铮循证护理又称为实证护理或求证护理, 是指将来自临床专家的研究、病人的愿望和现在的研究资源整合成为最好的证据,来制订病人的卫生保健计划。
循证护理模式包括4 个连续的过程: 循证问题、循证支持、循证观察、循证应用。
循证护理是20 世纪90 年代受循证医学影响而产生的护理理论。
目前,循证医学已发展为循证卫生保健, 不仅在医疗领域, 而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。
循证护理的实施包括以下两个阶段、四个步骤：第一阶段：寻找并确立证据阶段——系统评价：步骤1：寻找临床实践中的问题，并将其特定化、结构化；步骤2：根据所提出的问题进行系统评价，以寻找来源于科研的证据，并对科研证据的有效性和实用性进行审慎评审。
第二阶段：施证阶段，即遵循证据的要求进行护理步骤3：将所获得的证据与临床专门的知识和经验、病人要求相结合，得到临床证据，作出护理计划步骤4：实施护理计划，并通过动态评审的方法检测效果，检测项目实事情况例：龙尚品女 54岁，主诉突发心悸、胸闷、气促9小时。
9小时前无明显诱因下突然出现心悸及胸闷、气促、发作时伴有大汗淋漓，有头晕、眼花，有眩晕感，有四肢无力感，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，咖啡色，伴咳嗽，无发热、畏寒，无明显频死感，无撕裂样疼痛，无夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、腹泻、无摔倒、无惊厥、就诊于当地医院给予对症治疗后症状未见好转，遂就诊于我院急诊科，以“急性心肌梗死”收入为科，查体 T 36.4℃，P 89 次/分,R 21次/分， BP162/78mmHg。
病来精神、饮食睡欠佳，发育正常，营养中等，神志清楚，二便无明显异常。
辅助检查：心电图示：窦性心动过缓，急性下壁心肌梗死。
Ⅱ、Ⅲ、avF导联之ST段呈弓背向上抬高0.1--0.25mv。
右室导V3R-V6R呈rS型，其ST段不抬高。
血常规示：白细胞15.19×109/L、中性粒细胞百分比0.96。
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第二章循证护理概述
【学习目标】
通过本章的学习，学生应能够：
1. 分析循证护理对促进护理学科发展的意义
2. 准确描述循证护理的核心要素
3. 正确描述循证护理的实施步骤
4. 准确描述证据的分级系统
5. 描述系统评价的基本步骤
6. 阐述临床实践指南在循证实践中的作用
【思考题】
1．简述循证护理的定义
答：循证护理（Evidence-based Nursing，EBN）可定义为护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地(conscientious，explicit，and judicious)将科研结论与其临床经验、以及患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。
2. 请阐述循证护理的核心要素包括哪些？
答：循证护理的核心要素包括：①所有可获得的来自研究的最佳证据（the best available external evidence from systematic research）；②护理人员的专业判断（clinical expertise ）；③患者的需求（patient preferences）；④应用证据的场景（context）。
3. 循证护理的实施步骤包括哪些？能否举例说明
答：循证护理实践包括8个步骤：①明确问题；②系统的文献检索；③严格评价证据；④通过系统评价汇总证据；⑤传播证据；⑥引入证据；⑦应用证据；⑧评价证据应用后的效果
通过“预防含5-Fu方案化疗所致口腔粘膜炎”为实例，说明循证护理实践的8个步骤：第一步：确立问题：长期采用含有5-FU的方案进行化疗的恶性肿瘤患者，常会并发口腔粘膜炎，发生率达40%，给患者造成很大的痛苦和困扰。
预防口腔粘膜炎的方法和措施方法很多，变异度很大，效果也各不相同，相关的卫生花费差异也较大，因此临床的问题是：可以采用哪些可有效预防放疗或化疗的肿瘤患者发生口腔粘膜炎？
第二步：检索证据：系统检索Cochrane图书馆、JBI循证卫生保健数据库、Medline、
CINAHL、中国生物医学文献数据库等中、英文数据库，关键词为“口腔粘膜炎（oral mucocitis）”、“口腔溃疡（oral ulcer）”、“化疗（chemotherapy）”、5-Fu 、“预防（prevent）”等，并首先选择RCT研究进行检索，再扩大检索面，包括其他设计的研究（非随机对照试验、质性研究等），获取相关研究的结果。
第三步：对研究质量进行严格评价：对初步纳入的各项研究质量进行严格评价，包括设计的严谨性（如取样方法、分组方法、干预原则、统计方法等）、结果的准确性和有效性、研究结果的实用意义等，筛选合适的研究。
第四步：综合证据：通过对纳入的研究进行分类、汇总，对具有同质性的同类研究结果进行Meta分析，对不能进行Meta分析的同类研究进行定性总结和分析，形成“预防5-FU 化疗所致口腔粘膜炎的措施的系统评价”。
第五步：传播证据：按照牛津大学循证医学中心或者JBI循证卫生保健中心的证据分级标准对“预防5-FU化疗所致口腔粘膜炎的措施的系统评价”中涉及的各条推荐意见进行分级，例如，该领域的循证实践推荐运用含5-FU方案的化疗患者应建立每日评估口腔粘膜状态的护理常规（IV级证据），每日常规口服谷氨酰胺（I级证据），每日3～4次用0.05%的碘伏含漱液漱口（I级证据），口腔溃疡处涂抹粒细胞集落刺激因子G-CSF（I级证据）；接受5-Fu治疗时，根据患者的接受程度，可将冰屑贴敷于口腔粘膜上或含化冰块，以预防5-Fu 导致的口腔粘膜炎（I级证据）等等。
将结果编撰成1-2页“预防5-FU化疗所致口腔粘膜炎的最佳实践报告”或“预防5-FU化疗所致口腔粘膜炎的证据总结”，根据所在医院护理人员的特点、培训需求，设计教育培训项目，例如组织讲座、散发材料、利用网络等形式，将该最佳实践报告散发到有化疗患者的医疗机构和医护人员。
第六步：引入证据：在对证据的真实性和相关性进行评价后，肿瘤化疗科的护理人员在护理部指控小组的支持下组织化疗科循证护理小组，根据所在医院的条件，结合自身的临床经验和患者需求评估上述证据中哪些证据可以应用到本医院5-FU化疗患者的口腔粘膜炎预防上。
循证小组达成集体共识，做出决定，引入相关内容，制定该医院化疗病房的“预防5-FU化疗所致口腔粘膜炎的护理流程”和“化疗患者口腔护理质量评价标准”。
第七步：应用证据：用新的“预防5-FU化疗所致口腔粘膜炎的护理流程”和“化疗患者口腔护理质量评价标准”替代已有的流程和标准，开展预防化疗所致口腔粘膜炎的护理实践，优化流程，并应用新标准进行质量管理。
其间需要反复召开团队会议进行护士培训、患者和照护者宣教、协调其间的矛盾和问题、反馈结果。
第八步：评价证据实施结果：通过严格的质量管理程序，动态随访实施后护理人员的工作程序是否符合实践指南要求、患者口腔粘膜炎的发生率是否下降。
4. 请阐述循证护理对促进护理学科发展的意义。
答：开展循证护理对促进学科发展有着积极深远的意义：（1）循证护理可帮助护理人员
更新专业观，改进工作方法，促进学科发展；（2）循证护理顺应了医疗卫生领域有效利用卫生资源的趋势；（3）循证护理可促进临床护理实践的科学性和有效性；（4）循证护理有利于科学有效的临床护理决策
5. 请分析循证护理理解上常见的误区
答：在理解循证护理上常见六大误区：（1）简单地将循证护理等同于将文献综述后的结果应用于临床实践；（2）将系统评价等同于一般综述；（3）将循证护理等同于系统评价或Meta分析；（4）将系统评价等同于Meta分析；（5）将循证护理等同于开展原始研究；（6）将证据等同于随机对照试验（RCT）结果。
应针对上述误区，认真学习循证实践的内容，纠正不正确认识，促进循证护理实践的开展。
6. 请分析循证护理在我国的重点
答：2011年起，护理学在我国已成为一级学科。
推动护理研究的发展，深化专科护理建设，已成为我国护理学科建设的重点。
循证护理将在我国护理学科建设中起到重要的作用。
展望我国循证护理实践的发展，将以下3方面为重点：①开展系统评价，构建循证护理实践指南，引进国外的循证护理资源，推动我国的循证护理资源的建设；②在专科护理实践中融入循证护理的理念和方法，推动我国高级护理实践的发展和专科护理水平；③通过开展循证护理培训，培养一批具有循证护理能力的临床护理人才。